劉曉靜，張昌紅，劉雪梅，郭麗娜，張作清(通信作者)

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 (北京 100043)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)患者的病情在短期內(nèi)可持續(xù)惡化，嚴(yán)重時可致呼吸衰竭，一經(jīng)確診需立即給予有效的治療[1]。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣為AECOPD呼吸衰竭患者的主要治療方法，可降低插管率，縮短住院時間，提高生存率[2]。呼吸機(jī)通氣治療效果往往受通氣模式的影響，常規(guī)通氣模式為雙水平正壓通氣，其療效確切，但難以滿足特殊患者的通氣需求[3]。壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(pressure regulating volume control，PRVC)模式為常規(guī)通氣模式的改進(jìn)，結(jié)合容量與壓力控制的優(yōu)點，對特殊患者亦可取得良好的效果[4]。基于此，本研究旨在探究PRVC模式和雙水平正壓通氣模式對AECOPD呼吸衰竭患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)試驗方法，選擇2018年2月至2020年2月于北京市石景山醫(yī)院就診的250例AECOPD呼吸衰竭患者作為研究對象，根據(jù)通氣模式的不同分為試驗組和對照組，各125例。試驗組男74例，女51例；年齡45～76歲，平均(56.13±4.15)歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.56±1.08)年。對照組男75例，女50例；年齡46～77歲，平均(56.16±4.14)歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.53±1.12)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審2018(051)號]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識》[5]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并呼吸衰竭；符合相應(yīng)通氣模式應(yīng)用指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、肺炎等影響肺功能的疾??；合并血流動力學(xué)障礙；存在上消化道出血或既往有上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

兩組在入院后均予以常規(guī)對癥治療：靜脈滴注多索茶堿注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030763，規(guī)格0.3 g︰100 ml/瓶)，0.3 g/次，1次/d，連用7 d。

對照組選擇雙水平正壓通氣模式：應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦公司，BiPAP A30)，參數(shù)設(shè)置，初始呼吸頻率為10～20次/min，氧濃度為30%～50%，初始呼氣壓力為2～4 cmH2O，初始吸氣壓力為8～10 cmH2O，吸氣壓力逐漸增加至14～18 cmH2O，單次增加量不超過2 cmH2O，連續(xù)治療1周。

試驗組選擇PRVC模式，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)(南京舒普思達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，S9200)，參數(shù)設(shè)置，通氣壓力最初設(shè)置為6～8 cmH2O，緩慢上調(diào)，最高不超過25 cmH2O；呼吸末正壓從3～5 cmH2O逐漸上調(diào)，潮氣量設(shè)置為6～8 ml/kg，調(diào)整氧濃度，維持血氧飽和度在90%左右，連續(xù)治療1周。

1.3 評價指標(biāo)

(1)動脈血氣指標(biāo)：分別于治療前、治療1周后取患者空腹靜脈血5 ml，在3 500 r/min的速度下離心10 min，分離血清，用血氣分析儀[西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，型號RAPIDPOINT500]檢測兩組的氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組治療期間的平均潮氣量、平均漏氣量。(3)并發(fā)癥：在治療期間統(tǒng)計兩組面部壓傷、吸入性肺炎、胃腸脹氣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈血氣指標(biāo)比較

治療1周后，兩組OI均較治療前提高，PCO2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1周后，兩組OI、PCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組動脈血氣指標(biāo)比較

2.2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

試驗組治療1周后平均潮氣量高于對照組，平均漏氣量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組面部壓傷、吸入性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組胃腸脹氣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AECOPD的發(fā)生與空氣污染、病菌感染等加重氣道炎癥的因素相關(guān)，可降低患者的肺功能，引起呼吸困難，誘發(fā)呼吸衰竭，因此臨床治療的關(guān)鍵為恢復(fù)患者肺通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。機(jī)械通氣為目前治療AECOPD呼吸衰竭患者的主要方法，常規(guī)通氣模式為雙水平正壓通氣，該模式通過調(diào)整吸氣壓力及呼氣壓力，逐步達(dá)到目標(biāo)潮氣量，最終以低氣道壓力提供高潮氣量，降低機(jī)體耗氧量，有助于減輕肺損傷，利于患者肺功能的恢復(fù)[6]。該模式治療效果較好，但因患者個體間存在差異，部分患者會出現(xiàn)動脈血CO2潴留，繼而影響治療效果。

OI為氧分壓與吸入氧濃度的比值，可反映患者的氧合情況，指導(dǎo)機(jī)械通氣呼吸參數(shù)管理[7]。當(dāng)患者肺通氣不足時，易出現(xiàn)CO2潴留，導(dǎo)致PCO2水平升高[8]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，兩組OI均較治療前提高，PCO2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1周后，兩組OI、PCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果表明，兩種通氣模式對改善患者動脈血氣指標(biāo)均有較好的效果。分析其原因在于，PRVC模式通過監(jiān)測平均潮氣量合理調(diào)節(jié)通氣壓力，可保證理想的潮氣量；同時，該模式還會連續(xù)監(jiān)測容積壓力關(guān)系，進(jìn)一步降低氣道壓力，維持呼吸驅(qū)動力穩(wěn)定，提高氧分壓，減少CO2潴留[9]。因此，PRVC模式的通氣效果略優(yōu)于雙水平正壓通氣模式。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療1周后平均潮氣量高于對照組，平均漏氣量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明PRVC模式可有效改善患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)。分析其原因為，PRVC模式通過不斷調(diào)節(jié)峰壓，可在維持較高潮氣量水平的同時，保證潮氣量穩(wěn)定，更好地降低氣道壓力，減少呼吸機(jī)漏氣量，并協(xié)調(diào)患者自主呼吸與機(jī)械通氣，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞[10]。此外，兩組面部壓傷、吸入性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組胃腸脹氣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明兩種通氣均具有一定的安全性，而PRVC模式可降低AECOPD呼吸衰竭患者胃腸脹氣發(fā)生率。分析其原因在于，兩種模式均采用無創(chuàng)通氣方法，無須切開氣管，可有效減少感染的發(fā)生，利于改善呼吸狀況[11]。雙水平正壓通氣模式通氣壓力調(diào)節(jié)靈敏度低于PRVC模式，易因通氣壓力超過食管下端賁門括約肌張力導(dǎo)致胃腸脹氣，故PRVC模式的通氣效果更佳[12]。

綜上所述，PRVC模式和雙水平正壓通氣模式對AECOPD呼吸衰竭患者的動脈血氣指標(biāo)均有較好的改善效果，但PRVC模式能夠提高平均潮氣量，降低漏氣量，且利于降低胃腸脹氣的發(fā)生率。