王冬海，馬曉磊，鄭吉春，李 騰，朱建平，任 力

甲狀腺乳頭狀癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，被認(rèn)為是分化良好的腫瘤，在甲狀腺癌中約占85%。WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤分類中將其分為15個亞型，其中部分亞型包括高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞和彌漫硬化型，與高侵襲性生物學(xué)行為有關(guān)。鞋釘樣亞型甲狀腺乳頭狀癌(hobnail variant of papillary thyroid carcinoma， HVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌罕見的病理亞型，被認(rèn)為是中分化腺癌，于2009年由Motosugi等[1]首次報道1例具有鞋釘樣特征的甲狀腺乳頭狀癌。細(xì)胞學(xué)特征腫瘤細(xì)胞常為高細(xì)胞型，細(xì)胞大小不等，核/質(zhì)比偏低，胞核常位于頂端，形成淚滴狀細(xì)胞質(zhì)，因此被稱為彗星狀細(xì)胞[2]，組織學(xué)特征常表現(xiàn)為由失去極性和黏附性的腫瘤細(xì)胞排列成微乳頭狀結(jié)構(gòu)，具有顯著鞋釘樣特征。具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率和病死率[3-4]，比經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌(classic papillary thyroid carcinoma， CPTC)更具侵襲性。本文回顧性分析7例HVPTC的臨床病理特征、免疫表型、分子遺傳學(xué)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該亞型的認(rèn)識水平，對進(jìn)一步規(guī)范診治措施具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2019年12月中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心存檔的甲狀腺乳頭狀癌患者753例，篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)非實體性甲狀腺乳頭狀癌；(2)≥30%腫瘤細(xì)胞失去極性和黏附性而具有顯著鞋釘樣特征；(3)滿足<10%腫瘤細(xì)胞具有高細(xì)胞/柱狀細(xì)胞或彌漫硬化性特征；合計有7例符合HVPTC組織病理特征的患者納入分析。7例患者中男性4例(57%)、女性3例(43%)，有5例于體檢時發(fā)現(xiàn)，另2例以甲狀腺結(jié)節(jié)或腫物為主訴收入院。術(shù)前檢查甲狀腺功能功7項均正常，其中1例出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，但甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)偏低，2例伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，7例均行甲狀腺癌根治術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中神經(jīng)檢測(NIM3.0)、納米碳淋巴結(jié)顯影示蹤。根據(jù)第八版AJCC甲狀腺癌分期系統(tǒng)，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期1例。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 送檢甲狀腺腫瘤組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，行HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用SP法染色，抗體TG、CD56、CK19、TTF-1、Ki-67、p53、Cyclin D1等，均購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，用DAB顯色劑進(jìn)行免疫反應(yīng)。用PBS緩沖液代替一抗作陰性對照，用已知的陽性標(biāo)本作陽性對照。

1.2.2基因檢測 石蠟包埋組織DNA提取試劑盒購自北京厚生博泰公司，人類BRAF V600E突變檢測試劑盒購自廈門艾德公司。根據(jù)實時熒光定量PCR儀突變孔(FAM)信號和內(nèi)控孔(VIC)信號的Ct值，判斷BRAF基因是否突變，具體操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1～4中，甲狀腺組織可見單發(fā)、灰黃色或灰白色結(jié)節(jié)，大小分別為0.8 cm×0.5 cm×0.4 cm(右側(cè))、2 cm×1.5 cm ×1 cm(左側(cè))、2 cm×1 cm×1 cm(右側(cè))、1.5 cm×1.2 cm×1 cm(左側(cè))。例5，左、右葉甲狀腺組織各見一灰白色實性結(jié)節(jié)，大小分別為1.6 cm×1.4 cm×2.0 cm、1 cm×1 cm×0.8 cm。例6，左葉甲狀腺組織可見一灰紅色結(jié)節(jié)，界限不清，大小4 cm×2.5 cm×2 cm，余甲狀腺組織見另一淡黃色實性結(jié)節(jié)，直徑為0.1 cm。例7，右側(cè)甲狀腺組織可見一灰白色結(jié)節(jié)，大小為1.4 cm×1.2 cm×1.2 cm(表1)。

2.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀、微乳頭狀或不粘連的細(xì)胞簇排列，可見沙礫體形成(圖1)；腫瘤細(xì)胞大小不等，胞質(zhì)豐富且嗜酸性，有時呈細(xì)顆粒狀，胞質(zhì)拉長形成淚滴狀，因而被稱為彗星狀細(xì)胞(圖2)。腫瘤細(xì)胞核異型性明顯，核/質(zhì)比降低，可見毛玻璃樣核、核溝和核內(nèi)假包涵體等典型的核特征，偶爾見核分裂象(圖3)。可見失去極性和黏附性的腫瘤細(xì)胞，胞核位于細(xì)胞頂端，產(chǎn)生表面突起，具有顯著鞋釘樣特征(圖4)。其中2例出現(xiàn)散在個別乳頭軸心可見淋巴細(xì)胞浸潤，呈Warthin瘤樣改變(圖5)。腫瘤間質(zhì)內(nèi)亦可見濾泡狀結(jié)構(gòu)形成，在條索狀結(jié)構(gòu)中亦可見高細(xì)胞/柱狀細(xì)胞移行排列(<5%)。4例有沙礫體形成，散在或成團(tuán)分布在腫瘤間質(zhì)或乳頭結(jié)構(gòu)內(nèi)。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中4例呈鞋釘樣改變，1例呈經(jīng)典型乳頭狀癌核特征改變。

圖1 可見腫瘤細(xì)胞成乳頭狀、微乳頭狀或成團(tuán)的細(xì)胞簇排列，間質(zhì)內(nèi)沙礫體形成 圖2 乳頭上皮立方型或卵圓型腫瘤細(xì)胞排列，胞質(zhì)嗜酸性，有淚滴狀的細(xì)胞質(zhì)，形成彗星狀細(xì)胞 圖3 腫瘤細(xì)胞核異型性明顯，可見毛玻璃樣核、核溝和核內(nèi)假包涵體 圖4 可見異型性腫瘤細(xì)胞呈微乳頭排列，腫瘤細(xì)胞失去極性和黏附性，胞核位于細(xì)胞的頂端，并產(chǎn)生表面隆起，形成具有顯著鞋釘樣特征的外觀 圖5 局部可見乳頭間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，呈Warthin瘤樣改變 圖6 腫瘤細(xì)胞TTF-1呈陽性，SP法

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞TG、CK19、TTF-1(圖6)呈陽性，提示甲狀腺濾泡上皮來源。CD56呈陰性，Cyclin D1呈陽性，p53呈弱陽性；7例Ki-67增殖指數(shù)均≤2%。

2.4 BRAF V600E基因突變檢測樣本內(nèi)控VIC信號為陽性曲線，Ct值均<21，F(xiàn)AM信號擴(kuò)增曲線呈S型曲線且Ct值<30，PCR結(jié)果顯示6例BARF V600E檢測到突變，1例為野生型。

2.5 隨訪患者術(shù)后均隨訪至2020年12月，均無復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 7例HVPTC臨床病理特征

3 討論

3.1 臨床特征HVPTC是新近發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌病理亞型之一，2010年Asioli等[4]對8例具有鞋釘樣特征的甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行系統(tǒng)的描述；HVPTC屬于罕見的特殊亞型，本組7例占同期甲狀腺乳頭狀癌的0.9%，與國外文獻(xiàn)報道基本一致[5]。沈文艷等[6]報道HVPTC中男女比為2 ∶1，平均年齡35.6歲，本組與國內(nèi)文獻(xiàn)報道基本一致。有學(xué)者[7]認(rèn)為細(xì)胞失去極性和黏附性可能是細(xì)胞分化不良的一種表現(xiàn)和組織學(xué)特征，他們還指出具有攻擊行為的3個參數(shù)：生長模式、包裹和細(xì)胞極性喪失，極性喪失的腫瘤比極性未喪失但具有侵襲性的腫瘤更易復(fù)發(fā)。Lubitz等[8]報道12例HVPTC中有9例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7例有腺體外侵犯，4例復(fù)發(fā)。本組6例有被膜侵犯，1例骨骼肌侵犯，5例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移機(jī)制可能是轉(zhuǎn)化生長因子-β1誘導(dǎo)上皮細(xì)胞-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition， EMT)的過程中表現(xiàn)為增加癌干細(xì)胞樣特征，同時轉(zhuǎn)錄因子配對相關(guān)的同源盒蛋白1(paired-related homebox protein 1， PRRX1)表達(dá)明顯上調(diào)，且在HVPTC中呈陽性，推測PRRX1在甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移中起重要作用[9]。Liu等[10]采用免疫組化法檢測甲狀腺乳頭狀癌EMT，TTF-1、E-cadherin和β-catenin表達(dá)降低，表明細(xì)胞極性和黏附性喪失，他們還發(fā)現(xiàn)腺外侵犯和細(xì)胞極性/黏附性喪失是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。本組有2例呈多灶，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示多灶性可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。

3.2 病理學(xué)特征鏡下腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀、微乳頭狀或散在的細(xì)胞簇排列，亦或被覆在粗大的乳頭上皮或條索狀結(jié)構(gòu)中，乳頭狀結(jié)構(gòu)可為簡單或復(fù)雜的分支，可見明顯的纖維血管軸心，有的亦可見濾泡狀生長方式[4]；腫瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞大小和形狀各不相同，胞質(zhì)豐富且嗜酸性，有時可見細(xì)顆粒狀，在細(xì)胞學(xué)涂片中?？梢姕I滴樣細(xì)胞質(zhì)，形成彗星狀細(xì)胞；HVPTC顯示甲狀腺乳頭狀癌特有的核特征，可見毛玻璃樣核、核溝，核內(nèi)假包涵體易見，偶見核分裂象(1個/10 HPF)，核/質(zhì)比降低，胞核常位于細(xì)胞頂端，產(chǎn)生表面隆起，形成具有顯著鞋釘樣特征的外觀，通常與細(xì)胞極性和黏附性的喪失有關(guān)；鞋釘樣結(jié)構(gòu)在各種器官腫瘤中均有描述，其結(jié)構(gòu)特點可能與良性和惡性病變有關(guān)；微乳頭狀結(jié)構(gòu)見于腺癌的亞群，通常與預(yù)后不良有關(guān)，如乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌等[11]。文獻(xiàn)報道[4]其雖然存在較高的核分裂象(4～6個/10 HPF)，但仍不能歸為低分化腺癌，因為有甲狀腺乳頭狀癌典型的核特征，亦缺乏腫瘤壞死和卷曲的細(xì)胞核。最近一項研究[12]發(fā)現(xiàn)低分化甲狀腺癌中可見鞋釘樣結(jié)構(gòu)，由此推斷鞋釘樣特征可能是更高級別轉(zhuǎn)化的目標(biāo)。本組中有其他亞型結(jié)構(gòu)成分，1例可見高柱狀細(xì)胞移行(<5%)，2例呈Warthin瘤樣改變(均<20%)。本組5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，4例見鞋釘樣改變，1例具有經(jīng)典型乳頭狀癌核特征(例7)；6例發(fā)生被膜侵犯，1例有骨骼肌侵犯，2例有脈管侵犯(鞋釘樣成分均≥80%)，提示鞋釘樣生長方式具有不良的生物學(xué)行為。

3.3 免疫表型由于腫瘤來源于濾泡上皮，TG、CK19、TTF-1均呈陽性；正常甲狀腺濾泡上皮和良性病變中CD56呈陽性，而在HVPTC中陽性減弱，本組CD56均陰性。本組Ki-67增殖指數(shù)均≤2%，Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)。本組有4例行p53免疫組化檢測，其中3例呈弱陽性，提示患者預(yù)后不良。

3.4 鑒別診斷根據(jù)HVPTC的臨床病理特征，主要從鞋釘樣、微乳頭等組織形態(tài)進(jìn)行鑒別。(1)Warthin瘤亞樣甲狀腺乳頭狀癌：該亞型可見微乳頭結(jié)構(gòu)，且胞質(zhì)嗜酸性，但乳頭軸心充滿大量的淋巴細(xì)胞浸潤，缺乏鞋釘樣細(xì)胞；本組1例有Warthin瘤樣改變，乳頭軸心有大量淋巴細(xì)胞浸潤，但仔細(xì)觀察，乳頭上皮被覆鞋釘樣細(xì)胞，故兩者應(yīng)注意鑒別。(2)具有鞋釘細(xì)胞的肺腺癌：患者一般有肺部腫瘤原發(fā)灶，鏡下可見大量的肺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞被覆在肺泡上皮或乳頭表面，TTF-1、SP-A均呈陽性，但Tg呈陰性，可資鑒別。(3)乳腺微乳頭狀癌、卵巢漿液性乳頭狀癌和腹膜漿液性乳頭狀癌：常伴原發(fā)灶出現(xiàn)，亦可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，但上皮細(xì)胞未呈鞋釘樣特征改變，免疫組化標(biāo)記TTF-1、Tg均呈陰性，應(yīng)注意鑒別。(4)高細(xì)胞亞型甲狀腺乳頭狀癌[13]：亦可見廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu)，核分裂和血管浸潤比CPTC更常見，亦可有出血、壞死，但腫瘤細(xì)胞呈高柱狀，且細(xì)胞的高度至少是寬度的2～3倍，核常位于基底部，高柱狀細(xì)胞比例≥30%，常見于復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)或條索狀結(jié)構(gòu)中，缺乏鞋釘樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)的特征。

3.5 分子遺傳學(xué)特征BRAF V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的分子特點，研究已證實，BRAF V600E突變與甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性臨床病理特征有相關(guān)性，包括腺體外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差的組織學(xué)亞型(如高細(xì)胞)、晚期疾病的進(jìn)展。2010年Asioli等[4]對8例具有鞋釘樣特征患者進(jìn)行檢測，4例發(fā)生BARAF V600E突變。Lubitz等[8]報道12例HVPTC，8例有BRAF V600E突變，4例患者復(fù)發(fā)，2例RET/PTC1重排。Teng等[14]報道17例HVPTC中有16例(94%)BRAF V600E突變，26例CPTC中有20例BRAF V600E突變，而12例低分化甲狀腺癌和間變性甲狀腺癌均未發(fā)生BRAF V600E突變，表明HVPTC比CPTC有更高的突變率；另外他們還發(fā)現(xiàn)3例存在TP53突變，未發(fā)現(xiàn)RET融合，與Asioli等報道一致。Watutantrige等[15]報道25例HVPTC中，BRAF V600E突變率為58%，TP53突變率為17%，TERT啟動子突變率為12%，未發(fā)現(xiàn)有RAS突變。本組7例HVPTC中有6例檢測到BRAF V600E突變(85.7%)，與Teng等的報道一致。

3.6 治療與預(yù)后由于HVPTC比CPTC更具侵襲性，應(yīng)采取措施積極治療。Ito等[16]報道4例(70～76歲)HVPTC患者術(shù)后治療中有3例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后5個月出現(xiàn)對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后9個月出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)、肺和骨轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后1年在對側(cè)淋巴結(jié)出現(xiàn)3.5 cm的轉(zhuǎn)移灶。本組HVPTC患者均行甲狀腺根治術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后給予碘131和內(nèi)分泌治療，隨訪至今，預(yù)后良好；可能與早期的積極治療有關(guān)，同時進(jìn)一步證實年齡也是預(yù)后的因素。因此，甲狀腺乳頭狀癌病理分型中，即使較小比例的鞋釘樣特征，也可能與腫瘤的侵襲行為有關(guān)。在日常病理診斷工作中應(yīng)正確把握判讀原則，以提高對HVPTC的診治水平。