邵立偉，孫愛群，劉 鵬，宋 欣，王輔林，石懷銀

WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類[1]將脊索瘤分為三種亞型：經(jīng)典型、軟骨樣型和去分化型，SMARCB1/INI1缺陷型差分化脊索瘤(poorly differentiated chordoma, PDC)是新近報道的惡性骨腫瘤[2]。PDC表現(xiàn)為脊索分化，具有獨特的臨床病理學特征，好發(fā)于兒童，平均年齡9.7歲[3]，通常發(fā)生于斜坡、頸椎及顱底，免疫組化顯示腫瘤細胞胞核Brachyury(T蛋白)表達，同時SMARCB1/INI1表達缺失。目前SMARCB1/INI1缺陷型PDC文獻報道較少，國外報道53例[3]，國內(nèi)報道2例[4]，其侵襲性強，易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后差，應避免對這類腫瘤的誤診。本文收集4例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，著重探討其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷，并進行文獻復習，以提高臨床與病理醫(yī)師對SMARCB1/INI1缺陷型PDC的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2005年12月～2020年8月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心病理科診斷的4例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，患者均為女童，年齡3.4～4.7歲，中位年齡4.4歲。

1.2 方法標本均采用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、切片及HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，抗體包括Brachyury(T蛋白)、INI1、CK、EMA、S-100、vimentin、CD34、SSTR2、PR、SMA、SOX-10、GFAP、NF、Syn和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。石蠟切片脫蠟、水化、自來水沖洗，根據(jù)一抗對組織進行相應的抗原修復，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。染色過程中設(shè)陰、陽性對照，用已知陽性切片作陽性對照，用TBS代替一抗作陰性對照。免疫組化染色結(jié)果均由兩名高年資病理醫(yī)師采用雙盲法閱片，并對臨床病理資料進行總結(jié)。

1.3 結(jié)果判讀參考Barnes等[5]的半定量法進行判讀，胞質(zhì)或胞核呈棕黃色或棕色顆粒為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點例1，年齡4.6歲，主因頭痛1年余，加重伴雙眼視力下降5個月余。頭顱MRI示：斜坡下端占位，頸1、2骨質(zhì)破壞，增強后呈明顯不均質(zhì)強化。例2，年齡3.9歲，主因頭痛，左眼斜視12天。頭顱MRI示：蝶鞍區(qū)、蝶竇竇腔內(nèi)見團塊狀異常信號，信號欠均勻，其內(nèi)散在斑點狀長T2信號，病變輕度推壓雙側(cè)海綿竇，增強后呈明顯不均勻異常強化。例3，年齡4.7歲，主因后頸部疼痛3個月余，右上肢乏力1個月。頭顱MRI示：斜坡、寰樞椎骨骨質(zhì)破壞，見軟組織影，壓迫延髓，增強呈明顯不均勻強化。例4，年齡3.4歲，主因打鼾半年，進行性四肢無力20天。頭顱MRI示：腦干腹側(cè)、斜坡見不規(guī)則團塊狀等信號影，增強呈明顯不均勻強化，大小47 mm×38 mm×33 mm，腦干受壓彎曲，病變經(jīng)寰樞間隙向前延伸至咽后壁，向下至頸3水平，四腦室變形(圖1)。

圖1 SMARCB1/INI1缺陷型PDC頭顱MRI示：A.矢狀位，腦干腹側(cè)、斜坡見不規(guī)則團塊狀等信號影，腦干受壓，四腦室變形(箭頭)；B.矢狀位，增強呈明顯不均勻強化，病變經(jīng)寰樞間隙向前延伸至咽后壁，向下至頸3水平(箭頭)

2.2 病理學檢查

2.2.1眼觀 切除腫瘤組織，送檢不規(guī)則組織數(shù)塊，呈灰紅、灰白色，質(zhì)中，見出血及壞死，局部見骨組織，質(zhì)硬。

2.2.2鏡檢 腫瘤邊界不清，呈侵襲性生長，侵犯周圍骨組織，腫瘤細胞呈上皮樣、橫紋肌樣，部分呈梭形，胞質(zhì)透亮或者嗜酸性，具有黏附性，排列呈小葉狀或?qū)嵭云?、巢?圖2A)。4例局部均見空泡狀細胞及小灶狀壞死(圖2B)，2例局部見卵圓形細胞區(qū)，呈漩渦狀排列，似腦膜瘤形態(tài)(圖2C)，1例見幼稚骨組織化生，骨組織與腫瘤細胞移行，并見軟骨黏液樣基質(zhì)(圖2D)，腫瘤細胞核輕度多形性，部分腫瘤細胞見核仁，不典型核分裂象10個/10 HPF；4例間質(zhì)見纖維組織增生分隔腫瘤組織呈小葉狀，伴慢性炎細胞浸潤，并見薄壁血管，部分血管壁擴張。

圖2 A.腫瘤侵及骨組織，呈實性片狀分布，細胞胞質(zhì)紅染；B.腫瘤細胞胞質(zhì)嗜酸性，呈上皮樣或橫紋肌樣，見空泡狀細胞，細胞核輕度多形性，間質(zhì)見慢性炎細胞，局灶見壞死；C.腫瘤呈分葉狀排列，并呈漩渦狀，類似腦膜瘤形態(tài)；D.部分區(qū)域見空泡狀細胞，見軟骨黏液樣基質(zhì)，見骨化 圖3 A.腫瘤細胞胞質(zhì)/胞膜CK呈彌漫陽性，EnVision兩步法；B.腫瘤細胞胞核Brachyury呈陽性，EnVision兩步法；C.細胞胞核INI1陰性(陽性對照血管內(nèi)皮陽性)，EnVision兩步法；D.腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)約為50%，EnVision兩步法

2.3 免疫表型4例腫瘤細胞CK(圖3A)、EMA、vimentin均胞質(zhì)陽性。Brachyury胞核陽性(圖3B)。INI1均胞核陰性(陽性對照血管內(nèi)皮及間質(zhì)陽性)(圖3C)。1例S-100散在胞核陽性，Ki-67增殖指數(shù)20%～50%(圖3D)。CD34、SSTR2、PR、SMA、SOX-10、GFAP、NF、Syn均陰性。

2.4 治療4例患者行腫瘤大部分切除術(shù)，例1術(shù)前行放療，例2術(shù)后行放療，4例患者分別于術(shù)后3、6、2、3個月局部復發(fā)，例1患者復發(fā)后再次行腫瘤大部分切除術(shù)，例1～3患者分別于術(shù)后27、18、14個月死亡；例4患者隨訪4個月，存活。

3 討論

3.1 臨床特征2006年Hoch等[2]描述一種新的脊索瘤類型 —— SMARCB1/INI1缺陷型PDC：其具有獨特的臨床病理學特征，免疫組化標記腫瘤細胞Brachyury(T蛋白)胞核表達，同時SMARCB1/INI1核表達缺失，預后較差。

Yeter等[3]報道53例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，多見于年輕人，年齡3個月～42歲，平均9.7歲，女性略多見，常見于斜坡、頸椎和顱底(91%)，其中超過50%(30/53)的病例發(fā)生于斜坡，可累及頸椎和脊髓，也可發(fā)生于骶骨/尾骨、后顱窩/小腦或硬腦膜上。腫瘤平均直徑4.3 cm(1.5～12 cm)。本組4例均為女童，年齡3.4～4.7歲，平均年齡與中位年齡均為4.4歲，均發(fā)生于斜坡，1例腫瘤最大徑4.7 cm，與文獻報道一致，平均年齡偏低，與病例數(shù)較少有關(guān)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腫塊占位效應，如顱神經(jīng)麻痹，頭部和頸部疼痛，也有一些患者表現(xiàn)為頸部僵硬、體重減輕、呼吸道癥狀等[6-7]。CT掃描主要表現(xiàn)為溶骨性腫塊，發(fā)生于斜坡的病變可以延伸至頸椎；頭顱MRI掃描，T1和T2加權(quán)像腫瘤呈不均勻結(jié)節(jié)性信號影，增強后呈中等或顯著不均勻強化。

3.2 病理診斷SMARCB1/INI1缺陷型PDC具有獨特的組織學形態(tài)，上皮樣細胞或橫紋肌樣腫瘤細胞呈小葉狀或?qū)嵭云瑺罘植糩7]，多數(shù)腫瘤(79%)[3]缺乏大的空泡狀細胞，無細胞外黏液樣或軟骨樣基質(zhì)，個別病例形態(tài)類似經(jīng)典脊索瘤[8]。此外，Owosho等[9]報道該腫瘤還可呈腺泡狀，或梭形細胞呈漩渦狀排列，類似腦膜瘤；一些病例可見急性或慢性炎細胞浸潤[10-11]；Yeter等[3]報道該腫瘤細胞核均表現(xiàn)輕～中度多形性，核分裂象罕見，但個別報道可達12個/10 HPF[7]，大多數(shù)病例可見局灶性壞死。

本組4例腫瘤呈浸潤性生長，侵犯骨組織，細胞呈上皮樣或橫紋肌樣，部分呈梭形，胞質(zhì)透亮或嗜酸性，具有黏附性，呈小葉狀或?qū)嵭云瑺钆帕校?例局部均可見空泡狀細胞，2例局部見類似腦膜瘤樣的漩渦狀排列，1例見幼稚骨組織化生，并見軟骨黏液樣基質(zhì)，細胞核均表現(xiàn)為輕度多形性，部分細胞核見中等大小核仁，不典型核分裂象10個/10 HPF，間質(zhì)纖維組織增生分隔腫瘤細胞呈小葉狀，伴慢性炎細胞浸潤，4例均可見局灶性壞死。

免疫表型：SMARCB1/INI1缺陷型PDC腫瘤細胞胞核均表達Brachyury，是脊索瘤獨特的免疫表型，提示脊索起源[7]；96%病例INI1胞核表達缺失[3]，與其他類型脊索瘤有明顯差異，但僅依靠INI1蛋白表達定義PDC有局限性。Antonelli等[8]報道2例形態(tài)與經(jīng)典脊索瘤相似，腫瘤細胞核INI1蛋白表達無缺失，但分子檢測卻顯示SMARCB1基因突變。此外，腫瘤細胞表達CK和EMA，但S-100表達下降(約45%)，GFAP、desmin和actin通常表達，Ki-67增殖指數(shù)10%～15%，但也可高達60%。本組4例腫瘤細胞免疫表型與文獻報道一致。

分子遺傳學：SMARCB1/INI1基因是SWI/SNF復合物的核心亞基之一，位于染色體22q11.2，含9個外顯子，在ATP依賴性染色質(zhì)重塑中起作用，從而調(diào)控基因表達[12]，與多種惡性腫瘤相關(guān)[13]，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)、差分化脊索瘤等。

文獻報道[3]80%的SMARCB1/INI1缺陷型PDC存在SMARCB1純合子或雜合子缺失，33%病例存在EWSR1雜合子缺失。Owosho等[9]對EWSR1進行FISH檢測，該基因位于22q，非常接近SMARCB1，其中2例為EWSR1雜合子與SMARCB1共缺失，可能與染色體22q位點的較大缺失有關(guān)。另外，測序分析發(fā)現(xiàn)30%病例存在單核苷酸變異(single nucleotide variation, SNV)，并存在與經(jīng)典脊索瘤和AT/RT不同的甲基化狀態(tài)。免疫組化顯示96%的PDC病例INI1胞核表達缺失，SMARCB1/INI1的功能可能不僅通過SMARCB1基因缺失發(fā)生改變，還可能通過突變導致基因功能下降但不改變INI1蛋白表達。

3.3 鑒別診斷(1)經(jīng)典型及去分化脊索瘤：兩者組織學形態(tài)不同，SMARCB1/INI1缺陷型PDC缺乏大量空泡狀細胞和軟骨黏液樣基質(zhì)，去分化脊索瘤見明顯分界的經(jīng)典脊索瘤區(qū)域與未分化梭形細胞高增殖區(qū)，免疫組化或分子檢測SMARCB1/INI1缺失有助于鑒別。(2)INI1缺陷型其他腫瘤：如AT/RT、惡性橫紋肌樣瘤、上皮樣肉瘤等；SMARCB1/INI1缺陷型PDC與AT/RT最難鑒別，后者也好發(fā)于兒童，一般位于后顱窩，但好發(fā)生于顱內(nèi)，多無骨質(zhì)破壞。在這組腫瘤中，患者的年齡分布、影像學特征及免疫表型均有獨特的特點，尤其是Brachyury在鑒別診斷中具有關(guān)鍵作用。

3.4 治療與預后SMARCB1/INI1缺陷型PDC根據(jù)腫瘤大小、位置、侵犯程度及遠處轉(zhuǎn)移，采用手術(shù)切除、放、化療等聯(lián)合治療，放療對經(jīng)典脊索瘤具有治療和姑息作用[14]，輔助或新輔助放、化療對SMARCB1/INI1缺陷型PDC效果尚不清楚[3,7]。文獻報道[15-16]，細胞外基質(zhì)是許多化療藥物的障礙，SMARCB1/INI1缺陷型PDC缺乏細胞黏液及軟骨樣基質(zhì)，常規(guī)的肉瘤化療藥物可能對差分化脊索瘤、去分化脊索瘤療效顯著。

Tazemetostat屬于新型的EZH2抑制劑，作為靶向治療藥物已進入SMARCB1/INI1缺陷型腫瘤的早期臨床試驗階段[17]，期待其在SMARCB1/INI1缺陷型PDC的臨床試驗效果。

脊索瘤一般生長緩慢，臨床無明顯癥狀，診斷時常處于晚期，腫瘤不易完整切除，易局部復發(fā)和遠端轉(zhuǎn)移[18]，Shih等[7]報道19例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，6例患者在初次診斷后3～26個月出現(xiàn)局部復發(fā)，3例患者在3、39和40個月出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移，經(jīng)典脊索瘤和軟骨樣脊索瘤平均總生存期分別為109和96個月，而PDC平均總體生存期為46個月[3]。本組4例患者行腫瘤大部分切除，1例術(shù)前放療，1例術(shù)后放療，4例均在半年內(nèi)局部復發(fā)，未見遠端轉(zhuǎn)移，并且3例分別于術(shù)后27、18、14個月死亡，患兒生存時間均較短。

總之，SMARCB1/INI1缺陷型PDC是新近認識的脊索瘤亞型，具有較為獨特的臨床病理特征及免疫表型，免疫組化在診斷中起關(guān)鍵作用。分子檢測可能對疑難病例有幫助，但其不是診斷的必要條件?；純杭澳贻p患者，腫瘤位于斜坡和頸椎，腫瘤細胞同時存在胞核Brachyury表達及INI1表達缺失，應診斷為SMARCB1/INI1缺陷型PDC，其預后差，需收集更多的臨床病理資料制定更合理的聯(lián)合治療方案，從而改善患者預后。