胡 靜，黃卓春，王 麗，蘇真珍，謝劍波，楊 濱，謝 軼△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南楚雄 675000

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)是以中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞質(zhì)成分為靶抗原的自身抗體，ANCA作為小血管炎的生物學(xué)標(biāo)志物，主要存在于ANCA相關(guān)血管炎(AAV)患者中。同時(shí)，有研究表明ANCA在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者中的陽性率高達(dá)20%，但與SLE的疾病活動(dòng)性的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議[1]。ANCA的靶抗原主要包括髓過氧化物酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(Cath G)、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)等，與AAV相關(guān)的ANCA特異性抗體主要為MPO-ANCA和PR3-ANCA，其余的抗體主要見于除AAV以外的其他自身免疫性疾病以及炎癥性疾病。本文結(jié)合SLE活動(dòng)性評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)體成分3(C3)、補(bǔ)體成分4(C4)、抗dsDNA抗體、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)及其他生化、免疫指標(biāo)，探討ANCA及其特異性抗體陽性的SLE患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，以及不同抗體在SLE患者中的臨床應(yīng)用，為臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)中能對(duì)患者病情作出準(zhǔn)確判斷，制訂精準(zhǔn)的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2011年1月至2019年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院確診為SLE的329例住院患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男33例、女296例，年齡14.0～79.0歲、中位年齡40.6歲。本研究得到四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，其中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、C3、C4、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)采用免疫比濁法在貝克曼Immage 800上檢測(cè)；血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、尿素(UREA)、尿酸(UA)采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)使用MDRD公式進(jìn)行計(jì)算；WBC和PLT采用Sysmex XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；紅細(xì)胞沉降率(ESR)采用全Ali Fax-Test1自動(dòng)快速血沉分析儀檢測(cè)；ANCA和抗dsDNA抗體采用間接免疫熒光法(IIF)在歐蒙-IF Sprinter XL上檢測(cè)，結(jié)果判讀采用歐蒙-Euro Star Ⅲ Plus熒光顯微鏡；ANCA特異性抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)在歐蒙-IFSprinter XL上檢測(cè)。所有標(biāo)本均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。按ANCA及其特異性抗體檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1ANCA陽性組和陰性組患者性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 根據(jù)ANCA檢測(cè)結(jié)果將SLE患者分為ANCA陽性組和ANCA陰性組，因單獨(dú)采用IIF或ELISA檢測(cè)ANCA都有可能導(dǎo)致ANCA結(jié)果假陽性，為排除假陽性對(duì)結(jié)果的干擾，本研究納入ANCA陽性組患者為IIF和ELISA檢測(cè)同時(shí)陽性者。2組的性別比例、年齡，IgM、Scr、eGFR、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與ANCA陰性組相比，ANCA陽性組血清ESR、CRP、IgA、IgG、UREA、Cys-C、UA的水平及抗dsDNA抗體、RF的陽性率升高，而血清C3、C4、WBC水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)ANCA陽性組1562 970(1 972,3 972)17.1(11.5,21.1)965(552,1 370)66(52,87)6.5(4.5,8.5)1.35(1.14,1.86)ANCA陰性組1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.0510.2940.006<0.001

組別nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗體陽性*[n(%)]RF陽性#[n(%)]ANCA陽性組156371.5(306.0,436.0)102.8(69.8,117.9)4.86(3.20,6.93)159(126,235)86(74.1)36(29.8)ANCA陰性組173334.0(259.0,428.0)101.9(79.9,118.9)5.63(3.99,7.76)176(121,235)42(30.9)14(12.8)P0.0050.4540.0130.414<0.0010.002

2.2ANCA陽性患者中ANCA特異性抗體分布情況 在ANCA陽性患者中，進(jìn)一步采用ELISA進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)分析，結(jié)果顯示，LF-ANCA陽性患者最多，其構(gòu)成比為69.9%(109/156)；MPO-ANCA陽性患者次之，構(gòu)成比為19.9%(31/156)，見表2。

表2 ANCA陽性患者中ANCA特異性抗體分布情況

2.2.1LF-ANCA陽性組和陰性組患者性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 將LF-ANCA是唯一陽性的ANCA特異性抗體的患者作為L(zhǎng)F-ANCA陽性組，所有ANCA特異性抗體均為陰性者作為L(zhǎng)F-ANCA陰性組，結(jié)果顯示，2組的性別比例、年齡，IgM、Scr、UREA、eGFR、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LF-ANCA陽性組血清C3、C4、Cys-C、UA、WBC水平低于LF-ANCA陰性組，而ESR、CRP、IgA、IgG水平及抗dsDNA抗體、RF陽性率高于LF-ANCA陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 LF-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)LF-ANCA陽性組1093 090(2 387,4 487)16.7(10.7,20.0)888(545,1 320)60(47,77)4.9(3.7,7.0)1.07(0.87,1.42)LF-ANCA陰性組1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.1980.8230.1070.001

續(xù)表3 LF-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)/n(%)]

2.2.2MPO-ANCA陽性組和陰性組性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 將MPO-ANCA是唯一陽性的ANCA特異性抗體的患者作為MPO-ANCA陽性組，所有ANCA特異性抗體均為陰性的患者作為MPO-ANCA陰性組，結(jié)果顯示，2組的性別比例、年齡，CRP、C3、C4、IgA、IgM、Scr、UA、WBC、PLT水平，以及抗dsDNA抗體、RF陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MPO-ANCA陽性組ESR、IgG、UREA、Cys-C高于MPO-ANCA陰性組，而eGFR低于MPO-ANCA陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 MPO-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)MPO-ANCA陽性組313 110(2 080,3 660)19.9(9.56,24.6)900(654,1 250)80(53,212)7.5(5.6,15.9)1.89(1.04,3.09)MPO-ANCA陰性組1732 350(1 572,3 260)11.6(8.5,15.4)822(466,1 195)62(51,2)5.3(3.9,7.6)1.10(0.93,1.45)P0.0690.0110.2110.1190.0050.001

組別nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗體陽性*RF陽性#MPO-ANCA陽性組31323.0(266.8,407.3)56.7(17.4,112.0)4.82(2.85,7.77)170(132,250)9(39.1)2(10.5)MPO-ANCA陰性組173322.0(249.5,406.0)101.9(78.6,118.2)5.55(3.97,7.68)175(120,237)39(29.5)15(12.6)P0.3120.0450.2320.9880.3590.798

3 討 論

SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫性疾病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)。部分SLE患者往往有血管炎的表現(xiàn)，炎癥可能累及不同大小的血管，小血管受累最為常見，通常表現(xiàn)為皮膚病變，但也已觀察到有中等血管和大血管受累的情況。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道SLE患者的血管炎患病率估計(jì)為11%～36%[2]，但ANCA尤其是特異性抗體陽性在SLE中的價(jià)值及其致病性仍不確定。

本研究顯示，ANCA陽性組的ESR和CRP水平明顯高于ANCA陰性組(P<0.05)。CRP和ESR都是非特異性的炎性指標(biāo)，二者在自身免疫性疾病引起的炎癥中都會(huì)升高。有研究表明，合并了炎癥(如胸膜炎、心包炎、肺炎)或腎炎、肌炎的SLE患者，其CRP水平明顯高于其他類型的SLE[3]。ESR會(huì)隨著SLE的活動(dòng)性增加而升高[4]，而且與SLE疾病的惡化程度亦呈正相關(guān)[5]。提示ANCA陽性的SLE患者可能具有更活躍的急性炎癥和更復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

分析與機(jī)體免疫功能及SLE活動(dòng)性密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示，ANCA陽性組血清IgA、IgG水平及抗dsDNA抗體、RF的陽性率高于ANCA陰性組，而血清C3、C4、WBC水平低于ANCA陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。機(jī)體免疫功能在SLE的發(fā)展過程中起重要作用，SLE患者Ig水平與補(bǔ)體水平變化與疾病發(fā)病所處的時(shí)期也具有相關(guān)性[6]。另外，SLE的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫的嚴(yán)重失衡有關(guān)，B淋巴細(xì)胞反應(yīng)性異常增高，誘發(fā)產(chǎn)生抗體，同時(shí)體液免疫出現(xiàn)亢進(jìn)，形成抗原抗體復(fù)合物，進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的經(jīng)典旁路途徑，大量消耗補(bǔ)體。結(jié)合炎癥性指標(biāo)CRP在ANCA陽性組的高水平，本課題組推測(cè)ANCA可能為SLE活動(dòng)性的潛在影響因素。這與PAN等[7]的報(bào)道結(jié)果一致，即SLE處在活動(dòng)期時(shí)，ANCA有更高的檢出率。

腎臟是SLE容易累及的器官，本研究分析了SLE患者中ANCA檢測(cè)結(jié)果與腎功能相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ANCA陽性組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)(Scr、UREA、Cys-C、UA、eGFR)的水平均高于ANCA陰性組，其中UREA、Cys-C、UA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示ANCA抗體的存在可能與SLE患者的腎損傷有一定相關(guān)性。WEINSTEIN[8]和YU等[9]的研究顯示，與ANCA陰性的患者相比，ANCA陽性的患者更容易出現(xiàn)節(jié)段性彌漫性腎小球腎炎和腎小球壞死等病變，ANCA在新月體腎小球腎炎患者中的陽性率也明顯高于無新月體的患者。可能的原因：ANCA血管炎和狼瘡腎炎兩種疾病可以發(fā)生重疊綜合征；ANCA作為SLE可能的自身抗體之一，可能是新月體腎小球腎炎發(fā)生的致病因素。

本課題組對(duì)ANCA特異性抗體的研究結(jié)果顯示，在SLE患者中ANCA特異性抗體主要是以LF-ANCA為主(表2)，這與MANOLOVA[10]的報(bào)道一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，LF-ANCA陽性組的血清C3、C4、WBC水平明顯低于LF-ANCA陰性組，而ESR、CRP水平及抗dsDNA抗體陽性率則明顯高于LF-ANCA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LF是存在于中性粒細(xì)胞特異性顆粒中的鐵結(jié)合蛋白[11]，中性粒細(xì)胞激活后，LF立即通過脫顆粒分泌到胞外，高水平的循環(huán)LF意味著活躍的炎癥疾病[12-13]。結(jié)合IIF法ANCA陽性與SLE活動(dòng)性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SLE患者中，ANCA及LF-ANCA陽性時(shí)，C3、C4、WBC的水平更低，而抗dsDNA抗體的陽性率更高。因C3、C4、WBC降低，抗dsDNA抗體增高均為SLE疾病活動(dòng)性評(píng)分(SLEDAI-2K)系統(tǒng)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，由上述分析結(jié)果推測(cè)，ANCA及LF-ANCA檢測(cè)與SLEDAI-2K具有一定相關(guān)性，在ANCA結(jié)果尤其是LF-ANCA陽性時(shí)，應(yīng)重視全方面評(píng)價(jià)SLE的疾病活動(dòng)性，及時(shí)干預(yù)治療。進(jìn)一步對(duì)LF-ANCA與腎功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LF-ANCA陽性者的腎損傷程度反而不及LF-ANCA陰性患者，這與IIF法ANCA陽性患者腎功能降低的結(jié)果相反。有文獻(xiàn)報(bào)道，LF是抵御細(xì)菌感染的第一道防線中的重要成分，LF主要是由腎臟產(chǎn)生，腎小管的LF可作為鐵螯合劑和抗氧化劑參與抗氧化防疫系統(tǒng)，保護(hù)腎臟免受損傷[14-15]。這可能是LF-ANCA陽性的SLE患者腎功能反而優(yōu)于LF-ANCA陰性者的原因之一，但是具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。通過對(duì)MPO-ANCA與腎功能指標(biāo)的關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，本課題組推測(cè)MPO-ANCA陽性的SLE患者腎損傷更重，有研究證明MPO-ANCA能夠在體外通過激活MPO引起中性粒細(xì)胞氧化和次氯酸(HOCl)的產(chǎn)生，在體內(nèi)內(nèi)皮損傷和血管炎的發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[16-17]，同時(shí)，MPO誘導(dǎo)的血清HOCl的產(chǎn)生與細(xì)胞性新月體的存在有關(guān)[18]，細(xì)胞性新月體的形成可使腎小球?yàn)V過率下降[19]。結(jié)合IIF法ANCA陽性的SLE患者腎功能分析結(jié)果，本課題組推測(cè)，MPO-ANCA可能也參與了SLE患者的腎臟損傷。本研究具有一定的局限性，在研究LF-ANCA與疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)及腎損傷的相關(guān)性時(shí)，為了排除多種靶抗原陽性的互相干擾，研究中僅納入了單獨(dú)LF-ANCA陽性的SLE患者，與LF-ANCA陰性者進(jìn)行比較。MPO-ANCA陽性者較少，未來需要更大樣本的前瞻性研究情況，以進(jìn)一步明確ANCA以及其特異性抗體與SLE疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)和腎損傷的關(guān)系。

綜上所述，ANCA尤其是LF-ANCA陽性的SLE患者可能有疾病活動(dòng)性增高的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)更積極地評(píng)價(jià)SLE的疾病活動(dòng)性，而MPO-ANCA陽性的SLE患者腎損傷更重，在SLE患者臨床診療中應(yīng)重視ANCA及其特異性抗體檢測(cè)。