陳俞池 李媛 陳濤 李莉 廖章慧 陳勇 符小艷

【摘 要】 陰血虧虛，津液枯涸，清竅失養(yǎng)是干燥綜合征的關(guān)鍵病機(jī)。脾臟為氣血生化之源、后天之本，脾臟失調(diào)，津枯液燥，則生燥痹。從中醫(yī)學(xué)“脾不及則九竅不通”理論著手，闡釋“脾不及”為干燥綜合征的重要病機(jī)，脾失健運(yùn)，津液生成不足及輸布障礙、痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致干燥癥狀的發(fā)生和進(jìn)展。治療應(yīng)當(dāng)健脾益氣，脾旺則五臟不受邪。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;脾不及則九竅不通;脾;健脾;益氣;祛濕

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以口、鼻、眼等孔竅干燥為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫病，屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。SS以五臟六腑及其互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為臨床特征。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼槲感衅浣蛞?，居中央而灌四旁，以滋養(yǎng)全身臟腑、官竅，脾氣旺則津液生化有源，輸布上承有常，脾失健運(yùn)，津液乏源，輸布失常，九竅失養(yǎng)，則生燥痹[1]。本文從《素問·玉機(jī)真藏論篇》中“脾不及則令人九竅不通”著手，為從脾論治SS提供理論依據(jù)。

1 “脾不及則九竅不通”的理論闡釋

“脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機(jī)真藏論篇》，曰：“脾為孤臟，中央土以灌四旁，……其不及，則令人九竅不通?！币馑际瞧⑴K的功能減退，就會導(dǎo)致九竅的功能失用。清·張兆璜曰：“九竅為水注之氣，脾不得為胃行其津液，故令人九竅不通?！本鸥[是氣血津液流注之地，脾臟功能失調(diào)，不能為胃行其津液，失于濡養(yǎng)，或痰飲內(nèi)生，阻塞孔竅[2]。《素問·金匱真言論篇》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，南方赤色，入通于心，開竅于耳，中央黃色，入通于脾，開竅于口，西方白色，入通于肺，開竅于鼻，北方黑色，入通于腎，開竅于二陰。”指出九竅包括眼、口、鼻、耳、前后二陰。九竅是液道的開口，隸屬于相應(yīng)的臟腑，《靈樞·脈度》所說：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣;心氣通于舌，心和則舌能知五味矣;肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣;脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣，腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。”五臟所化生的精微物質(zhì)通過液道轉(zhuǎn)輸，開口于竅口，到達(dá)相應(yīng)的器官，發(fā)揮濡潤、滋養(yǎng)等作用，保證相應(yīng)器官的生理機(jī)能[3]。

正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》說：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！泵鞔饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》曰：“其不及則無沖和土氣，五臟氣爭而令九竅不通?！逼⑴K功能減退，則會引起五臟氣血相爭，進(jìn)而導(dǎo)致九竅功能障礙。

2 脾臟與九竅的關(guān)系

2.1 脾與口 口的生理功能主要有咀嚼、味覺、發(fā)音等，與脾息息相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·卷二》曰：“脾主水谷，口以司納，故竅在焉?！睆牟课粊碇v，口為胃之門戶，水谷之物經(jīng)口納入，經(jīng)咀嚼后入胃，以便于脾胃腐熟運(yùn)化。唇為口之門戶，《素問·五藏生成篇》說：“脾之合，肉也;其榮，唇也?！薄鹅`樞·五閱五使》說：“口唇者，脾之官也?！逼⒅骷∪?，脾所化生氣血以營養(yǎng)口唇，脾旺則口唇飽滿紅潤，脾弱則口唇薄瘦、淡白不澤?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！盵4]《難經(jīng)·三十七難》曰：“脾氣通于口，口和則知谷味矣。”《難經(jīng)·四十難》述：“脾主味。”人的口味、食欲均與脾臟的功能密切聯(lián)系，若脾臟功能虛弱，水濕內(nèi)生，則會出現(xiàn)口中黏膩、口苦、口淡、食欲不振等現(xiàn)象?！鹅`樞·憂恚無言》曰：“口唇者，音聲之扇也?！笨诖降恼ｉ_合，可輔助人體發(fā)音。涎為脾之液，《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……脾為涎。”《太素·臟腑氣液》曰：“脾足太陰脈，通于五谷之液，上出廉泉，故名為涎。”涎為口中津液，起滋潤營養(yǎng)口腔的作用，其產(chǎn)生及調(diào)控均由脾所主導(dǎo)，脾不及則易生涎液過多或過少等病癥[5]。此外，口與脾在經(jīng)絡(luò)上也密切聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)》曰：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下?！薄拔缸汴柮髦}……還出挾口，環(huán)唇，下交承漿?！薄吨T病源候論·口舌瘡候》曰：“足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口?！盵6]

2.2 脾與眼 眼可“視萬物、別白黑、審短長”（《素問·脈要精微論篇》）。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！备鶕?jù)五輪學(xué)說，上下胞瞼屬于肉輪，脾主肌肉，運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微，以滋養(yǎng)于目，眼瞼正常開合，可保護(hù)眼球免受刺激及傷害[7]。《審視瑤函》云：“眼乃五臟六腑之精上注于目而為光明?！盵8]《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“目竅于肝，主于腎，用于心，運(yùn)于肺，藏于脾。”眼的正常形態(tài)及功能依賴于五臟精氣的濡養(yǎng)，若精不足則致眼病，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！毖蹫樯细[，脾升胃降，主升清降濁，五臟之精均有賴于脾氣的升清功能上達(dá)眼竅。此外，眼部經(jīng)絡(luò)環(huán)繞，與臟腑聯(lián)系密切，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上注于面而走空竅，其精陽氣走于目而為精?！盵9]

2.3 脾與鼻 鼻為肺之門戶，司呼吸及嗅覺?！读_氏會約醫(yī)鏡》云：“肺開竅于鼻，陽明胃脈亦挾鼻上行。”鼻為肺之外竅，是清濁之氣進(jìn)出的通道，其功能有賴于脾胃之氣的濡養(yǎng)，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“脾氣散精，上歸于肺?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“面為陽中之陽，鼻居面之中，一身之血運(yùn)到面鼻，皆為至清至精之血?！逼⑴K運(yùn)化生成水谷之氣，其中精華部分進(jìn)入脈中，化生營血，滋養(yǎng)鼻竅，故臨床可通過觀察鼻竅，得知脾臟功能的病變，如《素問·刺熱論篇》說：“脾熱病者，鼻先赤?！?/p>

2.4 脾與耳 耳主聽覺?！镀⑽刚摗吩唬骸吧蠚獠蛔?，耳為之苦鳴?！薄夺t(yī)碥·耳》曰：“若氣虛下陷則亦聾，以清氣自下，濁氣在上，清不升而濁不降也?！倍匈囉诰⑽镔|(zhì)的滋養(yǎng)以發(fā)揮正常聽覺功能，若脾胃虛弱，精微物質(zhì)無以上承，或痰濕內(nèi)生，阻塞耳竅，則會引起耳鳴、耳聾等癥狀[10]。

2.5 脾與前后二陰 前陰，又稱溺竅，司小便、生殖;后陰即肛門，為糟粕所出之處。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”指出中焦脾氣虛弱，則會引起二便異常，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也提出：“脾氣虛極下陷，小便不禁?！鼻覄?chuàng)立代表方劑“醒脾升陷湯”，主治大氣下陷引起的小便失禁?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“魄門亦為五臟使。”魄門即肛門，其功能受五臟的調(diào)節(jié)，其形態(tài)上為腸的末端，而腸為胃之延續(xù)，胃與脾相表里，兩者主升清降濁，為全身氣機(jī)升降樞紐，脾氣健運(yùn)，水谷運(yùn)化、傳輸正常，則魄門開合有節(jié)，反之魄門開合失常，則會出現(xiàn)泄瀉、便秘等疾病[11]。

3 “脾不及”是SS的關(guān)鍵病機(jī)

3.1 脾失健運(yùn)，生化乏源，孔竅失養(yǎng) 津液是維持孔竅生理功能的基本物質(zhì)，清·唐容川在《臟腑病機(jī)論》中言：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)百臟?！逼槲感兴冉蛞海羝⑴K功能失調(diào)，則精微物質(zhì)化生不足，孔竅不得以濡養(yǎng)，則出現(xiàn)病理改變。

3.2 升降失調(diào)，輸布障礙，津不達(dá)竅 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·邪氣臟腑病形》中所言：“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也?！逼廪D(zhuǎn)輸津液，上輸于肺，進(jìn)而布散全身，若氣機(jī)升降失調(diào)，則津液不能到達(dá)臟腑官竅發(fā)揮濡養(yǎng)作用，故臨床在滋陰養(yǎng)液的同時，常加用理氣藥物[12]。

3.3 水濕內(nèi)生，痰瘀阻滯，阻滯氣機(jī) 《景岳全書·脅痛》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！逼⑻搫t水谷不能正常運(yùn)化，不能化生足夠津液物質(zhì)濡養(yǎng)臟腑官竅，痰濕之邪內(nèi)生，氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)，進(jìn)而又影響輸布功能，如此反復(fù)，惡性循環(huán)，使干燥癥狀逐漸加重?！堆C論》有云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升。”[13]

4 治療SS當(dāng)著重于“脾”

4.1 健脾益氣，增液滋陰 五臟六腑互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為SS的主要臨床表現(xiàn)。脾為氣血津液生化之源，陰液不足是引起口、眼等干燥的直接原因，故治療以健脾滋陰為原則，臨床處方時，常在健脾益氣的基礎(chǔ)上，配伍生地黃、玄參、麥冬、北沙參、石斛等滋陰生津藥物;《慎柔五書》曰：“微甘養(yǎng)脾陰?！焙芏噌t(yī)家在治療SS時，常使用酸甘配伍，如烏梅、白芍、五味子、甘草等，屢獲良效[12]。

【病案1】患者，女，45歲，2017年3月5日

就診。以口干、眼干3年余，加重1個月余為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，未予重視，后感癥狀進(jìn)行性加重，1個月前口干、眼干癥狀明顯加重，自覺影響吞咽和說話，伴3顆齲齒，不欲飲食，乏力，眠可，二便可，舌淡白，胖嫩，少苔，脈濡緩。故于口腔科就診，未予特殊治療，建議患者風(fēng)濕?？凭驮\。輔助檢查：抗核抗體（ANA）（+）、胞漿顆粒型1∶1000、抗SSA抗體（++）、抗Ro-52抗體（±），淚液分泌試驗左5 mm·（5 min）-1、右3 mm·（5 min）-1，唇腺活檢Chisholm分級為3級，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染標(biāo)志物、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥病（脾胃不足，氣陰兩虛證）。治宜健脾益氣，增液滋陰。以參苓白術(shù)散加減治療，處方：太子參30 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)20 g、扁豆15 g、陳皮15 g、蓮子20 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、豆蔻10 g、北沙參30 g、玉竹15 g、石斛20 g、白芍15 g、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2周后復(fù)診，患者口干、眼干、乏力癥狀明顯緩解。

4.2 健脾祛濕，活血化瘀 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，SS為本虛標(biāo)實，雖然陰虛津虧是其主要病機(jī)，但往往有很多患者并無明顯陰虛表現(xiàn)，反而舌苔厚膩，脈象濡數(shù)等，治療此類證型切不可使用大量滋陰藥，避免礙濕，而要以健脾祛濕化痰為主，常用中藥如薏苡仁、豆蔻、草果仁、石菖蒲、半夏、蒼術(shù)等。SS患者病程中常出現(xiàn)皮膚瘀暗、關(guān)節(jié)刺痛、雷諾現(xiàn)象等，《臨證指南醫(yī)案》云：“燥邪延綿日久，病必入血分?！敝委熒行枧湮榛钛鲋?，如桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮等[12]。

【病案2】患者，女，56歲，2018年7月20日

就診。以口干、口苦5年余，加重3個月余為主訴。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口苦，伴胸中煩悶，易失眠，于多個私人診所就診，考慮圍絕經(jīng)期綜合征，予以中藥治療，心煩、失眠好轉(zhuǎn)，口干、口苦無明顯緩解。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)查血（具體不詳）后考慮SS可能，予以硫酸羥氯喹等西藥治療，自覺癥狀無明顯緩解。3個月前上述癥狀加重，患者感口咽干燥，口苦，眼干，眼異物感，消瘦，納差，眠可，小便可，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：自身免疫

抗體譜ANA（+）、核顆粒型1∶3200、抗SSA抗體（+++）、抗SSB抗體（++）、抗Ro-52抗體（+）、抗U1RNP抗體（+），紅細(xì)胞沉降率

32 mm·h-1，CRP 10.2 mg·L-1，免疫球蛋白G 25.02 g·L-1，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、感染標(biāo)志物、肝腎功能、凝血全套、血常規(guī)等未見明顯異常，淚液分泌試驗左2 mm·（5 min）-1、右3 mm·（5 min）-1，唇腺活檢Chisholm分級為4級。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥病（脾失健運(yùn)，濕熱阻滯）。治宜健脾清熱化濕。以經(jīng)驗方加減治療，處方：薏苡仁30 g、草果仁10 g、石菖蒲20 g、茵陳20 g、黃芩10 g、太子參30 g、北沙參20 g、柴胡10 g、木香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早、晚

2次服用。

2018年8月11日二診，患者口干、口苦減輕，眼干，納可，舌暗紅，苔薄膩，脈濡。處方：薏苡仁30 g、豆蔻10 g、麩炒白術(shù)20 g、太子參30 g、北沙參30 g、石斛20 g、玉竹15 g、青葙子20 g、密蒙花15 g、丹參20 g、白芍15 g、甘草10 g。15劑。煎服方法同前。

2018年9月10日三診，患者口干、眼干癥狀明顯緩解。

5 小 結(jié)

“脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機(jī)真藏論篇》，后世諸多醫(yī)家對其進(jìn)行詳盡闡釋，并指導(dǎo)于臨床。雖SS主要表現(xiàn)為五臟互為表里之孔竅干燥，但其發(fā)生與脾臟有著最密切的聯(lián)系。脾虛津液生成不足、脾虛津液布散障礙、脾虛痰濕內(nèi)生，是其主要病機(jī)所在。臨床治療時，重點治脾，脾旺則五臟不受邪。

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收稿日期：2020-12-15;修回日期：2021-01-13