郭飛飛，高率斌，黃永杰，鄭紅霞，謝林森△

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院：1.檢驗科；2.內(nèi)分泌科,河南鄭州 450007

2型糖尿病(T2DM)已成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題。在T2DM的各類并發(fā)癥中腎損傷占30%左右，同時也是導致終末期腎衰竭的主要原因[1]。慢性炎癥的參與是造成腎臟微血管病變的重要刺激因素，炎癥介質(zhì)增加及炎癥細胞浸潤會加速血管內(nèi)膜損傷，從而導致糖尿病腎病(DN)的發(fā)生。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是近年來提出的新型炎癥指標[2]，具有穩(wěn)定性較高、臨床獲取方法簡便、費用較低的特點[3]。有研究表明，較高的NLR和糖尿病腎臟的發(fā)生相關(guān)，但目前大規(guī)模人群研究較少，結(jié)論尚不肯定[4]。本研究通過分析NLR與T2DM患者腎損傷指標之間的關(guān)聯(lián)性，以期評估NLR在DN診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年2月至2019年12月在本院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者作為研究對象。納入標準:(1)符合1999年WHO關(guān)于T2DM的診斷標準[5]；(2)年齡18～60歲；(3)病程≤10年。排除標準：(1)活動性感染、嚴重組織損傷、急性大出血、急性中毒患者；(2)腫瘤、艾滋病患者；(3)腎病綜合征、腎功能不全、尿路感染等患者；(4)冠心病、心肌梗死、心力衰竭患者；(5)影響NLR值的血液病患者，如白血病、骨髓增殖性疾病；(6)妊娠糖尿病、嚴重感染、外傷等疾病患者。共計收集300例患者的臨床資料，經(jīng)篩查，剔除嚴重腎臟疾病5例，感染6例，外傷1例，妊娠期糖尿病3例，嚴重心臟疾病1例，最后納入284例作為研究對象，其中男148例(52.1%)，女136例(47.8%)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1收集基本資料 收集患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及既往病史信息，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2實驗室指標檢測 所有患者隔夜禁食10 h后使用含促凝劑的真空采血管空腹采血3～5mL，待血液凝固后使用白洋BY-600A離心機以3 000 r/min離心10 min，取上層血清用雅培A3600流水線(C16000生化分析儀、i2000免疫分析儀)測定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹胰島素(FINS)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、β2微球蛋白(β2MG)、C反應蛋白(CRP)水平，生化試劑購自中雅公司，胰島素購自雅培公司。使用EDTA-K2抗凝真空采血管采血2 mL，使用希森美康XN-9000全自動血液分析儀及配套試劑檢測外周血中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)水平，計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)；采用上?；葜蠱Q-2000PT全自動糖化血紅蛋白儀及配套試劑檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

1.2.3尿蛋白排泄率(UAER)測定 患者清晨07:00前將尿液排空，然后收集24 h尿液，統(tǒng)一置于潔凈的容器中，加入防腐劑，混勻后取10 mL置于有蓋容器送檢，使用日立7600全自動生化分析儀及中雅公司試劑檢測24 h尿清蛋白(UP24)。留取新鮮清潔中段晨尿3～5mL，使用雅培A3600流水線及中雅公司試劑檢測尿β2微球蛋白(UMG)。根據(jù)Mogensen分期對中早期(Ⅲ期)DN的診斷標準[6]，住院期間連續(xù)2次及以上UAER≥30 mg/24 h的T2DM患者為DN患者。

2 結(jié) 果

2.1不同NLR T2DM患者臨床資料比較 根據(jù)NLR的三分位數(shù)將T2DM患者分為3組：低分位組(NLR<2.04)、中分位組(2.04≤NLR≤3.25)、高分位組(NLR>3.25)。分析3組患者的臨床資料，結(jié)果顯示，3組在年齡及性別構(gòu)成上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨著NLR升高，3組的SBP、FPG、Scr、β2MG、UMG水平升高，而BMI降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同NLR T2DM患者臨床資料比較

組別nTC(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)FPG(x±s,mmol/L)HbA1c(x±s,%)FINS(x±s,mU/L)低分位組925.65±1.542.32±2.523.45±1.141.34±0.277.80±2.5210.49±2.8210.17±4.98中分位組925.35±1.151.71±1.003.32±0.971.35±0.387.99±2.6314.80±14.8810.63±5.90高分位組1005.39±1.721.70±1.103.41±1.221.36±0.359.78±5.6511.09±3.2612.69±13.64F/χ20.7733.2820.0210.0935.3980.0201.564P0.3810.0720.8840.7610.022*0.8880.214

組別nBUN(x±s,mmol/L)Scr(x±s,μmol/L)UA(x±s,μmol/L)β2MG(x±s,nmol/L)CRP(x±s,mg/L)UP24(x±s,mg/24 h)UMG(x±s,nmol/L)低分位組925.80±3.8878.74±43.04314.65±111.88186.40±83.817.71±26.44341.39±46.4541.97±5.71中分位組926.45±10.1280.80±37.61306.65±97.61219.49±109.517.74±15.23245.62±33.4272.53±9.87高分位組1007.72±7.74140.24±89.54335.33±118.75365.12±251.1817.18±27.25488.30±67.7196.23±13.34F/χ21.5715.1120.90917.2473.2923.65218.851P0.2120.025*0.342<0.001*0.0720.058<0.001*

2.2NLR與腎損傷指標的相關(guān)性 采用Pearson相關(guān)分析NLR與腎損傷指標的相關(guān)性，結(jié)果顯示，NLR與β2MG、UMG呈正相關(guān)(r=0.183、0.179，P<0.05)；NLR與Scr、UP24無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

圖1 NLR與腎損傷指標的相關(guān)性

2.3NLR與腎損傷指標的線性趨勢分析及多因素回歸分析 以NLR低分位組為參照，進一步對NLR與腎損傷指標間的關(guān)聯(lián)做線性趨勢性檢驗，結(jié)果顯示，NLR與β2MG、UMG呈正相關(guān)[OR分別為1.004(95%CI：1.002～1.007)、1.006(95%CI：1.002～1.010)，1.007(95%CI：1.004～1.011)、1.011(95%CI：1.005～1.016)，均趨勢性P<0.05]。見表2。

表2 不同NLR與腎損傷指標間的線性趨勢性分析[OR(95%CI)]

以NLR為因變量，將腎損傷指標β2MG、Scr、UP24、UMG作為自變量進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，未校正模型(模型1)中NLR與β2MG、UMG呈正相關(guān)[OR分別為1.026(95%CI：1.014～1.047)、1.040(95%CI：1.010～1.070)，均P<0.05]。在模型2、模型3中，經(jīng)校正后NLR仍與β2MG、UMG呈正相關(guān)[OR分別為1.015(95%CI：1.003～1.022)、1.022(95%CI：1.004～1.039)，1.100(95%CI：1.080～1.160)、1.070(95%CI：1.010～1.130)，均P<0.05]。在模型1中，雖然NLR和Scr呈正相關(guān)，但采用模型2、模型3校正后，NLR與Scr無相關(guān)性[OR分別為1.035(95%CI：0.990～1.082)、1.034(95%CI：0.994～1.075)，均P>0.05]。見圖2。

注：模型1為未校正模型；模型2為校正年齡、性別混雜因素后的模型；模型3為校正年齡、性別、BMI、FPG混雜因素后的模型。

2.4NLR對中早期DN的診斷效能 以連續(xù)2次以上UAER≥30 mg/24 h為中早期DN診斷標準，繪制NLR診斷中早期DN的ROC曲線，結(jié)果顯示，NLR預測中早期DN的最佳臨界值為2.73，ROC曲線下面積為0.674(95%CI：0.611～0.738)，靈敏度和特異度分別為60.30%和68.30%，陽性預測值為45.00%。見圖3。

圖3 NLR預測中早期DN的ROC曲線分析

3 討 論

NLR是新型的炎癥指標，檢測方法方便快捷、價格低廉且穩(wěn)定性較強、不易受影響因素干擾，探索其對各類疾病的預測價值有著重要的臨床意義。NLR可反映機體的慢性炎癥狀態(tài)，以往文獻大多關(guān)注其與惡性腫瘤、冠心病、心房顫動等疾病的關(guān)聯(lián)，NLR與T2DM并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)研究也多集中于缺血性心臟病、腦血管意外及外周大血管病變等大血管并發(fā)癥，與T2DM微血管并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)研究尚較欠缺。DN是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，越來越多的研究認為微血管內(nèi)炎細胞浸潤、細胞因子和炎癥介質(zhì)水平上升也是導致DN發(fā)生的重要因素，本研究通過分析炎癥指標NLR與T2DM患者腎損傷指標之間的關(guān)聯(lián)性，以期探討NLR在DN臨床診斷中的價值。

本研究根據(jù)NLR三分位數(shù)將T2DM患者分為3個亞組，分析NLR與腎損傷指標β2MG、Scr、UP24、UMG間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NLR與上述4個腎損傷指標中的β2MG、UMG相關(guān)性較好，隨著NLR升高β2MG、UMG水平均升高(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR與β2MG、UMG均呈正相關(guān)(r=0.183、0.179，P<0.05)。進一步線性趨勢性分析發(fā)現(xiàn)NLR與β2MG、UMG間的相關(guān)性具有線性趨勢(趨勢性P<0.05)，在將其他腎損傷指標共同納入多因素線性回歸模型進行分析，并將年齡、性別、BMI、FPG等混雜因素進行校正后這一關(guān)聯(lián)依然存在。

β2MG被認為是一種最好的從組織病理學角度定義腎損傷的預測性生物標志物[7]，它是一種低分子球蛋白，存在于有核細胞表面。由于分子量小，進入血循環(huán)的β2MG可自由通過腎小球濾膜，幾乎全部在腎臟進行代謝而不能以原型重吸收入血，因此，健康人血中β2MG水平很低。腎臟中的β2MG在腎小管上皮細胞內(nèi)分解成氨基酸，僅0.1%從尿中排出[8]，故尿中含量也甚微。糖尿病并發(fā)腎損傷時，雖然其特征性病理改變?yōu)槟I小球毛細血管基底膜增厚、硬化、腎小球濾過率降低，但腎小管功能損傷發(fā)生的時間可能更早于腎小球功能損傷發(fā)生的時間[9]。即使在Scr水平和腎小球濾過率都完全正常僅腎小管功能受損的情況下，腎小管對β2MG的重吸收能力下降也會導致UMG排泄率増加，因此，β2MG、UMG在發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎損傷的靈敏度上比Scr、BUN要高得多，可認為是反映早期DN發(fā)生的敏感性指標。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR與β2MG具有良好的相關(guān)關(guān)系，提示其也具有發(fā)現(xiàn)早期腎損傷的能力。雖然目前關(guān)于NLR與T2DM患者β2MG水平間關(guān)聯(lián)性的研究較少[10]，但越來越多的研究顯示，NLR的升高可能和早期腎損傷相關(guān)[11-13]。HUANG等[14]對253例T2DM患者進行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生早期腎損傷組的糖尿病患者NLR(2.48±0.59)高于無腎損傷組的T2DM患者(2.20±0.62)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。何枝榮等[15]對146例T2DM患者的研究顯示，NLR是評估T2DM早期腎損傷的敏感指標,可為疾病的早期診斷及治療提供重要依據(jù)。本研究中應用ROC曲線分析NLR預測中早期DN的靈敏度和特異度分別為60.30%和68.30%，ROC曲線下面積為0.674，提示NLR具有診斷中早期DN的能力。本課題組將在接下來的研究中加大樣本量，把NLR與更多的腎損傷標志物間的關(guān)系進行分析對比，從而進一步確定其對DN的診斷能力。

綜上所述，本研究對新型的炎癥指標NLR與腎損傷指標β2MG、Scr、UP24、UMG間的關(guān)聯(lián)性進行了多角度分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR與β2MG、UMG相關(guān)性較好，ROC曲線分析也提示NLR具有診斷中早期DN的能力。加之NLR具有測定方便、價格低廉的特點，因此可考慮將其作為判斷T2DM患者發(fā)生腎臟并發(fā)癥的聯(lián)合診斷指標，在醫(yī)療資源欠發(fā)達地區(qū)或社區(qū)門診也可將NLR作為T2DM患者監(jiān)測早期腎損傷的參考指標。