黎金鳳，李 敏，王 培，劉苗苗，馬海艦，張心蕊，于 曼，趙文霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院,北京 101149)

乳腺增生癥，又稱乳腺增生性疾病或乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥，是一種常見的乳腺良性疾病，臨床突出特點(diǎn)是乳房?jī)?nèi)結(jié)節(jié)或腫塊形成，有疼痛感，育齡期女性多發(fā)[1]。中醫(yī)學(xué)將乳腺增生癥歸屬于“乳癖”范疇，其中肝郁痰凝證是最常見的證型。西醫(yī)臨床對(duì)本病的治療以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、補(bǔ)充維生素、碘制劑以及手術(shù)等為主，然而激素治療的不良反應(yīng)、手術(shù)治療的創(chuàng)傷，使西醫(yī)治療存在一定的局限性[2]。中醫(yī)通過(guò)疏肝理氣、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治法，應(yīng)用加味逍遙散、二仙湯合四物湯、逍遙丸、小金片等進(jìn)行治療，取得一定療效。其中小金膠囊是在經(jīng)典名方小金丹基礎(chǔ)上制成的中成藥，具有消腫散結(jié)、化瘀止痛的功效，主要用于氣血瘀滯所引起的乳腺增生癥、乳腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病[3]。臨床上治療時(shí)間不一，常以1個(gè)月為1個(gè)療程進(jìn)行治療，而療程長(zhǎng)短往往影響治療效果，為更準(zhǔn)確的掌握小金膠囊的用藥周期，本研究在推拿治療基礎(chǔ)上，對(duì)不同服藥周期的患者進(jìn)行觀察，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2017年6月我院收治的乳腺增生癥肝郁痰凝證患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：50例，平均年齡(46.51±7.04)歲，平均病程(2.48±0.78)年，乳腺疼痛評(píng)分(9.74±0.62)分、乳腺結(jié)節(jié)大小評(píng)分(4.82±0.31)、乳腺腫塊質(zhì)地評(píng)分(5.74±0.39)分。觀察組：50例，平均年齡(46.74±7.33)歲，平均病程(2.56±0.71)年，乳腺疼痛評(píng)分(4.57±0.59)分、乳腺結(jié)節(jié)大小評(píng)分(2.60±0.25)分、乳腺腫塊質(zhì)地評(píng)分(3.72±0.32)分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，及中醫(yī)學(xué)肝郁痰凝證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；20歲至絕經(jīng)前的育齡女性；病程<6個(gè)月；3個(gè)月內(nèi)未服用激素類及抗生素藥物等；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他相關(guān)乳腺疾病，如乳腺炎、單純性乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等；研究期間應(yīng)用避孕藥、激素藥物或與本病相關(guān)藥物者；妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期女性；過(guò)敏者；精神疾病患者；嚴(yán)重心、腦血管疾病或患有嚴(yán)重糖尿病等疾病者；不配合無(wú)法完成研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予小金膠囊和推拿手法治療。推拿手法中胸腹部操作：患者仰臥，醫(yī)者于患者頭頂，雙手掌面分別推左右側(cè)乳房3～4次，左手自內(nèi)上至內(nèi)下至外下至外上象限、環(huán)形揉動(dòng)，以帶動(dòng)乳腺組織為度，右側(cè)同法。每側(cè)交替進(jìn)行15 min，點(diǎn)按屋翳、乳根、期門等穴位，提拿胸大肌3～5 遍，按揉極泉穴。醫(yī)者立于患者右側(cè)，掌根按揉任脈3～5 遍，左右推腹3～5 次，點(diǎn)按中脘、天樞、氣海，全腹施以扌袞法。四肢操作：患者仰臥，醫(yī)者立于患者兩側(cè)，分別按揉左右手足三陰、三陽(yáng)經(jīng)2～3遍，點(diǎn)揉曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、血海、足三里、三陰交等穴位，循經(jīng)敲打2～3遍。背部操作：患者俯臥，醫(yī)者立于患者右側(cè)，掌根按揉上背部膀胱經(jīng)2～3 遍，點(diǎn)按心俞穴、厥陰俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞，用扌袞法沿兩側(cè)膀胱經(jīng)由上而下2～3 遍，每天治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周。小金膠囊(規(guī)格0.35 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970132)主要組成：人工麝香、木鱉子、制草烏、楓香脂、醋乳香、醋沒(méi)藥、五靈脂(醋炙)、酒當(dāng)歸、地龍、香墨；口服5 粒/次，2次/d，連續(xù)應(yīng)用4周。

1.2.2 觀察組：患者給予同樣的胸腹部、四肢及背部的推拿手法治療，并在此基礎(chǔ)上口服小金膠囊5 粒/次，2次/d，連續(xù)應(yīng)用8周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療8周后，根據(jù)乳腺癥狀體征量化評(píng)分表對(duì)乳腺改善情況進(jìn)行評(píng)分[6-7]。乳腺疼痛評(píng)分：包括疼痛和觸痛，分為不同等級(jí)，并分別賦分，疼痛評(píng)分中無(wú)自發(fā)痛0分，輕微3分，較明顯但尚能忍受6分，明顯且難以忍受影響工作生活9分；觸痛評(píng)分中無(wú)觸壓痛0分，輕度觸痛、重按有痛感1分，中等觸痛、稍重按有痛感2分，觸痛明顯、輕按有痛感3分。腫塊大小評(píng)分：腫塊最大直徑判定，未捫及硬塊0分、直徑<2 cm的2分、直徑2.1～5 cm的4分、直徑>5 cm的6分。乳腺質(zhì)地評(píng)分：無(wú)結(jié)塊、質(zhì)軟如正常腺體、質(zhì)韌如鼻尖、質(zhì)硬如額分別計(jì)0、1、2、3分；腫塊分布范圍的無(wú)結(jié)塊、1～2 象限、3～4 象限、5～6個(gè)象限、7～8個(gè)象限分別計(jì)0、1、2、3、4分。全身癥狀評(píng)分：包括乳房疼痛與月經(jīng)相關(guān)、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量少色暗有血塊、月經(jīng)量少色淡、善郁易怒、兩肋脹滿、腰膝酸軟、神疲倦怠，評(píng)分按無(wú)關(guān)、有關(guān)分別計(jì)0分、1分。治療前、治療8周后，分別應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)估患者焦慮狀況、應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評(píng)估患者抑郁狀況，分值均在0～80分，分值越高，焦慮、抑郁狀況越顯著。治療前、治療8周后抽取患者空腹血液5 ml，檢測(cè)血清催乳素(Prolactin，PRL)、促卵泡激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(Luteotropic hormone,LH)、雌二醇(Estradiol，E2)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)乳腺和全身癥狀總積分，評(píng)估臨床療效[8]。治愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥70%且<90%；有效：改善率≥30%且<70%；無(wú)效：改善率<30%?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。改善率=(治療前的總積分-治療后的總積分)/治療前的總積分×100%，積分為上述的全身癥狀的評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 在治療8周后對(duì)兩組患者的治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組總有效率78.00%高于對(duì)照組的58.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后乳腺癥狀體征量化評(píng)分比較 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者乳腺癥狀體征量化評(píng)分均低于治療前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較，觀察組乳腺癥狀體征量化評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后乳腺癥狀體征量化評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后精神狀況評(píng)分比較 兩組患者治療前焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。治療后，兩組患者SAS、SDS低于治療前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較，觀察組SAS、SDS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后精神狀況評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后性激素指標(biāo)比較 兩組治療前PRL、FSH、LH、E2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者FSH、LH高于治療前，且觀察組的FSH、LH高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后，兩組患者PRL、E2低于治療前，并且觀察組PRL、E2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后性激素指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組有2例、觀察組有3例輕微消化道不良癥狀，給予對(duì)癥處理后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(4%與6%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，乳癖肝郁痰凝證多因長(zhǎng)期肝郁氣滯、情志不遂或氣血凝滯、沖任失調(diào)、脾腎虧虛等導(dǎo)致痰凝血瘀，阻滯于乳絡(luò)所致，上則乳房痰濁凝結(jié)，下則經(jīng)水逆亂導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)[9-10]。中醫(yī)治療以行氣活血、疏肝解郁、化痰散結(jié)為主。

中醫(yī)認(rèn)為，乳房為“宗經(jīng)之所”，與多條經(jīng)脈和腧穴相關(guān)聯(lián)。推拿作用于乳腺部位，可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理和血、益氣助陽(yáng)、促進(jìn)患處氣脈通暢、加快局部血液循環(huán)，具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的功效，促進(jìn)散結(jié)消腫[11]。小金膠囊主要含有人工麝香、木鱉子(去殼去油)、制草烏、楓香脂、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、當(dāng)歸、地龍、香墨等中藥成分。本次研究結(jié)果顯示在推拿基礎(chǔ)上應(yīng)用小金膠囊8周治療乳腺增生癥肝郁痰凝證，臨床療效較好。小金膠囊成分中制草烏、木鱉子為君藥，制草烏可通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)祛濕、溫經(jīng)散寒止痛；木鱉子散結(jié)消腫，攻毒療瘡。地龍、當(dāng)歸、五靈脂、乳香、沒(méi)藥為臣藥，地龍活血化痰通經(jīng)，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀不傷正，補(bǔ)血而不礙邪；五靈脂具有消腫散結(jié)、祛風(fēng)除濕功效；乳香活血散瘀、行經(jīng)止痛、活血通經(jīng)，消腫除脹。人工麝香、楓香脂、香墨為佐藥，麝香可消腫止痛，開竅醒神；楓香脂涼血解毒，活血止痛，香墨止血生肌，消癰腫[12-14]。諸藥合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)、散結(jié)消腫、養(yǎng)血活血、化瘀除濕、止痛之功，能夠有效改善患者機(jī)體相關(guān)性激素水平，促進(jìn)患者好轉(zhuǎn)[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小金膠囊含有單萜類、倍半萜類、酮類等化學(xué)成分，具有多種藥理活性特性，可改善炎癥組織的紅、腫、熱、痛，對(duì)疼痛具有明顯的抑制和緩解作用[16-17]。

藥物治療療程與所取得的臨床療效密切相關(guān)，目前尚未有關(guān)于小金膠囊不同用藥周期治療乳腺增生癥肝郁痰凝證的報(bào)道，臨床治療主要集中在2周至6個(gè)月[18]，本研究取常用的療程4周為對(duì)照，常用的8周為研究目標(biāo)，結(jié)果8周的治療效果較好。治療周期延長(zhǎng)，更好的發(fā)揮小金膠囊的功效，提高其臨床療效，避免了療程短，達(dá)不到治療效果的弊端，而用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加患者身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不可取。關(guān)于小金膠囊用藥時(shí)間過(guò)久是否對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，肖飛等[19]對(duì)498例乳腺增生癥和353例甲狀腺結(jié)節(jié)病，分別進(jìn)行了為期3個(gè)月和6個(gè)月的前瞻性研究，證實(shí)兩種疾病分別給予小金膠囊用量 5～6粒/次、可取得 100%疼痛癥狀有效率，4粒/次為 85% 以上有效率，且未見不良反應(yīng)發(fā)生。辛景山[20]在對(duì)小金丸及小金膠囊致不良反應(yīng)分析中，發(fā)現(xiàn)其主要不良反應(yīng)為皮疹、丘疹、蕁麻疹，不良反應(yīng)主要發(fā)生于服藥3 d內(nèi)，不影響患者長(zhǎng)期治療。

綜上所述，在推拿基礎(chǔ)上，與應(yīng)用小金膠囊4周比較，應(yīng)用小金膠囊8周治療乳腺增生癥肝郁痰凝證患者，臨床療效更好，乳腺不適癥狀和體征的改善、相關(guān)激素及精神狀況調(diào)整效果更加明顯。