冷繼揚，鄧曉曦，王朝魯

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折之一，最新國外研究顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折的20%[1]。本病若得不到及時有效的治療，患者將承受長期的疼痛困擾及腕關(guān)節(jié)活動限制，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，且近年來本病發(fā)病率逐漸攀升，老年人的發(fā)病率也較高[2-3]。中醫(yī)小夾板、石膏外固定都是臨床醫(yī)生保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法，相對于手術(shù)治療操作更容易，且保守治療成本低，不但可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時避免了手術(shù)對肌肉和骨膜的損傷以及對骨折處血運的破壞，更有利于骨折愈合，尤其適合部分身體狀況不佳的老年患者。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨科的非手術(shù)保守治療相比，中醫(yī)學(xué)的小夾板治療技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用方面具有豐富的理論和實踐經(jīng)驗[4]，近年來也有大量中醫(yī)科研文獻(xiàn)報道了橈骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)研究，中醫(yī)小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種重要治療方法，具有悠久的歷史[5]。有報道認(rèn)為，與石膏的超關(guān)節(jié)大范圍固定比較，中醫(yī)小夾板外固定能最大限度避免對神經(jīng)、血管壓迫以及關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。臨床實踐中，對于二者的選擇尚缺乏明確的指導(dǎo)意見，因此本研究運用Meta分析對中醫(yī)小夾板、石膏外固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的優(yōu)劣進(jìn)行評價，為本病治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究設(shè)計類型為隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)；納入研究對象類型為成人橈骨遠(yuǎn)端骨折患者(年齡≥18歲)，臨床明確診斷，排除高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病者；干預(yù)措施中，試驗組給予中醫(yī)手法復(fù)位小夾板外固定聯(lián)合其他治療方法，對照組給予復(fù)位石膏托外固定聯(lián)合其他治療，且兩組的其他治療一致。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):排除試驗組和對照組其他治療不一致的文獻(xiàn)；排除研究對象為開放性骨折者；排除隨訪時間少于3個月的文獻(xiàn)；排除研究中使用外科手術(shù)者;排除結(jié)局指標(biāo)不符合文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)或療效判定不明確的文獻(xiàn)；排除樣本關(guān)鍵數(shù)據(jù)不全且無法獲取原文的文獻(xiàn)；排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略：電子檢索數(shù)據(jù)庫，其中中文檢索主題詞為“橈骨遠(yuǎn)端骨折”“小夾板”“石膏外固定”等及其相對應(yīng)的自由詞，英文檢索主題詞為“distal radius fracture”“small splint”“external fixation”“plaster fixation”等及其相對應(yīng)的自由詞，依次在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及外文數(shù)據(jù)庫Medline、Embase、Cochrane Library上進(jìn)行檢索，檢索日期從數(shù)據(jù)庫創(chuàng)立至2020年9月。將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express進(jìn)行文獻(xiàn)管理，由兩名研究者按照預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不同則與第三名研究者討論解決；最終將納入文獻(xiàn)的相關(guān)研究特征資料進(jìn)行方法學(xué)和報告質(zhì)量的評價。利用Excel軟件制定數(shù)據(jù)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，利用Rev Man5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 資料提取:確定納入文獻(xiàn)后，提取納入研究的基本特征和結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。其中一名研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取，另一名研究者進(jìn)行核對，如遇分歧同第三位研究者協(xié)商解決。提取數(shù)據(jù)包括:作者、年限、樣本量、治療方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.3 偏倚風(fēng)險評估 文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的ROB工具。兩名研究者分別從隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者與患者的盲法、結(jié)局指標(biāo)評估者的盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報告及其他偏倚等方面對納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。兩名研究者分別獨立評價完成后，再次進(jìn)行核對，如遇分歧同第三個研究者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將納入試驗的安全性結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入Rev Man5.3軟件中，用統(tǒng)計學(xué)方法對所收集的臨床研究資料進(jìn)行分析。其中，計量資料計算平均差(Mean difference,MD)、計數(shù)資料用相對危險度(Relative risk，RR)表示，以95%的可信區(qū)間(Confidence interval，CI)表達(dá)。選用I2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并結(jié)合臨床意義，選擇固定效應(yīng)模型、隨機效應(yīng)模型、混合模型、亞組分析或定性描述對結(jié)果進(jìn)行分析。以卡方檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時(P≥0.05)，I2<50%選用固定效應(yīng)模型(Fixed effects model,FEM)做Meta分析；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時(P<0.05)，I2>50%選用隨機效應(yīng)模型(Randomized effects model,REM)做Meta分析，用漏斗圖表示發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)，必要時做敏感性分析檢驗其效應(yīng)值。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 此次研究初步共檢索相關(guān)文獻(xiàn)205篇，均為中文文獻(xiàn)。通過Note Express查重發(fā)現(xiàn)文題和作者重復(fù)者78篇，通過閱讀摘要排除非臨床、敘述性研究及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究67篇，繼續(xù)查閱全文排除不符合納入要求的文獻(xiàn)43篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)17篇[7-23]。此次研究共納入橈骨遠(yuǎn)端骨折患者1453例，對照組725例、試驗組728例。文獻(xiàn)篩選過程見圖1，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 本次納入文獻(xiàn)中4篇[11，13，20，23]采用隨機數(shù)字表法，1篇[15]采用就診順序隨機分組，3篇[9-10，15]采用奇偶數(shù)隨機分組，2篇[17，19]采用計算機隨機法，其余均未提及具體隨機方法；關(guān)于分配隱藏和盲法的實施，17篇文獻(xiàn)僅有1篇[19]報告有分配隱藏和“脫落”病例；所有納入文獻(xiàn)中均明確報道其基線均衡可比。所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果風(fēng)險偏倚見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評估圖

2.3 Meta分析腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 本次納入的文獻(xiàn)中有3篇[10-11、14]沒有給出兩組治療后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良情況。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明各研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.03，I2=47%)，因此采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果表明中醫(yī)小夾板治療后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于石膏外固定治療[RR=1.20，95%CI(1.12，1.29)，P<0.01],具體情況見圖3。

圖3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較森林圖

2.4 Meta分析VAS評分 5篇文獻(xiàn)報道了治療后患者VAS評分，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=66%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)其中1篇文獻(xiàn)[12]的異質(zhì)性非常大，排除后，文獻(xiàn)間無明顯異質(zhì)性(P=0.15，I2=44%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示中醫(yī)小夾板組的VAS評分低于石膏外固定組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.16，95%CI(-2.44，-1.89)，P<0.01]，但由于入選文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此本結(jié)論尚需謹(jǐn)慎對待(圖4)。

圖4 兩組患者VSA評分比較森林圖

2.5 Meta分析骨折愈合時間 6篇文章報道了骨折愈合時間，其中4篇文獻(xiàn)報道了患者骨折愈合天數(shù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=100%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)其中1篇文獻(xiàn)[8]的異質(zhì)性非常大，排除后，文獻(xiàn)間無明顯異質(zhì)性(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明(圖5)，中醫(yī)小夾板治療的患者骨折愈合時間低于石膏外固定組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-15.19，95%CI(-16.02，-14.37)，P<0.01]。

圖5 兩組患者骨折愈合時間比較森林圖

2.6 不良反應(yīng) 本次納入研究結(jié)果中大部分試驗沒有提及不良反應(yīng)發(fā)生情況，僅有3個研究[19-20，23]提及出現(xiàn)壓瘡、骨折再移位、橈骨短縮等治療后的并發(fā)癥。同時，這些不良后果的發(fā)生可能是醫(yī)生對患者的宣教不足，也可能是發(fā)表過程中數(shù)據(jù)報告的不完整，并非完全由于治療不當(dāng)引起，所納入的研究沒有足夠的數(shù)據(jù)和證據(jù)表明二者之間，有明確的相關(guān)性。有研究表明[24]高齡、復(fù)位延遲、過早負(fù)荷以及復(fù)雜的C型骨折是成人橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)小夾板治療后橈骨短縮的主要危險因素。因此，應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗浥R床研究患者的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。

2.7 發(fā)表偏倚分析 以臨床總的優(yōu)良率為結(jié)局指標(biāo)將中醫(yī)小夾板與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的14篇文獻(xiàn)做倒漏斗圖分析(圖6)，提示兩者的不對稱性，這種不對稱性可能與發(fā)表偏倚、小樣本效應(yīng)以及試驗質(zhì)量不高有關(guān)。其他納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)因文獻(xiàn)數(shù)量少，分析誤差大，用倒漏斗圖分析其發(fā)表偏倚意義不大，故在此不做漏斗圖的分析。

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

從本研究可見，中醫(yī)小夾板不論在治療總的優(yōu)良率，還是在VAS評分以及患者骨折愈合時間等方面均優(yōu)于石膏外固定，表明中醫(yī)小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折較石膏外固定存在一定優(yōu)勢。從本次檢索的文獻(xiàn)特點來看，所有納入的研究均為中文，說明當(dāng)前中醫(yī)小夾板的國際影響力還不夠。同時，此次納入試驗的原始研究樣本量偏小，整體檢驗效能較低，出現(xiàn)小樣本效應(yīng)情況的可能大，大多數(shù)中醫(yī)小夾板和石膏外固定的研究均只是文獻(xiàn)報告其試驗對象的基線資料具有可比性，部分文獻(xiàn)并沒有給出其基線比較的資料，不夠嚴(yán)謹(jǐn)，尚無法準(zhǔn)確判斷基線的均衡性。從納入文獻(xiàn)的一般特征中不難發(fā)現(xiàn)中老年患者居多，這可能與老年患者常伴有基礎(chǔ)疾病，而目前影響醫(yī)生和患者選擇治療方式的因素很大程度上還是取決于患肢的腕部疼痛、握力、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并非完全考慮傷肢的關(guān)節(jié)活動范圍。從方法質(zhì)量學(xué)方面來看，中醫(yī)小夾板和石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究也存在一定缺陷，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，主要體現(xiàn)在：大部分研究并未完整報告隨機序列如何產(chǎn)生及其分配隱藏的情況，僅僅只是“隨機分配”字樣，嚴(yán)格意義上無法明確對納入研究的隨機化作出評價；對于盲法的實施情況，僅有一篇文獻(xiàn)[19]對研究人員實施盲法，由于本試驗的特殊性，基本不可能實現(xiàn)嚴(yán)格意義上的盲法，這對研究結(jié)果判斷必然有一定影響，增加了分組中的選擇性偏倚以及結(jié)局評估中的測量偏倚；從結(jié)局指標(biāo)的選取角度來看，本次研究中所納入文獻(xiàn)的療效指標(biāo)幾乎均選用治療后優(yōu)良率(包括優(yōu)、良、可、差等)缺乏統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)；部分文獻(xiàn)采用術(shù)后腕關(guān)節(jié)VAS評分、術(shù)后骨折愈合時間、Gartland-Werley功能評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分、或者掌傾角、尺偏角及橈骨短縮情況或術(shù)后生活質(zhì)量評分等一種或幾種結(jié)局指標(biāo)評定最終治療優(yōu)良情況；納入試驗的隨訪時間不盡相同，最長1年，最短8周，造成結(jié)局指標(biāo)較大的選擇性、測量偏倚。建議中醫(yī)界專家制定符合中醫(yī)特色統(tǒng)一規(guī)范的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后結(jié)局指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)。

從本次納入的研究文獻(xiàn)來看，骨折類型比較多樣，AO分型中ABC型均有，對于簡單的伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床通過牽引和手法整復(fù)?？色@得滿意療效，對于復(fù)雜的C型骨折影響療效的因素較多，是否應(yīng)明確骨折分型、精準(zhǔn)施治。無論是中醫(yī)小夾板還是石膏外固定，均有發(fā)生再次移位的風(fēng)險，兩種方案最明顯的缺點是不能提供縱軸上的持續(xù)牽引力以對抗前臂肌群的作用力，容易造成橈骨短縮畸形、移位，進(jìn)而影響患者的握力，還可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本次研究中發(fā)現(xiàn)，大部分研究并沒有報道治療和隨訪過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，僅有兩篇文獻(xiàn)[20，23]報道治療后出現(xiàn)的移位情況，報道量偏少，這可能與研究納入的樣本量少有關(guān)，也可能是數(shù)據(jù)報告不全。故從本次研究來看，尚無法肯定中醫(yī)小夾板和石膏外固定的絕對安全性以及可能存在的風(fēng)險性。

此外，所有納入的文獻(xiàn)幾乎沒有對患者的其他治療以及治療后的康復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)說明，復(fù)位固定后的支持治療和康復(fù)鍛煉是治療方案的重要內(nèi)容，這也會影響中醫(yī)小夾板和石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的整體療效判定。

綜上所述，用中醫(yī)小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法效果較好，但本次納入研究樣本量偏小，證據(jù)級別較低，中醫(yī)小夾板與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效優(yōu)劣仍有待進(jìn)一步、深入研究。今后應(yīng)開展大樣本量、長期隨訪、高質(zhì)量RCT加以驗證。保守療法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有其適應(yīng)癥，只有明確其骨折類型，準(zhǔn)確把握適用范圍，并結(jié)合中醫(yī)辨證精準(zhǔn)用藥，才能突顯中醫(yī)小夾板治療的療效。其次，應(yīng)詳細(xì)參照Cochrane網(wǎng)的ROB條目，嚴(yán)格遵循國際Consort標(biāo)準(zhǔn)[25]，根據(jù)其列舉內(nèi)容報告試驗結(jié)果，保證研究方法學(xué)層面上的高質(zhì)量、研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。