黃芳琴 黃釗煒 曾蘋 侯雷 陳昌明 楊鵬 馬武開

【摘 要】 干燥綜合征具有長期性、復發(fā)性和難治性等特點。中醫(yī)毒、瘀在干燥綜合征的發(fā)生、發(fā)展及預后中起著重要的作用，是病理產物，也是致病因素，從毒、瘀論治豐富了中醫(yī)對干燥綜合征的認識。解毒化瘀法是治療干燥綜合征的重要方法，應貫穿于治療的始末。

【關鍵詞】 干燥綜合征;毒;瘀;發(fā)病機制;解毒化瘀法

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種主要侵犯外分泌腺并累及多系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，以口眼干燥為主癥，隨著疾病的進展，可造成多器官、多系統(tǒng)受累[1-2]。近年來，SS的發(fā)病率在自身免疫系統(tǒng)疾病中呈持續(xù)上升趨勢，僅次于類風濕關節(jié)炎，居第2位[3]。SS的全球患病率為0.05%～1%，我國為0.29%～0.77%，中老年人高達3%～4%，最常見于40～55歲的女性[3-4]。

目前，SS的治療尚無特效藥物，臨床主要以人工唾液、人工淚液等改善癥狀為主[5]。SS屬中醫(yī)學“燥痹”“燥證”“燥毒”范疇，毒、瘀致病理論是近年來研究的熱點，現就毒、瘀理論在SS發(fā)病及病程進展中的重要作用進行分析。

1 毒、瘀是SS發(fā)展過程中的重要因素

對于SS的發(fā)病，各醫(yī)家長期以來多以“陰虛為本，燥熱為標”進行論治，但收效甚微，隨著近年來對本病的不斷了解，越來越多的研究顯示，SS的發(fā)病除陰虛燥熱外，毒、瘀在其發(fā)生、發(fā)展及預后中起著非常重要的作用[6]。SS多因先天不足或后天失養(yǎng)，導致陰虛津虧、燥熱內生，加上久病失治誤治，則進一步傷陰耗氣，灼傷津液，醞釀成毒;或外感燥毒邪氣，正氣不能御邪，邪氣逗留不出，潛伏至深，積聚成毒。燥毒邪氣潛伏日深，久病必入血，阻滯氣機，擾亂氣血，則傷津耗氣，津血同源，津虧則血少，使周身精微輸布缺乏，流滯不暢;氣虛無力推動血行，使經絡痹阻，血滯脈中，瘀血從生;或陰虛內熱，津虧燥結成瘀，阻塞脈絡;或燥毒留滯經脈，經脈運行不暢，形成瘀

血[7]。正如朱躍蘭等[8-9]認為，內、外燥邪都可傷津耗液，導致津液不能正常輸布代謝，使血行瘀滯，脈道不通，瘀血形成，燥熱蘊久成毒，津液受損，加上外感毒邪，最終傷津化燥成毒成瘀。且本病病程較長，極易化燥成毒成瘀，所以各醫(yī)家從注重“陰虛為本，燥熱為標”轉為重視“毒、瘀”，毒、瘀是SS發(fā)展過程中的重要因素。

“燥毒”病名源自《素問·五常政大論篇》，曰：“太陰在泉，燥毒不生?！蓖醣ⅲ骸胺蚨菊?，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！奔础靶皹O生毒”，燥邪損傷人體氣血津液而致陰津耗損，臟腑失養(yǎng)，燥邪日盛，蘊久成毒，繼而陰亦損，燥愈盛。古代醫(yī)家對“瘀血致燥”早有認識，《金匱要略》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血也?！别鲅略锏陌l(fā)病機理最早被提出?！夺t(yī)學入門》云：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通。”闡述了瘀血致燥的病機是瘀血一經形成，阻礙氣機，致津液不能正常敷布，則燥證愈甚。燥瘀搏結，燥勝成毒，終致毒、瘀互結為患。“燥毒、瘀血”既是SS發(fā)生、發(fā)展中的病理產物，也是疾病發(fā)生的結果和致病因素，會進一步加劇病情的進展[10]。有醫(yī)家分析SS的病因病機、臨床表現和受邪部位，從“風、寒、濕、瘀、毒、熱、痰”7種病邪及“腎虛”的病因病機學說出發(fā)，認為“毒、瘀、熱”是導致淚腺和涎腺損傷的重要因素[11]。周倩云等[12]則從“虛、毒、瘀”探析SS的發(fā)病原因及演變過程，認為SS產生因氣虛無力推動津液運行，血瘀阻塞布津通路，再加之燥邪蘊久成毒，瘀毒互結，終致布津障礙。筆者認為，SS的病因病機雖變化多端，錯綜復雜，但津液虧虛、陰虛燥熱是其象，瘀、毒相互交結才是SS的病理關鍵[13]。

2 SS的毒瘀征象

中醫(yī)學認為，“毒”是人體氣血逆亂、臟腑功能異常導致病理產物不能及時排出體外，蓄積體內，引起邪氣亢盛，進而轉化形成的致病因素。燥毒日久侵襲煎灼津液，燔灼營陰，易耗傷津液，成痰成瘀，終致化生毒瘀[14]。故臨床上除了口干、眼干等陰虛燥熱的癥狀外，燥毒和瘀血的表現也經常出現。燥毒致病?？梢娍诒歉稍锺褰遥駸┰?，形體極度消瘦，反復口腔破潰、咽喉紅腫、腮腺硬腫疼痛，牙齒色黑脫落，頸項惡核、發(fā)頤，雙目紅腫多眵、目不能閉、視物昏花，或關節(jié)腫痛變形，尻以代踵等癥狀。瘀血致病的特點包括渴不多飲，腮腺腫大，雷諾現象，肢體麻木，皮膚結節(jié)紅斑，紫癜，肌膚甲錯，肝脾腫大，婦女閉經或月經量少，舌質紫暗，瘀點瘀斑或舌下絡脈青紫等。另外，中醫(yī)學認為，毒、瘀蘊積日久極易化生內風，加之陰虛血少，可見皮膚瘙癢，雖撓抓不能祛癢等表現。如毒瘀深伏，不能及時祛除，久則損害臟腑功能甚至全身衰竭。因此，燥毒、瘀互結為患，相互作用，導致口眼諸竅、皮毛失養(yǎng)，可見口眼干燥、皮毛焦枯，外而阻于關節(jié)經絡，則關節(jié)腫脹、疼痛甚至變形、僵硬，內則傷及五臟六腑之津血，使血行瘀滯，陰虛燥熱，病情纏綿難愈[15]。

3 SS毒、瘀理論的西醫(yī)學研究

從西醫(yī)學的角度講，毒瘀主要與體內微循環(huán)障礙和血液濃、黏、凝、聚改變，以及高免疫球蛋白血癥等有關[16]。西醫(yī)學研究證實，SS患者血清中可出現多種自身杭體，如高丙種球蛋白血癥、高效價類風濕因子與低補體血癥，免疫復合物可沉積在患者體內，使嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放類血管活性物質、血小板活性因子等，導致微血管損傷及血管通透性增強，免疫復合物透過微血管內皮細胞層沉積于基底膜，致使血流緩慢瘀滯，血管周圍滲出，形成瘀點或紫斑等征象[17-18]。如果免疫復合物沉積于組織中，補體活化后產生的補體片斷會導致炎性反應[19]。SS在臨床上常表現為皮膚瘀點、瘀斑及關節(jié)疼痛等癥狀，考慮與高球蛋白血癥、高效價類風濕因子和低補體有關[20]。而SS患者血清中能檢測出多種細胞因子、炎癥介質、自身抗體、免疫復合物等為內生毒邪，病毒感染為外來燥毒，內外毒邪，合而為病[21]，影響氣血津液的正常運行，脈絡瘀滯，則燥、毒、瘀互結，其病理表現與中醫(yī)學“毒、瘀”的病理特點相似。西醫(yī)學研究發(fā)現，SS患者體內產生大量自身抗體、細胞因子及免疫復合物等，引起體液、細胞免疫反應，導致肺、肝、腎等臟器損傷，并使體內代謝產物和有毒物質蓄

積[22]，這與中醫(yī)燥毒內生之說非常相似。筆者在前期的研究中通過實驗研究發(fā)現，解毒化瘀藥能夠有效下調SS小鼠頜下腺水分子通道蛋白AQP5的表達、降低炎性指標[23]，從而發(fā)揮治療SS的作用。史云暉等[24]研究發(fā)現，以活血化瘀藥為主組成的活血解毒方能夠增加非肥胖性糖尿病小鼠唾液分泌量并減輕頜下腺炎癥，使頜下腺B細胞活化因子（BAFF）、BAFF受體（BAFF-R）和血清中γ干擾素、BAFF、BAFF-R的水平降低，繼而達到治療SS的目的。樸雪梅等[25]發(fā)現，解毒通絡生津方能夠有效降低SS患者疾病活動度、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）和人軟骨糖蛋白-39的水平，并推測其發(fā)揮抗炎作用的機制可能與調控體內免疫反應的平衡有關。SS患者普遍存在血液流變學和免疫學的異常，與中醫(yī)毒、瘀理論是相通的;因此，從中醫(yī)毒、瘀探討SS的發(fā)病理論對理解其發(fā)病機制具有深刻的意義，以活血化瘀、生津潤燥為法治療能夠有效提高SS的臨床療效。

4 從毒、瘀論治SS

在長期的臨床實踐中，筆者從毒、瘀著手，以清熱解毒、活血潤燥法治療津枯血瘀、燥熱成毒之燥痹，臨床收效甚佳[26-27]。課題組根據多年的臨床實踐經驗，以毒蘊血瘀為依據組成潤燥靈方，藥物由山銀花、腫節(jié)風、六月雪、生地黃、玄參、白芍、三七組成。方中腫節(jié)風清熱解毒為君藥，山銀花、六月雪清熱解毒為臣藥，白芍、三七活血化瘀為臣藥，生地黃、玄參清熱涼血、潤燥生津為佐藥。全方清熱解毒、活血通絡為主，輔以生津潤燥。燥毒盛者，加紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草、重樓等;血瘀盛者，加當歸、虎杖、郁金、紅花、桃仁、丹參;陰虛明顯者，加黃精、沙參、麥冬、女貞子;氣虛明顯者，加太子參、葛根、白術;氣郁者，加陳皮、木香、佛手、香附、柴胡等。

5 病案舉例

患者，女，58歲，2018年6月22日就診。以反復口眼干燥伴雙側腮腺腫大5年，加重2個月為主訴?；颊?年前逐漸出現口舌干燥，飲不解渴，兩眼干澀，伴關節(jié)疼痛、雙側腮腺腫大、壓痛，神疲體倦、四肢乏力，肌膚甲錯，雙下肢皮膚散在紫斑，舌質紫暗少津，脈細澀。抗核抗體1∶3200，抗SSA抗體陽性，抗SSB抗體陽性，ESR 65 mm·h-1、

CRP 32 mg·L-1，腺唇活檢見導管擴張，淋巴細胞浸潤。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（毒蘊血瘀）。治療以清熱解毒、活血生津為法，處方：腫節(jié)風30 g、山銀花10 g、六月雪10 g、生地黃20 g、玄參20 g、白芍15 g、赤芍10 g、三七（沖服）3 g、嫩桑枝15 g、甘草6 g、大棗15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

2018年7月15日二診，患者訴口眼干燥癥狀較前改善，關節(jié)疼痛稍減輕，乏力，二便可，納可，舌質紅少津，脈細澀。上方加白花蛇舌草30 g、重樓10 g、虎杖15 g。繼服14劑，煎服方法同前。

2018年8月10日三診，患者訴口眼干燥、關節(jié)疼痛明顯改善，腮腺腫大疼痛癥狀減輕，稍乏力，納寐可，二便調，舌紅有津，苔薄，脈細。上方繼續(xù)調服半年余，諸癥減輕，口眼干燥明顯緩解，無關節(jié)疼痛、乏力等癥狀，癥情平穩(wěn)至今，于門診長期間斷口服中藥調治。

按語：本例患者反復口眼干燥5年余，就診時口眼干燥，腮腺腫大，關節(jié)疼痛，皮膚紫癜，肌膚甲錯，舌質紫暗，脈細澀，證屬毒蘊血瘀，治療當清熱解毒、活血生津潤燥。方中腫節(jié)風、山銀花、六月雪清熱解毒，白芍、赤芍、三七活血化瘀，生地黃、玄參清熱涼血、生津潤燥。諸藥共奏清熱解毒、潤燥活血之效，藥證相契。二診時患者口眼干燥緩解，但腮腺腫大較重，故加白花蛇舌草、重樓、虎杖強化清熱解毒、活血化瘀之力，三診時諸癥悉減，守方調治，諸癥漸愈。

6 小 結

綜上所述，毒、瘀理論在SS發(fā)生、發(fā)展、病情演變及預后中均扮演著重要角色，越來越多的醫(yī)家對SS從毒、瘀論治形成較一致認同。毒瘀去則氣血調達，津液輸布如常，官竅得以濡養(yǎng)。圍繞解毒化瘀法，不僅有利于提高中醫(yī)藥治療SS的療效，而且對中醫(yī)在SS的基礎研究方面也具有一定的創(chuàng)新和發(fā)展，豐富和升華了中醫(yī)學對本病傳統(tǒng)的認識，對探索SS的中醫(yī)藥療法和作用機理具有一定的理論指導意義，為臨床診治提供了重要參考。

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收稿日期：2020-11-30;修回日期：2020-12-25