趙永榮 于曉涵（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 400016）

引言

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是近年來(lái)?yè)尵燃蔽Ｖ匕Y患者的重要治療方式。它不僅在糾正嚴(yán)重心力衰竭和水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂方面發(fā)揮重要作用，還在輔助改善多器官功能障礙綜合癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、重癥急性胰腺炎、藥物中毒等方面發(fā)揮重要影響。在CRRT治療過(guò)程中，體外抗凝是最大難點(diǎn)。由于危重癥患者往往存在凝血功能障礙，CRRT治療時(shí)為防止出血狀況的發(fā)生，一般采用無(wú)肝素方式抗凝。在無(wú)肝素CRRT治療過(guò)程中有很多方面會(huì)影響體外循環(huán)凝血狀況，而血流狀況是其中重要因素之一。我們統(tǒng)計(jì)不同的血流狀況對(duì)無(wú)肝素CRRT治療最終凝血的影響，以找到無(wú)肝素CRRT治療中合理的血流狀況[1]。

一、資料與方法

選取2019年12月——2020年12月在本院行無(wú)肝素 CRRT 患者136例，男71例，女65例，年齡 22——86歲，平均47.8歲。急慢性腎功能衰竭89例，重癥急性胰腺炎16例，多臟器功能衰竭31例。收集到485例次樣本，有效樣本465例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血象異常：PT＞15s或APTT＞60s；患者存在不同程度的出血或出血傾向；無(wú)外科手術(shù)史,無(wú)月經(jīng)期女性，血管通路為股靜脈留置雙腔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白，血小板計(jì)數(shù)異常；超濾率＞500ml/h；血流量≤150ml/min；血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；煩躁，治療過(guò)程中1小時(shí)血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)大于6次以上，治療過(guò)程中極欠配合的患者[2]。

二、方法

操作方式：所有患者均采用床邊血濾機(jī)Gambro pfismaflex進(jìn)行CRRT治療，治療模式為CVVH，濾器膜面積1.5 m2，股靜脈留置雙腔管為舒貝康（TF-C 11 5FR2*20CM），血流量控制在150～250ml/min，置換液速度2L/min，濾過(guò)膜材料為聚砜膜。治療前采用含500u/L的肝素生理鹽水1000ml預(yù)沖，再使用1000ml生理鹽水徹底排氣并浸泡濾器和管路。統(tǒng)計(jì)每半小時(shí)動(dòng)脈壓值，血流量值，計(jì)算出治療后6小時(shí)動(dòng)脈壓絕對(duì)值的平均值與血流量平均值的比值ΔP；統(tǒng)計(jì)治療6小時(shí)時(shí),濾器凝血狀況：使用100ml生理鹽水沖洗管路查看濾器凝血狀況，將凝血狀況分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ級(jí)：0級(jí)為過(guò)濾器無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；I級(jí)為過(guò)濾器部份纖維凝血但凝血纖維不超過(guò)半數(shù)；Ⅱ級(jí)為過(guò)濾器嚴(yán)重凝血且半數(shù)以上纖維凝血，但濾器未全部凝血；Ⅲ級(jí)為過(guò)濾器全部凝血或因凝血嚴(yán)重終止治療；統(tǒng)計(jì)治療6小時(shí)前后TMP，計(jì)算出6小時(shí)治療前后TMP的差值ΔT。將各組數(shù)據(jù)整理入表，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

四、結(jié)果

根據(jù)6小時(shí)動(dòng)脈壓絕對(duì)值的平均值與血流量平均值比值ΔP情況將結(jié)果分為4組進(jìn)行分析。隨著ΔP值的增大凝血0級(jí)，Ⅰ級(jí)的占比逐漸減小，而凝血Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)占比顯著增大（見(jiàn)下表），表明動(dòng)脈壓的絕對(duì)值與血流量的比值ΔP與凝血情況呈負(fù)相關(guān)性；治療6小時(shí)后TMP與治療開(kāi)始時(shí)TMP的差值ΔT隨動(dòng)脈壓的絕對(duì)值與血流量平均值的比值ΔP增大而增大（見(jiàn)下表），ΔT與ΔP呈正相關(guān)性。兩組數(shù)據(jù)均表明動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量比值升高都對(duì)濾器的凝血有著一定影響[5]。

ΔP各組與凝血情況及ΔT對(duì)比表

五、討論

無(wú)肝素CRRT治療過(guò)程中，體外凝血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，體外循環(huán)血流狀況是體外凝血的重要影響因素。當(dāng)血流量上升時(shí)，動(dòng)脈壓會(huì)隨之上升，反之下降。在臨床實(shí)踐中動(dòng)脈壓絕對(duì)值越大，體外循環(huán)血流情況越差，動(dòng)脈壓是評(píng)判血流狀況的重要指標(biāo)。CRRT治療過(guò)程中，體外循環(huán)血流量過(guò)高，造成血流量不足會(huì)加大體外凝血的發(fā)生；而體外循環(huán)血流量過(guò)低，造成血液在體外留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同樣也會(huì)造成體外凝血狀況的發(fā)生。因而我們嘗試把動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值作為參考，統(tǒng)計(jì)得出6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈壓絕對(duì)值的平均值與血流量平均值的比值ΔP。當(dāng)ΔP小于0.4時(shí)，體外循環(huán)血流狀況好，凝血等級(jí)Ⅲ級(jí)占比極??；當(dāng)ΔP在0.4——0.6之間時(shí)，體外循環(huán)血流狀況良好，6小時(shí)后濾器凝血等級(jí)分布在0，Ⅰ級(jí)的占比大，發(fā)生嚴(yán)重凝血（凝血等級(jí)Ⅲ級(jí)）的狀況占比較??；隨著比值ΔP增大到0.6—0.8時(shí)，體外循環(huán)血流狀況變差，凝血等級(jí)Ⅱ級(jí)占比升高；當(dāng)比值ΔP達(dá)到0.8及以上時(shí)，體外循環(huán)血流狀況更差，凝血等級(jí)Ⅲ級(jí)占比明顯升高。這證明ΔP值影響體外循環(huán)凝血狀況，降低ΔP的值有助于降低體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)。TMP同樣也是我們判斷體外凝血的重要指標(biāo)，它反映的是濾器外的壓差，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出6小時(shí)前后TMP的差值ΔT，ΔT隨著ΔP的增大而增大，說(shuō)明血流量狀況越差，TMP的改變?cè)酱?，濾器6小時(shí)后濾器的通透性改變也越大，體外循環(huán)凝血狀況隨之越差。兩組數(shù)據(jù)均表明ΔP值增大，體外循環(huán)凝血狀況會(huì)隨之變差。動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值在小于0.4時(shí)及在0.4——0.6之間時(shí)，體外凝血狀況發(fā)生幾率較低；動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值上升至0.6時(shí)，普通凝血狀況顯著上升，凝血風(fēng)險(xiǎn)加大；動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值繼續(xù)上升至0.8時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重凝血狀況變得更高。因而我們建議在進(jìn)行無(wú)肝素CRRT調(diào)整血流量時(shí)，動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值盡量控制在0.4以下，不超過(guò)0.6，避免超過(guò)0.8，這樣可以降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，保證濾器通透性，有效避免凝血狀況的發(fā)生，使患者獲得更好的治療效果。

綜上所述，在無(wú)肝素CRRT治療過(guò)程中，血流量是影響體外循環(huán)的重要指標(biāo)，過(guò)高或過(guò)低的血流量均會(huì)加重體外凝血狀況，合適的血流量應(yīng)當(dāng)根據(jù)動(dòng)脈壓力情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值可以作為一項(xiàng)對(duì)血流量進(jìn)行調(diào)節(jié)的參考指標(biāo)，動(dòng)脈壓絕對(duì)值與血流量的比值越低越有助于防止體外循環(huán)凝血情況的發(fā)生。合理的血流量不僅對(duì)于無(wú)肝素CRRT體外循環(huán)有重要影響，對(duì)于使用了抗凝劑的CRRT治療同樣存在一定影響，基于此文望對(duì)相關(guān)的研究能提供一些合理幫助，以使得CRRT治療能更安全的服務(wù)患者。