劉 櫻，李 陽，丁小玲

大連市口腔醫(yī)院 口腔內(nèi)科(大連 116000)

慢性根尖周炎(chronic apical periodontitis，CAP)是發(fā)生于根尖周組織的炎癥性疾病，其病因為牙髓感染，由根管內(nèi)的細(xì)菌感染物進(jìn)入根尖孔，引起根尖骨質(zhì)缺損破壞[1]。根尖外科手術(shù)是治療CAP的有效方法，尤其是根管彎曲較為嚴(yán)重者，該術(shù)式是通過切除病變根尖，將倒充填材料對切除根尖系統(tǒng)進(jìn)行封閉，以達(dá)到防止感染源進(jìn)入、促進(jìn)病變愈合的目的[2]。近年來口腔顯微鏡的引入極大改善了操作視野不清、難以精確定位等傳統(tǒng)手術(shù)的缺點。顯微根尖手術(shù)已被證實可顯著提高CAP患者患牙治療成功率，有效保留患牙[3]。根尖倒充填作為顯微根尖手術(shù)的重要步驟，其材料的選擇對術(shù)后根尖周組織的愈合至關(guān)重要。三氧化物凝聚物(mineral trioxide aggregate，MTA)是一種生物相容性較好的根管修復(fù)材料，且其固化不受潮濕和血液的影響，在活髓切斷、根尖誘導(dǎo)、根尖倒充填等方面應(yīng)用廣泛[4]。但臨床實踐表明，MTA并非完美的倒充填材料，具有操作性能差、凝固時間長、遠(yuǎn)期溶解性強(qiáng)等缺點。BioAggregate(BA)作為新一代根管修復(fù)材料，是由實驗室合成的一種親水性物質(zhì)[5]，但國內(nèi)關(guān)于兩種材料對顯微根尖手術(shù)療效的影響研究較為少見。本研究旨在比較顯微根尖手術(shù)應(yīng)用ProRoot MTA和BA根管倒充填材料治療CAP的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇大連市口腔醫(yī)院2017年2月至2020年5月診治的110例CAP患者，根據(jù)根管倒充填材料分為A組(53例)和B組(57例)。其中A組男29例，女24例；年齡25～46(32.27±5.62)歲；病程1～15(8.21±2.29)個月。B組男31例，女26例；年齡24～50(33.56±4.97)歲；病程1～17(8.94±2.06)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)通過X線片、口腔檢查等確診；2)均在本院接受顯微根尖手術(shù)；3)根尖無嚴(yán)重破損且發(fā)育完成；4)根管不存在鈣化閉鎖、阻塞現(xiàn)象；5)保守治療無效；6)根管彎曲度<5°。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重度或難治性牙周炎者；2)近期存在抗生素使用史；3)合并系統(tǒng)性疾病者；4)存在根管側(cè)穿或水平、垂直性根折者。本研究所有患者治療前均已簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會審核。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)口腔檢查和X線片檢查，對牙根的形態(tài)、根尖周病變部位等進(jìn)行觀察。對患牙進(jìn)行根管治療后，對牙齒進(jìn)行消毒、麻醉，采用橡皮障隔開患牙，并開髓，對髓腔進(jìn)行常規(guī)清理，根據(jù)患者具體牙位根管情況擴(kuò)大根管，然后沖洗根管，沖洗液為次氯酸鈉和過氧化氫溶液，沖洗完畢后干燥牙根管。根管內(nèi)給予氫氧化鈣糊劑填空1周，控制感染后，在牙無明顯癥狀符合根充條件時，進(jìn)行熱牙膠充填根管，充填一周后實行顯微鏡下根尖手術(shù)。手術(shù)需切除根尖區(qū)末端3 mm牙體組織，用超聲去除剩余牙體末端大約4～5 mm部分充填材料并做固位形。A組患者在顯微鏡下通過輸送槍將糊劑狀的ProRoot MTA倒充填材料送達(dá)根尖，B組患者給予BioAggregate倒充填材料至根尖，然后通過垂直加壓器輕壓，至充填材料在根尖部形成4～5 mm厚的屏障。側(cè)穿根管以充填材料在側(cè)穿點2 mm處為宜，并通過X線片確認(rèn)根尖封閉完成，采用濕棉球?qū)Ω軙悍猓? d后復(fù)診確認(rèn)充填材料固化后，通過熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)使樹脂充填窩洞。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 治愈：叩痛、咀嚼不適等癥狀消失，竇道閉合，X線片檢查顯示根尖周指數(shù)(periapical index,PAI)為1～2級；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯緩解，患牙咀嚼功能明顯好轉(zhuǎn)，PAI為3級；無效：臨床癥狀無緩解或惡化，竇道未閉合，患牙不能咀嚼，PAI為4～5級[6]。治療成功率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 疼痛程度 于術(shù)后即刻、術(shù)后24、48 h評估疼痛程度，評估工具為疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，根據(jù)其嚴(yán)重程度由輕至重計為0～10分。

1.3.3 根尖區(qū)骨密度 于術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、6個月采用X線片進(jìn)行檢測，選取根尖病變中央部位作為測量點，檢測灰度值(mean gray value，MGV)變化，測量3次取平均值。

1.3.4 齦溝液炎性因子 于治療前、治療2周后進(jìn)行檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，其內(nèi)容包括白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，1L-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)和高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，行2或連續(xù)性校正2檢驗；定量資料以表示，多組間不同時間點定量資料比較行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗，兩組間比較行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組患者治療成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)(表1)。

表1 兩組療效對比[n(%)]

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后24、48 h兩組VAS評分均降低，B組術(shù)后24 h評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組疼痛程度對比(分，

2.3 兩組根尖區(qū)骨密度比較

術(shù)后3、6個月兩組MGV值均升高，B組術(shù)后3個月MGV值高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組根尖區(qū)MGV對比

2.4 兩組齦溝液炎性因子比較

治療后兩組齦溝液炎性因子水平均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組齦溝液炎性因子對比

2.5 典型病例

女，32歲，畸形中央尖牙，多年反復(fù)膿腫，曾做過vitapex糊劑充填治療，根尖未閉合(圖1)。

圖1 典型病例圖

3 討論

顯微技術(shù)在根尖手術(shù)中的應(yīng)用可為術(shù)者提供充足光源，放大根管系統(tǒng)，精確定位和分辨根尖和牙根表面復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，從而更好地切除病變根尖，盡可能保存患牙的完整性[7]。鄒進(jìn)等[8]對144例行顯微根尖手術(shù)者進(jìn)行隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示1年有效率高達(dá)92%。根尖倒充填材料被認(rèn)為是影響顯微根尖手術(shù)成功率的重要因素，臨床認(rèn)為理想的倒充填材料應(yīng)具備無毒、無致畸性、生物相容性好、易于操作、價格低廉等性能[9]。近10年來，已有多項研究[10-11]證實MTA作為倒充填材料的優(yōu)越性，但受成本高、固化時間長、抗壓強(qiáng)度差等因素影響，臨床應(yīng)用較局限。BA被認(rèn)為是可能替代MTA的口腔科新型材料，具有生物相容性好、封閉能力強(qiáng)等優(yōu)點，但目前國內(nèi)研究并不深入，對于BA和MTA的效果差異認(rèn)識并不全面。

BA由氫氧化鈣、氧化硅等組分組成，與MTA較相似，但MTA中含有鋁，BA中不含鋁，可減少對人體的毒性；同時以氧化鉭代替氧化鉍，具有較好的X線阻射性；BA中含有的羥磷灰石還可增強(qiáng)材料的強(qiáng)度，現(xiàn)已被推薦應(yīng)用于穿孔修復(fù)、根管倒充填等治療中[12]。本研究將BA應(yīng)用于CAP患者的顯微根尖手術(shù)中，并以MTA材料作為對照，結(jié)果顯示兩組患者治療成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示BA和MTA應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)中均具有較高的治療成功率。分析原因可能與兩種材料含有的相似成分有關(guān)。Akinci等[13]通過將人的上頜切牙在體外充填MTA、BA，并進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果顯示兩者具有相似的生物相容性；另體外實驗也表明兩者因均含有硅酸鈣等組分，可通過釋放鈣離子發(fā)揮促進(jìn)成骨細(xì)胞生長增殖作用；在封閉性方面，MTA可通過溶解形成羥磷灰石晶體[14]，而BA中含有該成分，故具有相似的封閉性，上述種種可能是導(dǎo)致兩種材料總體成功率相似的原因。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，B組術(shù)后24 h評分低于A組，術(shù)后3個月MGV值高于A組，提示BA根管倒充填材料可有效改善疼痛，增加骨密度值，近期效果更好。分析原因可能與兩種材料的不同離子組成以及其釋放的速度和量的多少有關(guān)，還可能與BA對人成纖維細(xì)胞的毒性作用較小有關(guān)。MTA中含有鉍離子和鋁離子，可能會對人成纖維細(xì)胞產(chǎn)生一定的抑制作用，王健平等[15]通過動物實驗也證實上述兩種離子均對大鼠成纖維細(xì)胞和骨肉瘤來源細(xì)胞顯示出較高的細(xì)胞毒性作用。而BA中不含鋁，同時其中含有的納米羥基磷灰石能夠刺激人成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)成骨分化，從而增加骨密度值。炎癥因子被認(rèn)為在CAP的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其中TNF-α是主要的前炎癥因子，可加重局部炎癥反應(yīng)，同時也可刺激骨吸收，抑制骨形成[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組齦溝液炎性因子水平均顯著降低，且B組低于A組，提示BA可更好減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析其原因可能與BA的抗菌作用有關(guān)。BA可通過水和反應(yīng)生成氫氧化鈣，然后分解為鈣離子、氫氧根離子，導(dǎo)致pH值升高，達(dá)到抗菌效果。

綜上所述，BA和ProRoot MTA根管倒充填材料應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)中，對CAP均具有較高的治療成功率，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但BA可更好減輕疼痛、增加骨密度，抑制炎癥反應(yīng)，近期效果更好。本研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少且單一，存在樣本偏倚風(fēng)險；同時研究觀察時間較短，還需進(jìn)一步驗證遠(yuǎn)期效果。