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        劉健教授中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎伴鏈球菌感染經(jīng)驗(yàn)

        2021-06-16 15:19:03丁香方妍妍
        關(guān)鍵詞:劉健強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

        丁香 方妍妍

        【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎病機(jī)復(fù)雜,病情纏綿,內(nèi)傷之證合并外感邪毒病情易復(fù)發(fā)加重,其中鏈球菌感染為外感重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)直性脊柱炎以脾腎虧虛為本,外感六淫為標(biāo)。劉健教授認(rèn)為,強(qiáng)直性脊柱炎伴鏈球菌感染發(fā)病多為先天稟賦不足,致氣血虧虛,痰瘀痹阻,加之后天受濕熱邪毒(鏈球菌)或由外傷及勞累過(guò)度而誘發(fā)。臨床治療以補(bǔ)益脾腎為主,輔以清熱利濕、活血通絡(luò)等,療效明顯。

        【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;鏈球菌感染;清熱解毒;經(jīng)驗(yàn);劉健

        劉健教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科風(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科帶頭人,安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。他從事臨床多年,對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

        AS是一種慢性進(jìn)展的炎性脊柱關(guān)節(jié)病,以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主,或可累及脊柱旁軟組織和周?chē)P(guān)節(jié)。臨床呈現(xiàn)青壯年男性群體患病率較高、病程長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)[1],屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇。劉健教授強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情的不同階段辨證論治,急性期以祛邪為主,兼以扶正,病情穩(wěn)定期以扶正為主[2]。本文重點(diǎn)討論劉健教授治療AS伴鏈球菌感染的經(jīng)驗(yàn)。

        1 中醫(yī)病因病機(jī)

        AS病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,本病可能與遺傳、感染、內(nèi)分泌及機(jī)體的免疫應(yīng)答等有關(guān)[3]。劉健教授堅(jiān)持中醫(yī)診療思路,以四診合參、八綱辨證為臨床處方用藥的核心依據(jù),在臨證中首辨標(biāo)本虛實(shí);再辨寒熱之屬性?;静∫虿C(jī)為先天不足為本,后天感受外邪為標(biāo)[4]。

        其中外邪以鏈球菌感染為主要表現(xiàn)。

        1.1 脾腎虧虛為本 腎為先天之本,主骨髓,以封藏為主。督脈與腎受損,腎虛督空,則脊柱關(guān)節(jié)僵硬疼痛,屈伸不利,兼可累及其他關(guān)節(jié)。腎虛督空則人體難以鼓舞衛(wèi)陽(yáng)之氣以抵御鏈球菌乘虛侵入機(jī)體。劉健教授認(rèn)為,氣血不暢、脾胃失調(diào)是誘發(fā)大僂的主因。脾乃氣血生化之本,脾胃調(diào)和,則氣血順暢;脾胃失調(diào),則氣血不暢;因此,脾胃失調(diào)乃大僂發(fā)病及疾病進(jìn)展的主要影響因素[5]。脾為后天之本,氣血生化之源。脾胃虧虛致人體虛弱,虛弱更易感受外邪,鏈球菌侵襲人體,容易導(dǎo)致血脈瘀阻,進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛,生化之源更加虧虛,則病體更虛,病情愈發(fā)纏綿難愈。

        1.2 外感六淫為標(biāo) 外邪中風(fēng)寒濕最易侵襲,形成各具特色的痹證。行痹具有風(fēng)游走不定的特點(diǎn),患者表現(xiàn)為肢體麻木,疼痛游走不定,遇風(fēng)則重的特點(diǎn)。痛痹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛,夜晚痛增,遇寒加重。著痹表現(xiàn)以肢體困重為主。濕性黏滯趨下,患者以下肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯為特點(diǎn)。鏈球菌感染為六淫中的特殊濕熱外邪,若伴隨鏈球菌感染,則濕邪內(nèi)蘊(yùn)易熱化,患者多伴有濕熱證候。

        1.3 痰濁瘀血互結(jié)為主要病理因素 津液的異常形態(tài)為痰液,血液的異常形態(tài)為瘀血。津液、血液皆為脾胃化生。朱丹溪倡“窠囊”之說(shuō),認(rèn)為“痰和瘀均為陰邪,同氣相求,既可因痰生瘀,亦可因瘀生痰,形成痰瘀同病”,采用痰瘀并治之法[6]。痰濁和瘀血互相搏結(jié),瘀血日久會(huì)生痰濁,痰濁日久也會(huì)導(dǎo)致血脈瘀阻,瘀血痰濁既是大僂的病理產(chǎn)物,也是致病因素,相互搏結(jié),病情更為復(fù)雜。痰瘀搏結(jié),則病體更虛,易感外邪,導(dǎo)致病體遭受鏈球菌感染,出現(xiàn)紅腫發(fā)熱等炎癥反應(yīng)。

        2 治 療

        目前,西醫(yī)治療尚無(wú)根治方法。依據(jù)2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)AS治療指南[7],主要采用藥物治療、非藥物治療及手術(shù)治療。AS臨床證型多樣,病情復(fù)雜,多見(jiàn)虛實(shí)兼夾。劉健教授依據(jù)大量臨床實(shí)踐,梳理總結(jié)出本病以脾腎虛弱為本,治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎;濕熱痹阻為標(biāo),治療時(shí)注重清熱利濕通絡(luò)。劉健教授治療大僂特色:清熱解毒,化痰祛瘀,健脾益腎,調(diào)護(hù)元?dú)?貫穿始終,順時(shí)制宜,綜合治療。

        2.1 補(bǔ)益脾腎 《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“大抵腰痛,悉屬腎虛,既挾邪氣,必須祛邪,如無(wú)外邪,則惟補(bǔ)腎而已。”劉健教授認(rèn)為,AS病位主要在脾腎,脾腎為先后天之本,治病必求于本,故在臨床治療時(shí)應(yīng)注意脾腎,尤其是對(duì)于慢性患者,用藥時(shí)著重用山藥、茯苓、陳皮、薏苡仁、白術(shù)等健脾益氣,輔以杜仲、牛膝、桑寄生等溫腎壯督,同時(shí)不忘丹參、芍藥、桃仁、紅花等兼以活血化瘀,從而使補(bǔ)而不滯。

        2.2 清熱利濕 AS活動(dòng)期患者多見(jiàn)濕熱癥狀,《癥因脈治》曰:“內(nèi)熱煩熱,自汗口渴,二便赤澀,酸痛沉重,此濕熱腰痛之癥或濕火之年,濕熱行令,人病腰痛,長(zhǎng)幼皆發(fā),此因歲氣而成病者。或形役陽(yáng)亢,外冒濕熱之邪,此人自感冒而成病者?!被颊唧w質(zhì)虛弱時(shí)易感染,其中以鏈球菌感染比較典型。以往臨床中,人們多認(rèn)為鏈球菌感染患者多表現(xiàn)為風(fēng)濕熱癥狀,多存在關(guān)節(jié)游走性疼痛、風(fēng)濕性心臟病等疾病[8]。質(zhì)溫?zé)?,五行屬火,溫?zé)嶂虏《嗖⒂谢鹧紫蛏系奶匦?,故常伴有上焦肺系病變,多?jiàn)咽喉紅腫、咳嗽,此時(shí)用藥以清熱消腫為主,劉健教授善用蒲公英、黃芩等清熱解毒,同時(shí)配以牡丹皮、地骨皮、赤芍等涼血活血之藥;外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚者,加澤瀉、薏苡仁、茯苓等以防病情變化迅速。

        2.3 活血通絡(luò) 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)。”AS患者日久會(huì)出現(xiàn)氣血虧虛,運(yùn)血無(wú)力,導(dǎo)致血行不暢,瘀血阻滯經(jīng)脈,皮膚易出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn),夜間疼痛加重等特點(diǎn),治療時(shí)劉健教授常用活血化瘀藥如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、丹參等。當(dāng)歸、赤芍活血化瘀止痛,當(dāng)歸又調(diào)補(bǔ)氣血;川芎辛溫香燥,走而不守,既能行散,上達(dá)巔頂,又入血分,下行血海,活血祛瘀作用廣泛。久病痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通者,可用蟲(chóng)類(lèi)藥物搜剔竄透,常加用全蝎、蜈蚣等,以使經(jīng)絡(luò)暢通、氣通血和[9-10]。

        3 病案舉例

        患者,男,17歲,2017年9月10日初診?;颊咴虺掷m(xù)腰痛就診于安徽某醫(yī)院,經(jīng)非甾體抗炎藥治療后,病情并未得到好轉(zhuǎn),遂就診安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?;颊咦栽V腰痛2年,2016年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛的癥狀,以及當(dāng)時(shí)根據(jù)患者活動(dòng)受限,腰部疼痛,2017年9月至門(mén)診檢查抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)327 IU·mL-1,并結(jié)合患者頸部CT等影像學(xué)資料,初步診斷為AS??滔拢貉ニ彳洠涓蛊M,近日來(lái)發(fā)熱頭痛,咽喉腫痛癥狀明顯。腰活動(dòng)度受限,伴僵直感,椎旁肌肉壓痛,伴見(jiàn)口干喜飲、疲勞乏力、關(guān)節(jié)肌膚紫黯,有瘀斑,大便溏泄,易醒,舌紅苔厚膩,舌紫暗,脈弦數(shù),脈弱尺脈沉。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎伴鏈球菌感染。中醫(yī)診斷:大僂(濕熱痹阻證)。治法:清熱解毒,健脾化濕。處方:蒲公英15 g、黃芩15 g、薏苡仁20 g、陳皮10 g、茯苓15 g、川芎10 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、甘草5 g。7劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。

        2017年12月17日五診,患者自覺(jué)腰骶部及頸部疼痛稍減輕,活動(dòng)稍受限。實(shí)驗(yàn)室檢查ASO 246 IU·mL-1;小便可,大便黏膩;舌暗紅,苔薄微黃膩,脈弦細(xì)滑;伴有咽痛,咳嗽,面紅。故上方去黃芩、當(dāng)歸,加金銀花10 g、連翹10 g、板藍(lán)根10 g。14劑,煎服方法同前。以求解表清熱、健脾化濕。

        2018年4月1日十診,實(shí)驗(yàn)室檢查ASO

        240 IU·mL-1;舌紅苔黃,脈數(shù),脘腹痞悶,大便不成形,混有不消化食物。上方加法半夏10 g、麥芽15 g、神曲15 g、威靈仙15 g。21劑,煎服方法同前。

        2019年2月31日十三診,患者腰骶部疼痛減輕,睡眠翻身困難改善,偶有腹脹,口苦,發(fā)熱,無(wú)雙手小關(guān)節(jié)腫痛,納食、夜寐一般,二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白134 g·L-1,紅細(xì)胞沉降率18 mm·h-1,ASO 189 IU·mL-1。舌紅苔膩,脈滑數(shù)。上方加大黃10 g、枳實(shí)10 g等,以從本論治。

        2019年12月1日十六診,患者口瘡,鼻炎,舌紅,頸痛,予重新擬方:蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g、黃芩20 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、山藥20 g、厚樸15 g、澤瀉15 g、川芎15 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤25 g、枸杞子15 g、路路通15 g、甘草5 g。

        按語(yǔ):熱毒為患常多變幻,易虛易實(shí),本例患者濕熱證表現(xiàn)尤為典型。首診患者表現(xiàn)為脊柱、髖關(guān)節(jié)疼痛,且夜間加重,晨僵明顯,或膝、踝等關(guān)節(jié)紅腫熱痛,具有明顯濕熱熏蒸表現(xiàn),劉健教授在清熱藥中加入陳皮、薏苡仁等健脾之藥;由于苔黃厚具有明顯的濕熱特征,故健脾清熱化濕之藥必不可少,且患者有明顯血瘀癥狀,習(xí)以桃仁、紅花為破瘀要藥,故加入桃仁、紅花。至4月復(fù)診,因天氣轉(zhuǎn)熱,患者飲食不加注意,食用肥甘厚膩食物,導(dǎo)致濕熱結(jié)于脊柱關(guān)節(jié)及四肢,脘腹脹滿,食積,故修改藥方,加入從清熱健脾論治之藥,以法半夏、麥芽、谷芽、神曲、威靈仙等消食健脾,緩解患者腹脹癥狀,抑制病情的發(fā)展;且首診后即有便溏現(xiàn)象,故未使用大黃。首診時(shí)ASO等炎癥指標(biāo)升高,患者出現(xiàn)腰痛、鼻炎,舌苔厚膩、脈滑數(shù)等癥狀與體征,符合中醫(yī)學(xué)濕熱痹阻證候;復(fù)診時(shí)炎癥指標(biāo)明顯下降,患者的熱勢(shì)也逐漸消退。針對(duì)不同證型,或從濕入手,或從熱著眼,謹(jǐn)守脾虛病機(jī),靈活用藥,既不忘于指標(biāo),也不拘于指標(biāo),充分體現(xiàn)了劉健教授不拘成法的臨床思維風(fēng)格以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

        參考文獻(xiàn)

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        收稿日期:2020-11-10;修回日期:2020-12-15

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