王蘭香,李衛(wèi)紅,周 瑾,陳潔瓊,趙紅玉,李 念,李方玲

(1.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京 100093；2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；3.北京老年醫(yī)院,北京 100095)

支氣管哮喘具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特征，多發(fā)于老年人群，可導(dǎo)致肺功能受損，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。糖皮質(zhì)激素是目前治療本病的有效藥物，但長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，且容易產(chǎn)生藥物依賴，停藥后易復(fù)發(fā)[2-4]。中醫(yī)認(rèn)為哮喘是一種突然發(fā)作的以呼吸喘促、喉間哮鳴有聲為主要臨床特點(diǎn)的疾病。哮喘的病因乃宿痰伏藏于肺，痰為發(fā)病之“夙根”，氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞倦等多種因素可誘發(fā)，痰阻氣道，肺氣上逆而致哮喘發(fā)作[5]。發(fā)作期外感引發(fā)“伏痰”，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。實(shí)喘宜祛邪,虛喘宜培補(bǔ)，冷哮宜溫化或宣散,熱哮宜除痰肅肺[6]。研究表明，miRNA-31、半胱氨酰白三烯1(Cysteinyl leukotrienes 1,CysLT1)與哮喘發(fā)病密切相關(guān)，哮喘患者支氣管肺泡灌洗液中miRNA-31、CysLT1 mRNA水平顯著升高[7]。CC趨化因子受體7(CC chemokine receptor 7，CCR7)可能參與了炎癥反應(yīng)及氣道重構(gòu)，通過反復(fù)刺激氣道上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損傷與異常修復(fù)[8]。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是血管新生最重要的正調(diào)控因子，在哮喘發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[9]。本文探討消積豁痰湯加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療老年支氣管哮喘療效及對(duì)miRNA-31、CysLT1 mRNA、CCR7、VEGF及炎癥因子水平的影響，以期進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療哮喘的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性總結(jié)研究方法，選擇2016年2月至2019年3月我院診治的支氣管哮喘患者122例，根據(jù)治療方案分為觀察組62例、對(duì)照組60例。觀察組：男35例，女27例；年齡60～78歲，平均(67.22±2.19)歲；平均BMI(22.48±1.28)kg/m2；平均病程(2.11±0.66)年。對(duì)照組：男36例，女24例；年齡61～79歲，平均(67.78±1.49)歲；平均BMI(22.11±1.94)kg/m2；平均病程(2.09±0.11)年。兩組患者性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書且自愿參與。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合《支氣管哮喘防治指南》中支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],且處于緩解期；臨床資料完整；中醫(yī)證型屬肺脾氣虛證[11]；病程≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能按照規(guī)定用藥，中途退出研究或放棄治療者；孕婦或哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；急性發(fā)作期患者；合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等疾??；臨床資料缺乏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予布地奈德(規(guī)格0.1 mg/吸，國藥準(zhǔn)字H20010552)吸入治療，1吸/次，2次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予消積豁痰湯加減治療。具體方藥組成：生石膏(先煎)、穿山甲、生薏苡仁、玄參、丹參各20 g，滑石、全瓜蔞各15 g，防風(fēng)、炒梔子、厚樸、陳皮、地龍、前胡、桔梗各10 g，藿香4 g，細(xì)辛1 g。隨癥加減：外感風(fēng)寒，冷哮者加桂枝10 g、干姜9 g、五味子6 g；肺胃蘊(yùn)熱，熱哮者加川貝6 g；大便干結(jié)者加熟大黃12 g；肺脾氣虛者加生黃芪30 g、生白術(shù)15 g、茯苓20 g；肺腎氣虛者加補(bǔ)骨脂15 g、五味子6 g、懷牛膝10 g、生黃芪20 g；合并支氣管擴(kuò)張感染者，去桔梗以防氣機(jī)上逆而誘發(fā)咳血。水煮去渣取汁300 ml，分2次早晚溫服，每次約150 ml。 兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 肺功能指標(biāo)：采用Quark PFTB功能儀(意大利科時(shí)邁公司)檢測兩組患者治療前后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(Forced expiratory volume in one second as percentage of predicted value,FEV1%pred)、第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣流量峰值(Peak expiratory flow，PEF)。生化指標(biāo)檢測：分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，分為兩份。其中1份不予抗凝處理，自然凝固10～20 min，3000 r/min離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫定量檢測試劑盒檢測CCR7、VEGF、白介素-4(Interleukin，IL-4)、白介素-17(Interleukin，IL-17)表達(dá)水平。另外一份予抗凝處理，取全血細(xì)胞，提取RNA后，采用qPCR法檢測miRNA-31、CysLT1 mRNA表達(dá)水平。所有血液學(xué)檢測操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。血?dú)庵笜?biāo)：比較兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、pH值水平。哮喘癥狀評(píng)分：①日間癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀輕或間歇出現(xiàn)，可被忽視，1分；癥狀中度或頻繁出現(xiàn)，可影響正?；顒?dòng)至少1次，2分；癥狀持續(xù)，影響活動(dòng)，3分。②夜間癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：夜間憋醒1次，1分；憋醒2次及以上，2分；經(jīng)常憋醒，但可間斷入睡，3分；失眠、端坐呼吸、不能平臥，4分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈，即哮喘癥狀完全消失或完全緩解，無需再用藥；顯效，即哮喘發(fā)作次數(shù)較治療前明顯明顯減少，咳、痰、喘明顯減輕，但仍需要繼續(xù)服藥；有效，即哮喘癥狀有所減輕，但仍需用藥治療；無效，即癥狀無改善，甚至加重。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪：觀察患者哮喘再次發(fā)作病例數(shù)與再次發(fā)作間隔時(shí)間。相關(guān)性分析：分析肺功能指標(biāo)PEF、FEV1%pred及總有效率與CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA之間相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后肺功能比較 治療后，兩組患者FEV1%pred、FEV1/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較

2.2 兩組患者治療前后血清CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA比較 治療后，兩組患者血清CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA水平對(duì)比

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后，兩組患者PaO2、pH值水平均高于治療前，PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且觀察組PaO2、pH值高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后哮喘癥狀評(píng)分比較 觀察組患者哮喘癥狀評(píng)分由治療前(6.3±1.6)分下降到治療后(1.4±0.6)分，對(duì)照組由(6.2±1.4)分下降到(2.3±0.7)分；治療后兩組患者哮喘癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療后觀察組19例痊愈，27例顯效，13例有效，無效患者3例，總有效率為95.16%。對(duì)照組14例痊愈，23例顯效，13例有效，無效患者10例，總有效率為83.33%。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 Pearson相關(guān)性分析 CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA與肺功能指標(biāo)PEF、FEV1%pred及總有效率均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表4。7種指標(biāo)內(nèi)部相關(guān)性檢測顯示，互為正相關(guān)(P<0.05)。

表4 肺功能和總有效率與CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA相關(guān)性分析

2.7 兩組患者隨訪情況比較 治療后隨訪3個(gè)月，觀察組患者哮喘再次發(fā)作率低于對(duì)照組，再次發(fā)作間隔時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪情況比較

3 討 論

糖皮質(zhì)激素可舒張氣道平滑肌，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)，從而有效緩解哮喘臨床癥狀。但是當(dāng)前以無活性藥物前體形式存在的糖皮質(zhì)激素，須到達(dá)肺部經(jīng)肺內(nèi)酯酶分解激活后才具有抗炎活性，長期應(yīng)用效果不佳[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為痰阻氣閉是引起哮喘發(fā)作的基本病機(jī)，感受外邪引動(dòng)觸發(fā)伏痰，壅于氣道，肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)，發(fā)為哮喘[14]。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰伏于內(nèi)，膠結(jié)不去而成宿根，肺氣不得宣發(fā)于外，不能肅降于下，肺氣上逆而喘憋哮鳴[15]。在消積豁痰湯加減中，以消積化痰、宣肺平喘為治療原則。隨證加減中，冷哮者加桂枝、干姜、五味子，以宣肺散寒，豁痰平喘；熱哮，加川貝；大便干結(jié)者，加熟大黃，通腑瀉熱；脾氣虛，加生黃芪、生白術(shù)、茯苓，以健脾益氣，斂汗固衛(wèi)；肺腎氣虛，加補(bǔ)骨脂、五味子、懷牛膝、生黃芪，以補(bǔ)腎納氣平喘；合并支氣管擴(kuò)張感染者，去桔梗，以防氣機(jī)上逆而誘發(fā)咳血[16-17]。現(xiàn)代研究顯示生石膏、藿香、滑石有較強(qiáng)的穿透力及走竄性，可顯著抑制肝炎病毒、流感病毒等，加強(qiáng)機(jī)體免疫功能。炒梔子、防風(fēng)能提高機(jī)體的免疫機(jī)能，逆轉(zhuǎn)免疫受抑狀態(tài)[18]。全瓜蔞、前胡、地龍、桔梗具有祛痰、抗菌、抗病毒、抗炎、擴(kuò)張冠脈作用。陳皮、穿山甲、生薏苡仁、玄參、丹參、厚樸對(duì)傷寒菌屬、福氏痢疾桿菌、結(jié)核分支桿菌等多種細(xì)菌都有較強(qiáng)的抗菌活性，可以顯著抑制真菌體內(nèi)外的生長，延長組胺引起的機(jī)體過敏性哮喘的潛伏時(shí)間[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者FEV1%pred、FEV1/FVC均有所改善，且觀察組改善程度更好；治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)比較，PaO2、pH均高于治療前，PaCO2低于治療前；觀察組治療后PaO2、pH均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組；治療后兩組哮喘癥狀評(píng)分均較治療前下降，觀察組較對(duì)照組降低更明顯，觀察組治療后隨訪3個(gè)月中哮喘再次發(fā)作率低于對(duì)照組，再次發(fā)作間隔時(shí)間長于對(duì)照組；說明消積豁痰湯加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以改善患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，減輕臨床癥狀，降低哮喘發(fā)作率及再次發(fā)作間隔時(shí)間。

現(xiàn)代研究認(rèn)為支氣管哮喘患者局部T淋巴細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，釋放多種炎癥介質(zhì)，破壞肺結(jié)構(gòu)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)病。CCR7通過與G蛋白耦聯(lián)受體亞型結(jié)合，發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、增殖及血管再生等生物學(xué)功能。CCR7也可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化脫顆粒，導(dǎo)致氣道炎性滲出增加和反應(yīng)性增高。促進(jìn)氣道平滑肌和纖維細(xì)胞的生長并向成纖維細(xì)胞分化，收縮氣道平滑肌。VEGF是促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂的細(xì)胞因子，不僅可加速內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂和彼此間的相互連接，還可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，促使血管新生，且VEGF能夠增加血管通透性，血漿蛋白外滲，引起氣道炎癥，致水腫及細(xì)胞外基質(zhì)的改變，并可使大分子物質(zhì)滲出到呼吸道血管外間隙，促使哮喘發(fā)生。本研究結(jié)果顯示兩組治療后CCR7、VEGF含量均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，這與既往研究一致。

有研究表明miRNA-31、CysLT1可能參與支氣管哮喘的炎癥反應(yīng)，不僅哮喘重癥患者，哮喘輕癥及新近診斷的哮喘患者也存在miRNA-31、CysLT1表達(dá)異常[20]。IL-4、IL-17是炎癥反應(yīng)早期的啟動(dòng)因素，可顯著增加氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞募集作用；兩者都可通過多種途徑參與氣道炎癥，促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集，誘導(dǎo)氣道炎癥、上皮細(xì)胞破壞、杯狀細(xì)胞增生、平滑肌細(xì)胞增殖，造成免疫炎性損傷；并通過促進(jìn)氣道平滑肌增生、遷移等多途徑參與氣道重塑[21]。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后血清IL-4與IL-17含量均降低，且觀察組低于對(duì)照組。Pearson相關(guān)性分析顯示CCR7、VEGF、IgG、IL-4、IL-17、miRNA-31、CysLT1 mRNA與肺功能指標(biāo)PEF、FEV1及總有效率均呈負(fù)相關(guān)，且7種指標(biāo)相互間呈正相關(guān)性，提示這些指標(biāo)對(duì)哮喘預(yù)后評(píng)價(jià)具有參考價(jià)值。

總之，消積豁痰湯加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘可以改善患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，降低哮喘發(fā)作率及再次發(fā)作間隔時(shí)間，抑制血清CCR7、VEGF、miRNA-31、CysLT1、炎癥因子的表達(dá)，減輕臨床癥狀。然而，本研究也有一定的不足，沒有詳細(xì)闡述消積豁痰湯加減中單個(gè)組分的作用，研究的樣本數(shù)量比較少，這些將在下一步研究中做深入觀察、分析。