朱紫陽 覃偉 余偉 王子鳴 陳瑩 劉恩紅 李發(fā)久 李承紅

支氣管擴張癥的特征是氣道的病理性擴張［1］，隨著時間的推移，炎癥、缺氧誘發(fā)促血管生成因子（如血管內皮生長因子和血管生成素-1）的分泌來刺激支氣管血管的增殖。新生血管通常薄壁，容易破裂，導致咯血［2］?？┭c其他部位出血不同，少量的血液可以堵塞氣道，從而出現(xiàn)通氣量降低，氧合下降而危及患者生命。 一次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml為大咯血［3］。大咯血則會導致失血過多而出現(xiàn)休克，大咯血最重要的處理措施是早期暢通患者的氣道和立即阻斷出血。目前采用的主要方法有支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization， BAE）、支氣管鏡腔內治療以及外科手術［4］。

支氣管鏡用于少量咯血或咯血穩(wěn)定患者的治療存在爭議。但合理使用支氣管鏡檢查在大咯血的急救中起到多重作用，例如支氣管鏡下球囊封堵可暫時性止血及保護健側氣道，抽吸血液及血凝塊可暢通氣道，以及支氣管鏡下局部應用止血藥物等。外科手術創(chuàng)傷大、風險高，常作為治療咯血的最后手段。BAE于1972年被首次提出［5］。該技術是一種安全、微創(chuàng)、可反復進行的治療咯血的技術，具有短期和長期療效，因此，它可作為一線治療［6］。初治成功后，再行BAE治療復發(fā)性咯血同樣是安全有效的，特別是對于以支氣管擴張為基礎肺部疾病的患者［7］。BAE術后仍有復發(fā)的可能，如何降低復發(fā)率是亟待解決的問題。

本研究對江漢大學附屬醫(yī)院因支氣管擴張癥導致咯血的患者進行分析，觀察BAE治療咯血的療效，并分析術后咯血復發(fā)的危險因素。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2018年1月至2018年12月在江漢大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科診斷為支氣管擴張伴咯血并行BAE的患者共153例。153例患者平均年齡為（63±15）歲，其中99例（64.7%）患者為男性。

1. 2 患者資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，詳細記錄患者的性別、年齡、既往史、感染病原菌及咯血復發(fā)等資料。

1. 3 方法

1. 3. 1 術前檢查 所有患者術前常規(guī)行血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質、心肌酶學、血氣分析、腦鈉肽、心電圖等一般檢查，行支氣管動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查初步篩查病變血管部位及明確是否存在血管畸形等。

1. 3. 2 手術方法 常規(guī)消毒鋪巾后，予0.1%利多卡因注射液局部麻醉，采用改良Seldinger技術行股動脈穿刺，通過CTA圖像大致確定病灶所在部位及異常血管起源位置，用5 F造影導管手推對比劑尋找病變血管并進行血管造影，確認目標血管后，將2.5 F微導管超選擇至血管遠段，進行栓塞。同時栓塞咯血相關的支氣管動脈及非支氣管性體動脈。如懷疑有肺動脈假性動脈瘤，還需行股靜脈穿刺，對病變的肺動脈進行栓塞。術后使用壓迫止血器局部加壓包扎止血，術肢保持制動18 h。

患者在行BAE時同臺應用支氣管鏡腔內治療，可在栓塞前、栓塞中及栓塞后，定義為雙介入，即血管介入＋支氣管鏡介入。支氣管鏡腔內治療的主要方法：（1）用支氣管鏡負壓吸引清理積血，較大的血凝塊需通過鱷魚鉗鉗夾或冷凍技術處理；（2）支氣管鏡球囊壓迫止血，保證通氣；（3）支氣管鏡肺泡灌洗，留取灌洗液標本，進行病原學檢測。雙介入的主要適應證為：（1）咯血量大，氣道阻塞嚴重，需要支氣管鏡清理氣道或暫時性球囊壓迫止血；（2）需要支氣管鏡定位出血部位；（3）嚴重感染，需要及早明確病原微生物。

1. 4 隨訪及終點

對所有支氣管擴張癥伴咯血并行BAE的患者，通過電話隨診或門診訪視的方式進行隨訪，隨訪2年。主要研究終點為咯血復發(fā)。大咯血定義為：一次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml。

1. 5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件及Prism 8.0軟件對數(shù)據進行處理。計數(shù)資料采用率（百分比）表示，連續(xù)變量采用均值±標準差及中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，差異性采用χ2檢驗、Fisher精確概率法檢驗、t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；用logistic回歸模型調整混雜因素進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者基線資料分析

153例患者中，共有16例患者在兩年內復發(fā)，復發(fā)率為10.5%。復發(fā)組及未復發(fā)組患者平均年齡及性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。153例支氣管擴張伴咯血患者的平均病程為（33±22）年，復發(fā)組與未復發(fā)組患者病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.113）；51例患者合并有高血壓病，43例患者既往有肺結核病史，21例患者既往合并糖尿病病史，9例患者合并冠心病。復發(fā)組與未復發(fā)組上述既往病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。24.2%的患者既往有吸煙史。復發(fā)組與未復發(fā)組吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.360）。153例患者中35.9%的患者為大咯血，復發(fā)組中有5例（31.2%），未復發(fā)組中有50例（36.5%），兩組患者咯血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.546，表1）。

2. 2 BAE及治療方法對比

2. 2. 1 咯血的供血動脈分析 所有患者均有來自支氣管動脈的咯血，栓塞的平均支氣管動脈支數(shù)為（2±1）支；45.8%的患者左右支氣管動脈來自共同開口，61.4%的患者存在支氣管動脈和肋間動脈共同開口，19.6%的患者存在非正常起源的異位支氣管動脈。復發(fā)組與未復發(fā)組支氣管動脈栓塞總支數(shù)及支氣管動脈開口部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 153例患者平均有（2±2）支非支氣管動脈性體動脈存在異常。復發(fā)組患者平均有（6±4）支非支氣管動脈性體動脈異常，明顯高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。153例患者中共有7例動脈瘤，均為未復發(fā)組患者（表1）。

2. 2. 2 咯血的栓塞材料分析 153例患者均使用了聚乙烯醇顆粒及明膠海綿顆粒進行栓塞。所有動脈瘤均使用彈簧圈進行栓塞。153例中有46例（30.1%）同時使用了彈簧圈進行栓塞，其中未復發(fā)組有39例（28.5%）使用了彈簧圈，復發(fā)組有7例（43.8%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.251，表1）。

2. 2. 3 雙介入情況分析 共有54例（35.3%）患者，在介入術中同時行支氣管鏡檢查，其中未復發(fā)組52例（38.0%），復發(fā)組2例（12.5%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044，表1）。

2. 3 病原微生物分析

153例中有30例檢出病原菌，檢出率為19.6%。占前三位的病原微生物為銅綠假單胞菌、曲霉菌、毛霉菌，占比分別為9.2%、3.9%、2.6%，大腸埃希菌占比1.3%，其他微生物包括肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌檢出率分別占0.7%。其中，未復發(fā)組10例（7.3%）患者檢出銅綠假單胞菌，復發(fā)組有4例（25.0%）檢出該細菌，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042，表1）。

2. 4 術中及術后并發(fā)癥

在BAE中，有4例患者在超選過程中出現(xiàn)血管痙攣，2例出現(xiàn)支氣管動脈內膜損傷并出現(xiàn)夾層，1例患者在導管經過心臟進入肺動脈時出現(xiàn)室上性心動過速；術后有18例出現(xiàn)低熱、胸骨后灼燒感及胸痛癥狀，3例出現(xiàn)腹痛、腹脹不適，3例出現(xiàn)穿刺部位血腫，1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓形成。術前術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡事件。

2. 5 咯血復發(fā)及其危險因素

153例患者中，3個月內累計復發(fā)3例，復發(fā)率為2.0%；6個月內4例，復發(fā)率為2.6%；12個月內8例，復發(fā)率為5.2%；24個月內累計復發(fā)16例，復發(fā)率為10.5%。平均復發(fā)時間為13個月。

復發(fā)組與未復發(fā)組的栓塞血管支數(shù)（非支氣管性體動脈）、是否雙介入及病原微生物檢出率（銅綠假單胞菌檢出率）存在顯著差異，靶血管為非支氣管動脈性體動脈越多、術中未行支氣管鏡治療及銅綠假單胞菌定植的患者更易復發(fā)。logistic單因素回歸分析提示異常非支氣管性體動脈數(shù)量（OR1.366，95%CI1.165～1.602，P＜0.001）、銅綠假單胞菌定植（OR4.233， 95%CI1.152～15.563，P=0.030）是咯血復發(fā)的危險因素，而雙介入治療（OR0.195， 95%CI0.043～0.890，P=0.035）是咯血復發(fā)的保護性因素。將年齡、異常非支氣管性體動脈數(shù)量、銅綠假單胞菌定植及雙介入治療納入logistic多因素回歸分析，結果顯示異常非支氣管性體動脈數(shù)量多是咯血復發(fā)的危險因素（OR1.529， 95%CI1.226～1.907，P＜0.001），而雙介入治療是咯血復發(fā)的保護性因素（OR0.071，95%CI0.009～0.533，P=0.010，表2）。

表1 支氣管擴張伴咯血行支氣管動脈栓塞術后2年內咯血復發(fā)患者與未復發(fā)患者對比

表2 支氣管擴張伴咯血患者經支氣管動脈栓塞術后2年咯血復發(fā)logistic回歸分析

3 討論

咯血是呼吸系統(tǒng)一種常見的危急重癥特別是大咯血死亡率超過70%，傳統(tǒng)內科保守治療效果差［8］。BAE是一種安全、微創(chuàng)、可反復進行的治療咯血的技術，現(xiàn)在已作為咯血的一線治療手段［6］。文獻顯示，BAE可使大咯血死亡率降低至13.0%～17.8%［9-10］。本研究顯示，153例患者無一例因咯血導致死亡。有文獻報道，BAE后仍有復發(fā)咯血的可能，術后30 d復發(fā)率達58%［11］。本研究顯示，153例因支氣管擴張導致的咯血患者術后2年僅有16例復發(fā)，復發(fā)率為10.5%。本研究復發(fā)率明顯低于文獻報道，分析原因：運用了雙介入治療；同時關注非支氣管動脈性體動脈作為栓塞的靶血管；通過支氣管鏡盡早獲取病原學標本，并根據藥物敏感試驗及時地對感染病原菌進行針對性的治療。

研究報道，90%的咯血供血動脈來自于支氣管動脈系統(tǒng)［12］，但同樣有非支氣管動脈性體動脈參與供血，包括肋間動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、內乳動脈等。Meta分析提出，BAE后復發(fā)的危險因素包括曲霉菌、結核病、支氣管擴張、非支氣管動脈性側支循環(huán)和支氣管肺分流［13］。本研究顯示，153例患者均有支氣管動脈參與供血，支氣管動脈數(shù)量（2±1）支；153例患者中有112例（73.2%）存在非支氣管動脈性體動脈參與供血，且復發(fā)患者明顯高于未復發(fā)患者（P＜0.001）；logistic多因素分析提示非支氣管動脈性體動脈的數(shù)量參與咯血的數(shù)量越多，越容易復發(fā)咯血。

栓塞材料多種多樣，常見的有聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒、各型彈簧圈等，而聚乙烯醇顆粒的使用最為廣泛［13］。在栓塞異常血管時，栓塞材料的選擇異常重要，明膠海綿顆粒屬于短效栓塞劑，相比之下Embosphere微球有更長的時效性為3～6個月，聚乙烯醇顆粒和彈簧圈都是永久的栓塞材料，在選擇該類材料時應當充分評估其可靠性。彈簧圈多用于存在動靜脈瘺和動脈瘤的栓塞。

支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診治過程中常用的工具，咯血時可支氣管鏡 鏡下用藥、球囊封堵、冷凍抽取血凝塊等［8］。本研究中，153例患者有35.3%在介入術中采用了支氣管鏡介入，結果顯示雙介入治療患者復發(fā)明顯減少。19.6%咯血患者術中肺泡灌洗液培養(yǎng)出陽性病原菌，其中最常見的細菌為銅綠假單胞菌，該菌在復發(fā)組檢出率更高，且logistic單因素回歸分析提示銅綠假單孢菌是咯血復發(fā)的危險因素，表明細菌定植在咯血復發(fā)中起到關鍵作用。進一步logistic多因素回歸分析提示，雙介入治療能顯著減少咯血的復發(fā)，其主要原因可歸納為以下幾點：支氣管鏡能快速抽吸血液，暢通氣道，避免大咯血導致窒息；采用鏡下球囊封堵術等，為血管介入治療爭取時間；術中尋找咯血部位，有助于定位目標血管；術后立即支氣管鏡檢查，可協(xié)助判斷是否存在血管漏栓，避免短期再次行介入手術；快速留取肺泡灌洗液標本，找準病原菌，有助于快速控制原發(fā)病，扼制咯血源頭。

BAE的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，術中主要并發(fā)癥主要包括血管損傷、血管痙攣、彈簧圈脫落等；而術后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等一般并發(fā)癥相對較多。本組患者中出現(xiàn)的低熱多考慮為術后吸收熱，但需與導管相關感染鑒別；胸痛（包括肋間痛）為術后局部缺血所致，但需與心肌梗死相鑒別；胸骨后灼燒感多出現(xiàn)于食管固有動脈栓塞后，需警惕栓塞后導致食管穿孔；而對于術后出現(xiàn)腹痛、腹脹的患者，其原因可能是術后制動導致，需完善腹部平片檢查，必要時行降主動脈CTA排除腸系膜栓塞等異位栓塞可能；穿刺部位血腫多是由于壓迫止血器移位或者患者制動不佳所致，必要時可完善血管彩色超聲，預防假性動脈瘤形成；異位栓塞相對較少見，例如腦梗死、腸系膜栓塞等，多見于血管異常交通或較大的動靜脈瘺形成的患者，需在術中仔細評估血管造影情況。

咯血復發(fā)原因較多，復發(fā)時間不同，原因也多不相同。本研究顯示16例患者平均復發(fā)時間為13個月。早期復發(fā)多是由于栓塞時遺漏了部分異常動脈導致的，中晚期復發(fā)多是由于栓塞血管再通、新的側支循環(huán)生成或其他來源的動脈出血導致。本研究將年齡、非支氣管動脈性體動脈數(shù)量、是否雙介入治療、是否銅綠假單胞菌定植納入logistic多因素回歸分析，結果顯示非支氣管動脈性體動脈為靶血管數(shù)量越多，咯血越容易復發(fā)，而雙介入治療的使用可顯著降低BAE術后咯血的復發(fā)率。

總之，BAE是治療支氣管擴張伴咯血的安全、快捷、有效的手段?？┭┭獎用}越復雜，BAE術后咯血越容易復發(fā)。雙介入治療的運用可降低BAE術后咯血的復發(fā)率，值得臨床廣泛推廣。