黃叢改，李孟澤，汪少華，劉 云，萬 宇，王潔瓊，唐曉琴，楊志惠

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)是涎腺發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占涎腺惡性腫瘤的30%～40%，腮腺惡性腫瘤的50%[1-3]。多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, PA)是涎腺常見的腫瘤之一，占腮腺腫瘤的75%～80%，頜下腺腫瘤的44%～68%，小唾液腺腫瘤的38%～43%[4-5]。涎腺M(fèi)EC臨床表現(xiàn)與PA相似，患者多以面部或頸部腫塊就診。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷涎腺病變具有很好的敏感性和特異性[6-7]。現(xiàn)收集2014年8月～2017年7月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行細(xì)針穿刺的21例涎腺M(fèi)EC及190例涎腺PA的細(xì)胞學(xué)涂片，鏡下觀察區(qū)分兩種腫瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)差異，以期為涎腺M(fèi)EC與PA的細(xì)胞學(xué)診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年8月～2017年7月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行細(xì)針穿刺的21例涎腺M(fèi)EC及190例PA的細(xì)胞學(xué)涂片。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)診斷證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)均獲得患者知情同意。

1.2 穿刺方法確定涎腺腫塊確切部位，選定穿刺點(diǎn)，局部皮膚常規(guī)消毒，左手固定腫塊，右手持10 mL注射器、7號(hào)(22 G)針頭，2～3 mL負(fù)壓下快速抽吸數(shù)次，解除負(fù)壓退針，針吸物均勻涂玻片1～3張。

1.3 固定、染色和閱片所獲涂片在95%乙醇中固定15 min后行HE染色，由兩位高年資細(xì)胞學(xué)醫(yī)師作出細(xì)胞學(xué)診斷。所有患者的組織學(xué)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，由兩位高年資病理醫(yī)師觀察閱片，部分標(biāo)本行免疫組化標(biāo)記確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 涎腺M(fèi)EC及PA的人群分布特征涎腺M(fèi)EC男性8例(38.1%)，女性13例(61.9%)，男女比為0.62 ∶1；腫塊直徑0.5～6.0 cm，年齡24～76歲，平均53.2歲，中位年齡53歲。年齡分布：21～30歲1例，31～40歲2例，41～50歲4例，51～60歲9例，61～70歲4例，71～80歲1例。其中，51～60歲患者的發(fā)病率最高，為42.9%(表1)。涎腺PA男性79例(41.6%)，女性111例(58.4%)，男女比為0.71 ∶1；腫塊直徑0.5～7.0 cm，年齡13～78歲，平均40.9歲，中位年齡43.5歲。年齡分布：11～20歲20例，21～30歲40例，31～40歲20例，41～50歲53例，51～60歲41例，61～70歲13例，71～80歲3例。其中，41～50歲患者的發(fā)病率最高，為27.9%(表1)。

表1 涎腺黏液表皮樣癌及涎腺多形性腺瘤患者分布的一般特征[n(%)]

2.2 涎腺M(fèi)EC細(xì)胞學(xué)涂片MEC細(xì)針吸取物多為白偏黃色顆粒樣物，常帶黏液，呈拉絲狀。涂片主要由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成，背景可有黏液以及巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞(圖1)。黏液細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞核小，居中或偏心位，核染色質(zhì)均勻，核仁極小，細(xì)胞質(zhì)呈空泡狀或蜂窩狀，核質(zhì)比1 ∶3～1 ∶2；表皮樣細(xì)胞體積較大，圓形或多邊形，核常居中，胞質(zhì)嗜伊紅；中間細(xì)胞常緊密結(jié)合成團(tuán)，細(xì)胞界限清楚，細(xì)胞質(zhì)較少且嗜伊紅，類似于涎腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞。

①②

2.3 涎腺PA細(xì)胞學(xué)涂片PA細(xì)針吸取物多為白色黏稠顆粒樣物，涂片的成分有纖維軟骨樣黏液狀物質(zhì)、肌上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、腺導(dǎo)管細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞。腺導(dǎo)管細(xì)胞散在、片狀或成團(tuán)分布。肌上皮細(xì)胞呈梭形、釘形、漿細(xì)胞樣散在或束狀分布。黏液樣物呈不規(guī)則團(tuán)塊狀分布(圖2)，周邊呈羽毛纖維狀。肌上皮細(xì)胞常與黏液樣物并存。

2.4 涎腺M(fèi)EC及PA細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)結(jié)果對(duì)比細(xì)針穿刺成功率為100%。21例涎腺M(fèi)EC細(xì)胞學(xué)診斷為涎腺PA 7例，占所有病例的33.3%(7/21)。190例涎腺PA細(xì)胞學(xué)診斷為涎腺M(fèi)EC 3例，占所有病例的1.6%(3/190)。涎腺M(fèi)EC及PA有相似的黏液樣物背景，纖維軟骨黏液樣物質(zhì)可被誤認(rèn)為黏液，導(dǎo)致誤診。涎腺M(fèi)EC及PA細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)對(duì)比詳見表2。

表2 涎腺黏液表皮樣癌及涎腺多形性腺瘤的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)對(duì)比

3 討論

涎腺M(fèi)EC臨床表現(xiàn)與PA相似，兩者不易區(qū)分，醫(yī)師僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)很難明確判斷腫塊性質(zhì)，尤其是低度MEC與PA難以鑒別[8]。涎腺腫瘤活檢可能造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移，一般不主張組織活檢[9]。術(shù)前確診涎腺腫瘤性質(zhì)有助于選擇最佳手術(shù)方式。細(xì)胞學(xué)診斷涎腺腫塊準(zhǔn)確率在70%～90%，且經(jīng)濟(jì)、快速、安全，具有臨床診斷價(jià)值[10-13]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)21例涎腺M(fèi)EC及190例PA人群分布特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MEC和PA可見于任何年齡，41～60歲高發(fā)，女性發(fā)病率略高于男性。

涎腺M(fèi)EC的細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性取決于其組織學(xué)分級(jí)。高分化型(低級(jí)別)MEC吸取物為大量黏液，可見少量黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞及中間細(xì)胞；中分化型MEC鏡下見3種細(xì)胞成分以黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞為特征；低分化型MEC細(xì)胞表現(xiàn)為大量中間型鱗狀細(xì)胞，伴或不伴黏液細(xì)胞，核異型性明顯。本組MEC診斷正確率為66.7%(14/21)。回顧閱片，分析誤診原因：(1)穿刺標(biāo)本取材不典型。1例高分化型MEC因腫塊囊性變，吸取物為2 mL淺褐色液體，背景中見散在鱗狀化生的腺上皮細(xì)胞，誤診為PA。由于細(xì)針穿刺的局限性，未取到病變部位具有典型診斷意義的細(xì)胞。類似這種病例，穿刺時(shí)盡量將囊液抽吸干凈后，重復(fù)穿刺質(zhì)硬結(jié)節(jié)區(qū)域有助于確診。(2)閱片不仔細(xì)，遺漏重要確診視野。因患者包塊穿刺出血明顯，2例MEC涂片中有大量血細(xì)胞，見少量成團(tuán)排列死亡中間細(xì)胞，未仔細(xì)尋找可供診斷的黏液和相關(guān)MEC細(xì)胞，故診斷為PA。(3)包塊炎癥較重，炎癥背景中辨認(rèn)黏液困難。1例低分化MEC有大量中性粒細(xì)胞背景，黏液背景辯識(shí)困難，表皮樣細(xì)胞呈團(tuán)狀排列誤認(rèn)為腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，從而誤診為PA。(4)細(xì)胞學(xué)醫(yī)師在臨床病例積累早期，辨別瘤細(xì)胞的經(jīng)驗(yàn)不足。有3例MEC的中間細(xì)胞誤認(rèn)為PA腺上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生，且涂片背景中黏液少見，從而誤診為PA。

涎腺PA富含腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞為立方或多邊形，多呈片狀或腺樣排列。核多為圓形，大小較一致，核染色質(zhì)細(xì)膩或略深，偶見小核仁，胞質(zhì)豐富。涎腺PA黏液樣物質(zhì)可見，也可發(fā)生囊性變及鱗狀上皮化生，腫瘤的多形性給細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確診斷造成一定困擾。本組中有2例PA并發(fā)囊性變，在細(xì)胞涂片中未見典型的黏液樣物質(zhì)，其吞噬細(xì)胞與MEC中的黏液細(xì)胞或中間細(xì)胞難以區(qū)分，因此誤診為MEC。1例PA因部分瘤細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生似表皮樣細(xì)胞，部分較小瘤細(xì)胞誤認(rèn)為中間細(xì)胞，背景可見大片狀黏液樣物，從而誤診為MEC。

通過對(duì)比觀察涎腺M(fèi)EC及PA細(xì)胞學(xué)涂片，發(fā)現(xiàn)這兩腫瘤的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)既有相似又各有其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。MEC與PA均有黏液樣物質(zhì)的涂片背景，證實(shí)MEC涂片中黏液成分的形態(tài)對(duì)其定性和定型具有重要意義。其鑒別要點(diǎn)為MEC的黏液樣物呈云團(tuán)狀或點(diǎn)滴狀，黏液背景中可見數(shù)量不等的黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞；PA的黏液樣物呈團(tuán)塊狀，稠厚，周邊呈羽毛纖維狀，并有散在的肌上皮細(xì)胞和成團(tuán)的腺上皮細(xì)胞。工作中，診斷涎腺M(fèi)EC易出現(xiàn)假陰性，可能與涎腺M(fèi)EC的發(fā)生率低及分化程度有關(guān)。涎腺PA診斷準(zhǔn)確率高，偶爾也會(huì)出現(xiàn)假陽性。因此，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)雖是一種重要的涎腺腫瘤術(shù)前診斷方法，但少數(shù)涎腺M(fèi)EC及PA在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上鑒別診斷困難，需通過快速冷凍切片或免疫組化確診[14]。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)涎腺M(fèi)EC及PA具有一定的診斷及鑒別價(jià)值。涎腺PA的準(zhǔn)確診斷率較高，但準(zhǔn)確診斷涎腺M(fèi)EC仍有局限性，細(xì)胞學(xué)對(duì)鑒別涎腺囊性變的PA及低級(jí)別MEC仍有挑戰(zhàn)，需經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性直接取決于細(xì)胞醫(yī)師“一體化”穿刺、固定、染色和閱片水平，要求細(xì)胞醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合臨床全面觀察，綜合分析，從而得出準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)報(bào)告。