趙作成

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

膽囊結石主要由膽汁淤積所致，可致患者出現(xiàn)右側上腹部膽囊區(qū)疼痛，部分患者可出現(xiàn)膽絞痛。而慢性膽囊炎(chronic cholecystitis，CC)是膽囊結石的常見并發(fā)癥，目前手術是治療膽囊結石伴CC患者的主要手段，如腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)可通過切除膽囊改善患者的臨床癥狀[1]。LC主要分為經膽囊三角、經膽囊后三角兩種解剖入路方式，其中經膽囊三角解剖入路為臨床常用入路途徑，而經膽囊后三角解剖入路能夠更好地分辨肝外膽管解剖結構，但臨床對兩種手術入路途徑的優(yōu)劣尚未明確[2-3]。本研究探討經膽囊后三角解剖入路LC對膽囊結石伴CC患者炎癥指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月我院收治的152例膽囊結石伴CC患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各76例。試驗組男32例，女44例；年齡22～64歲，平均(43.20±6.84)歲；病程1～4年，平均(2.80±0.38)年。對照組男33例，女43例；年齡23～65歲，平均(43.80±7.02)歲；病程1～5年，平均(2.90±0.44)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。 納入標準：符合《內科學》中膽囊結石和CC的診斷標準[4]；接受LC治療；經CT、超聲等影像學檢查確診；簽署知情同意書。排除標準：伴有黃疸；近期接受免疫抑制劑治療；有LC手術禁忌證。

1.2 方法

兩組均采取氣管插管，行全身麻醉，建立氣腹，腹內壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

對照組經膽囊三角解剖入路置入Stryker Endoscopy腹腔鏡(國械注進20163220588)，探查腹腔及膽囊情況，觀察患者膽囊三角是否粘連；如粘連則采取三孔法操作，行機械分離，充分暴露肝門及膽囊三角部位，經膽囊三角入路準確分離膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊管，將膽囊切除、剝離；如無粘連則逐層切開腹壁，分離相應組織，暴露術野，解剖除膽囊管及膽囊動脈，逐步離斷結扎膽囊管、膽囊頂買，采取順逆接受法于膽囊漿膜組織間切除膽囊，然后電凝止血，逐層縫合傷口，術后常規(guī)引流。

試驗組經膽囊后三角解剖入路置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊三角粘連情況，確定膽總管窗及肝十二指腸韌帶走向，評估手術風險；在明確膽囊壺腹部位置后，將膽囊壺腹部向左上方牽拉反轉，充分暴露膽囊后三角區(qū)，使用奧林巴斯A6282電凝鉤(國械注進20173221957)由膽囊底體交接處后緣向膽囊管方向至膽總管上段0.5 cm處切開漿膜，將膽囊后三角相關組織行鈍性解剖，充分暴露膽囊管及壺腹部輪廓(對于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，打開膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結構)，并處理膽囊后支動脈等特殊結構；將壺腹部向右下方牽拉，充分暴露膽囊三角，于壺腹部做一切口，分離膽囊三角內漿膜層，然后穿通前后三角，確定膽囊管、肝總管、膽總管之間關系，將膽囊管離斷后夾閉，敞開膽囊三角并切除膽囊，術后依據患者情況留置E063型引流管(上海愛德華醫(yī)療用品有限公司，國械注進20153100410)，1～2 d后拔除。

1.3 觀察指標

(1)手術及術后相關指標：記錄兩組有粘連患者及無粘連患者手術時間、出血量及胃腸功能恢復時間。(2)炎癥指標：術前、術后清晨取患者空腹靜脈血3 ml，以轉速3 000 r/min離心15 min，取血清，-20 ℃保存待檢，使用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特商貿有限公司，國械注進20152401623)檢測患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組粘連與無粘連患者手術及術后相關指標比較

兩組無粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組粘連與無粘連患者手術及術后相關指標比較

2.2 兩組手術前后炎癥指標水平比較

術前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組TNF-α、IL-6水平均高于術前，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后炎癥指標比較

3 討論

LC是治療膽囊結石伴CC患者的主要手段，通過將結石與膽囊一同切除來改善患者臨床癥狀。LC是通過操作器械進行手術，操作空間相對狹小，立體感較差，對膽囊三角區(qū)結構辨認難度較大，易導致患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，因此采取合適的手術入路途徑對患者手術效果有重要影響[5-6]。

本研究結果顯示，兩組無粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間比較無顯著差異，但試驗組粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間均少于對照組，表明經膽囊后三角解剖入路LC可有效縮短膽囊三角粘連患者手術及術后恢復時間，利于患者康復。常規(guī)膽囊三角解剖入路多采取“三管一壺腹”的結構模式，解剖過程受多種因素影響，膽囊損傷風險較高，且膽囊三角解剖入路無法避開膽囊動脈，分離難度較大，易增加膽管或血管損傷風險；而經膽囊后三角解剖入路具有視野好的優(yōu)勢，膽囊后三角位置相對恒定，可利用暴露的膽囊管了解三角區(qū)結構，對于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，通過打開膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結構，降低手術難度。TNF-α是一種多向性促炎細胞因子，是介導細菌感染免疫應答的重要因素。IL-6主要由活化的T細胞及成纖維細胞產生，會參與炎癥反應發(fā)生發(fā)展。本研究顯示，術后兩組TNF-α、IL-6水平高于術前，但試驗組低于對照組，表明LC雖是微創(chuàng)手術，但會對患者機體造成一定損傷，從而導致術后炎癥指標水平升高，但經膽囊后三角解剖入路LC對患者機體刺激更小，有利于穩(wěn)定炎癥指標。膽囊后三角具有較大的解剖空間，利于醫(yī)師操作，由于膽囊漿膜下方動脈分布相對較小，利于觀察手術視野，從而保證手術精度，減少術中出血量，降低機體損傷，同時膽囊后三角組織相對疏松，更利于分離[7]。

綜上所述，膽囊結石伴CC患者應用經膽囊后三角解剖入路LC，可有效縮短膽囊三角粘連患者的手術及術后恢復時間，同時對患者炎癥反應影響較小。