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        淺議從“脾不及則九竅不通”論治干燥綜合征

        2021-06-16 12:58:34陳俞池李媛陳濤李莉廖章慧陳勇符小艷

        陳俞池 李媛 陳濤 李莉 廖章慧 陳勇 符小艷

        【摘 要】 陰血虧虛,津液枯涸,清竅失養(yǎng)是干燥綜合征的關(guān)鍵病機(jī)。脾臟為氣血生化之源、后天之本,脾臟失調(diào),津枯液燥,則生燥痹。從中醫(yī)學(xué)“脾不及則九竅不通”理論著手,闡釋“脾不及”為干燥綜合征的重要病機(jī),脾失健運(yùn),津液生成不足及輸布障礙、痰濕內(nèi)生,導(dǎo)致干燥癥狀的發(fā)生和進(jìn)展。治療應(yīng)當(dāng)健脾益氣,脾旺則五臟不受邪。

        【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;脾不及則九竅不通;脾;健脾;益氣;祛濕

        干燥綜合征(Sj?gren's syndrome,SS)是一種以口、鼻、眼等孔竅干燥為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫病,屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。SS以五臟六腑及其互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為臨床特征。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?!逼槲感衅浣蛞?,居中央而灌四旁,以滋養(yǎng)全身臟腑、官竅,脾氣旺則津液生化有源,輸布上承有常,脾失健運(yùn),津液乏源,輸布失常,九竅失養(yǎng),則生燥痹[1]。本文從《素問·玉機(jī)真藏論篇》中“脾不及則令人九竅不通”著手,為從脾論治SS提供理論依據(jù)。

        1 “脾不及則九竅不通”的理論闡釋

        “脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機(jī)真藏論篇》,曰:“脾為孤臟,中央土以灌四旁,……其不及,則令人九竅不通?!币馑际瞧⑴K的功能減退,就會導(dǎo)致九竅的功能失用。清·張兆璜曰:“九竅為水注之氣,脾不得為胃行其津液,故令人九竅不通?!本鸥[是氣血津液流注之地,脾臟功能失調(diào),不能為胃行其津液,失于濡養(yǎng),或痰飲內(nèi)生,阻塞孔竅[2]。《素問·金匱真言論篇》曰:“東方青色,入通于肝,開竅于目,南方赤色,入通于心,開竅于耳,中央黃色,入通于脾,開竅于口,西方白色,入通于肺,開竅于鼻,北方黑色,入通于腎,開竅于二陰。”指出九竅包括眼、口、鼻、耳、前后二陰。九竅是液道的開口,隸屬于相應(yīng)的臟腑,《靈樞·脈度》所說:“五臟常內(nèi)閱于上七竅也,故肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣;心氣通于舌,心和則舌能知五味矣;肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣;脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣,腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣。”五臟所化生的精微物質(zhì)通過液道轉(zhuǎn)輸,開口于竅口,到達(dá)相應(yīng)的器官,發(fā)揮濡潤、滋養(yǎng)等作用,保證相應(yīng)器官的生理機(jī)能[3]。

        正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》說:“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣,乃能通利?!泵鞔饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》曰:“其不及則無沖和土氣,五臟氣爭而令九竅不通?!逼⑴K功能減退,則會引起五臟氣血相爭,進(jìn)而導(dǎo)致九竅功能障礙。

        2 脾臟與九竅的關(guān)系

        2.1 脾與口 口的生理功能主要有咀嚼、味覺、發(fā)音等,與脾息息相關(guān),《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·卷二》曰:“脾主水谷,口以司納,故竅在焉?!睆牟课粊碇v,口為胃之門戶,水谷之物經(jīng)口納入,經(jīng)咀嚼后入胃,以便于脾胃腐熟運(yùn)化。唇為口之門戶,《素問·五藏生成篇》說:“脾之合,肉也;其榮,唇也?!薄鹅`樞·五閱五使》說:“口唇者,脾之官也?!逼⒅骷∪?,脾所化生氣血以營養(yǎng)口唇,脾旺則口唇飽滿紅潤,脾弱則口唇薄瘦、淡白不澤?!鹅`樞·脈度》曰:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?!盵4]《難經(jīng)·三十七難》曰:“脾氣通于口,口和則知谷味矣。”《難經(jīng)·四十難》述:“脾主味。”人的口味、食欲均與脾臟的功能密切聯(lián)系,若脾臟功能虛弱,水濕內(nèi)生,則會出現(xiàn)口中黏膩、口苦、口淡、食欲不振等現(xiàn)象?!鹅`樞·憂恚無言》曰:“口唇者,音聲之扇也?!笨诖降恼i_合,可輔助人體發(fā)音。涎為脾之液,《素問·宣明五氣篇》曰:“五臟化液……脾為涎。”《太素·臟腑氣液》曰:“脾足太陰脈,通于五谷之液,上出廉泉,故名為涎。”涎為口中津液,起滋潤營養(yǎng)口腔的作用,其產(chǎn)生及調(diào)控均由脾所主導(dǎo),脾不及則易生涎液過多或過少等病癥[5]。此外,口與脾在經(jīng)絡(luò)上也密切聯(lián)系,《靈樞·經(jīng)》曰:“脾足太陰之脈……連舌本,散舌下?!薄拔缸汴柮髦}……還出挾口,環(huán)唇,下交承漿?!薄吨T病源候論·口舌瘡候》曰:“足太陰,脾之經(jīng)也,脾氣通于口?!盵6]

        2.2 脾與眼 眼可“視萬物、別白黑、審短長”(《素問·脈要精微論篇》)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),氣之精為白眼,肌肉之精為約束?!备鶕?jù)五輪學(xué)說,上下胞瞼屬于肉輪,脾主肌肉,運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微,以滋養(yǎng)于目,眼瞼正常開合,可保護(hù)眼球免受刺激及傷害[7]。《審視瑤函》云:“眼乃五臟六腑之精上注于目而為光明?!盵8]《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“目竅于肝,主于腎,用于心,運(yùn)于肺,藏于脾。”眼的正常形態(tài)及功能依賴于五臟精氣的濡養(yǎng),若精不足則致眼病,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅?!毖蹫樯细[,脾升胃降,主升清降濁,五臟之精均有賴于脾氣的升清功能上達(dá)眼竅。此外,眼部經(jīng)絡(luò)環(huán)繞,與臟腑聯(lián)系密切,《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上注于面而走空竅,其精陽氣走于目而為精?!盵9]

        2.3 脾與鼻 鼻為肺之門戶,司呼吸及嗅覺?!读_氏會約醫(yī)鏡》云:“肺開竅于鼻,陽明胃脈亦挾鼻上行。”鼻為肺之外竅,是清濁之氣進(jìn)出的通道,其功能有賴于脾胃之氣的濡養(yǎng),正如《素問·經(jīng)脈別論篇》說:“脾氣散精,上歸于肺?!薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“面為陽中之陽,鼻居面之中,一身之血運(yùn)到面鼻,皆為至清至精之血?!逼⑴K運(yùn)化生成水谷之氣,其中精華部分進(jìn)入脈中,化生營血,滋養(yǎng)鼻竅,故臨床可通過觀察鼻竅,得知脾臟功能的病變,如《素問·刺熱論篇》說:“脾熱病者,鼻先赤?!?/p>

        2.4 脾與耳 耳主聽覺?!镀⑽刚摗吩唬骸吧蠚獠蛔?,耳為之苦鳴?!薄夺t(yī)碥·耳》曰:“若氣虛下陷則亦聾,以清氣自下,濁氣在上,清不升而濁不降也?!倍匈囉诰⑽镔|(zhì)的滋養(yǎng)以發(fā)揮正常聽覺功能,若脾胃虛弱,精微物質(zhì)無以上承,或痰濕內(nèi)生,阻塞耳竅,則會引起耳鳴、耳聾等癥狀[10]。

        2.5 脾與前后二陰 前陰,又稱溺竅,司小便、生殖;后陰即肛門,為糟粕所出之處。《靈樞·口問》曰:“中氣不足,溲便為之變。”指出中焦脾氣虛弱,則會引起二便異常,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也提出:“脾氣虛極下陷,小便不禁?!鼻覄?chuàng)立代表方劑“醒脾升陷湯”,主治大氣下陷引起的小便失禁?!端貑枴の迮K別論篇》曰:“魄門亦為五臟使。”魄門即肛門,其功能受五臟的調(diào)節(jié),其形態(tài)上為腸的末端,而腸為胃之延續(xù),胃與脾相表里,兩者主升清降濁,為全身氣機(jī)升降樞紐,脾氣健運(yùn),水谷運(yùn)化、傳輸正常,則魄門開合有節(jié),反之魄門開合失常,則會出現(xiàn)泄瀉、便秘等疾病[11]。

        3 “脾不及”是SS的關(guān)鍵病機(jī)

        3.1 脾失健運(yùn),生化乏源,孔竅失養(yǎng) 津液是維持孔竅生理功能的基本物質(zhì),清·唐容川在《臟腑病機(jī)論》中言:“脾稱濕土,土濕則滋生萬物,脾潤則長養(yǎng)百臟?!逼槲感兴冉蛞海羝⑴K功能失調(diào),則精微物質(zhì)化生不足,孔竅不得以濡養(yǎng),則出現(xiàn)病理改變。

        3.2 升降失調(diào),輸布障礙,津不達(dá)竅 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·邪氣臟腑病形》中所言:“津液隨氣上行,熏膚澤毛而注于空竅也?!逼廪D(zhuǎn)輸津液,上輸于肺,進(jìn)而布散全身,若氣機(jī)升降失調(diào),則津液不能到達(dá)臟腑官竅發(fā)揮濡養(yǎng)作用,故臨床在滋陰養(yǎng)液的同時,常加用理氣藥物[12]。

        3.3 水濕內(nèi)生,痰瘀阻滯,阻滯氣機(jī) 《景岳全書·脅痛》云:“凡人之氣血猶源泉也,盛則流暢,少則壅塞,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者?!逼⑻搫t水谷不能正常運(yùn)化,不能化生足夠津液物質(zhì)濡養(yǎng)臟腑官竅,痰濕之邪內(nèi)生,氣血運(yùn)行受阻,瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié),阻滯氣機(jī),進(jìn)而又影響輸布功能,如此反復(fù),惡性循環(huán),使干燥癥狀逐漸加重?!堆C論》有云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因而不得隨氣上升。”[13]

        4 治療SS當(dāng)著重于“脾”

        4.1 健脾益氣,增液滋陰 五臟六腑互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為SS的主要臨床表現(xiàn)。脾為氣血津液生化之源,陰液不足是引起口、眼等干燥的直接原因,故治療以健脾滋陰為原則,臨床處方時,常在健脾益氣的基礎(chǔ)上,配伍生地黃、玄參、麥冬、北沙參、石斛等滋陰生津藥物;《慎柔五書》曰:“微甘養(yǎng)脾陰?!焙芏噌t(yī)家在治療SS時,常使用酸甘配伍,如烏梅、白芍、五味子、甘草等,屢獲良效[12]。

        【病案1】患者,女,45歲,2017年3月5日

        就診。以口干、眼干3年余,加重1個月余為主訴?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干,未予重視,后感癥狀進(jìn)行性加重,1個月前口干、眼干癥狀明顯加重,自覺影響吞咽和說話,伴3顆齲齒,不欲飲食,乏力,眠可,二便可,舌淡白,胖嫩,少苔,脈濡緩。故于口腔科就診,未予特殊治療,建議患者風(fēng)濕??凭驮\。輔助檢查:抗核抗體(ANA)(+)、胞漿顆粒型1∶1000、抗SSA抗體(++)、抗Ro-52抗體(±),淚液分泌試驗左5 mm·(5 min)-1、右3 mm·(5 min)-1,唇腺活檢Chisholm分級為3級,血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、感染標(biāo)志物、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥病(脾胃不足,氣陰兩虛證)。治宜健脾益氣,增液滋陰。以參苓白術(shù)散加減治療,處方:太子參30 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)20 g、扁豆15 g、陳皮15 g、蓮子20 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、豆蔻10 g、北沙參30 g、玉竹15 g、石斛20 g、白芍15 g、甘草10 g。14劑,水煎服,每日1劑,分早、晚2次服用。2周后復(fù)診,患者口干、眼干、乏力癥狀明顯緩解。

        4.2 健脾祛濕,活血化瘀 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,SS為本虛標(biāo)實,雖然陰虛津虧是其主要病機(jī),但往往有很多患者并無明顯陰虛表現(xiàn),反而舌苔厚膩,脈象濡數(shù)等,治療此類證型切不可使用大量滋陰藥,避免礙濕,而要以健脾祛濕化痰為主,常用中藥如薏苡仁、豆蔻、草果仁、石菖蒲、半夏、蒼術(shù)等。SS患者病程中常出現(xiàn)皮膚瘀暗、關(guān)節(jié)刺痛、雷諾現(xiàn)象等,《臨證指南醫(yī)案》云:“燥邪延綿日久,病必入血分?!敝委熒行枧湮榛钛鲋?,如桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮等[12]。

        【病案2】患者,女,56歲,2018年7月20日

        就診。以口干、口苦5年余,加重3個月余為主訴。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口苦,伴胸中煩悶,易失眠,于多個私人診所就診,考慮圍絕經(jīng)期綜合征,予以中藥治療,心煩、失眠好轉(zhuǎn),口干、口苦無明顯緩解。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,經(jīng)查血(具體不詳)后考慮SS可能,予以硫酸羥氯喹等西藥治療,自覺癥狀無明顯緩解。3個月前上述癥狀加重,患者感口咽干燥,口苦,眼干,眼異物感,消瘦,納差,眠可,小便可,大便干,舌暗紅,苔黃膩,脈滑。輔助檢查:自身免疫

        抗體譜ANA(+)、核顆粒型1∶3200、抗SSA抗體(+++)、抗SSB抗體(++)、抗Ro-52抗體(+)、抗U1RNP抗體(+),紅細(xì)胞沉降率

        32 mm·h-1,CRP 10.2 mg·L-1,免疫球蛋白G 25.02 g·L-1,類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、感染標(biāo)志物、肝腎功能、凝血全套、血常規(guī)等未見明顯異常,淚液分泌試驗左2 mm·(5 min)-1、右3 mm·(5 min)-1,唇腺活檢Chisholm分級為4級。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥病(脾失健運(yùn),濕熱阻滯)。治宜健脾清熱化濕。以經(jīng)驗方加減治療,處方:薏苡仁30 g、草果仁10 g、石菖蒲20 g、茵陳20 g、黃芩10 g、太子參30 g、北沙參20 g、柴胡10 g、木香15 g。10劑,水煎服,每日1劑,分早、晚

        2次服用。

        2018年8月11日二診,患者口干、口苦減輕,眼干,納可,舌暗紅,苔薄膩,脈濡。處方:薏苡仁30 g、豆蔻10 g、麩炒白術(shù)20 g、太子參30 g、北沙參30 g、石斛20 g、玉竹15 g、青葙子20 g、密蒙花15 g、丹參20 g、白芍15 g、甘草10 g。15劑。煎服方法同前。

        2018年9月10日三診,患者口干、眼干癥狀明顯緩解。

        5 小 結(jié)

        “脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機(jī)真藏論篇》,后世諸多醫(yī)家對其進(jìn)行詳盡闡釋,并指導(dǎo)于臨床。雖SS主要表現(xiàn)為五臟互為表里之孔竅干燥,但其發(fā)生與脾臟有著最密切的聯(lián)系。脾虛津液生成不足、脾虛津液布散障礙、脾虛痰濕內(nèi)生,是其主要病機(jī)所在。臨床治療時,重點治脾,脾旺則五臟不受邪。

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        收稿日期:2020-12-15;修回日期:2021-01-13

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