文/劉文濤，黃健林，何暉，黎旭軍

肩鎖關(guān)節(jié)脫位作為臨床上比較常見(jiàn)的一種疾病，多數(shù)患者是因直接暴力導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶損傷或是斷裂后所引起的[1]。該疾病發(fā)生后，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受到限制，鎖骨遠(yuǎn)端突起畸形，壓之反彈，所以臨床上在治療的時(shí)候除了要恢復(fù)脫位情況外，還要重視重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。以往臨床上主要采用鎖骨鉤鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、效果好等優(yōu)點(diǎn)[3]；但是，有研究指出[4]，鎖骨鉤鋼板技術(shù)治療后，患者容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，如①鎖骨鉤脫滑、骨溶解。②因肩峰切割致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛等。因此，臨床需探尋一種效果更佳、安全系數(shù)更高的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者?；诖?，本文主要將2017-02月至2019-02月期間，在我科診治的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，分別采用雙帶袢鋼板技術(shù)與取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶治療后，對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行探析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入的40例研究對(duì)象，均為2017-02月至2019-02月期間在我科診治的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分為2組，其中采用取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶治療患者為對(duì)照組（n=20），男女占比分別為60.00%（12/20）、40.00%（8/20）；最小者27歲，最大者58歲，平均（40.25±2.37）歲。采用雙帶袢鋼板技術(shù)治療的患者為觀察組（n=20），男女占比分別為55.00%（11/20）、45.00%（9/20）；最小者 25 歲，最大者 59 歲，平均（40.18±2.39）歲。兩組患者比較性別、年齡等基線資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組采用取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶治療：（1）麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，選同側(cè)前臂切取約20cm長(zhǎng)掌長(zhǎng)肌肌腱備用。（2）以患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)至喙突作一“L”形切口（約8cm），由肩鎖關(guān)節(jié)部位拐向喙突，逐層切開(kāi)、分離顯露鎖骨外端與喙突后，清理關(guān)節(jié)腔局部血凝塊、沖洗局部瘀血后，于鎖骨外端相當(dāng)于斜方韌帶及錐狀韌帶附著點(diǎn)處分別垂直鉆2個(gè)骨洞（直徑3mm）；用1根5號(hào)愛(ài)惜邦線繞過(guò)2處骨洞及喙突底部2圈，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，將愛(ài)惜邦線拉緊打結(jié)。（3）切取的掌長(zhǎng)肌腱繞過(guò)喙突底部后呈“8”字穿過(guò)鎖骨骨洞，再拉緊、互相縫合固定，并將掌長(zhǎng)肌兩端固定線互相纏繞打結(jié)。（4）用2號(hào)愛(ài)惜邦線修復(fù)破損的肩鎖韌帶，固定后，經(jīng)C臂機(jī)觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。（5）生理鹽水沖洗創(chuàng)口，清點(diǎn)器械，然后分層縫合手術(shù)切口，包扎傷口。

觀察組采用雙帶袢鋼板技術(shù)治療：（1）麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)部作一弧形切口，切開(kāi)皮膚與皮下組織，暴露患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、喙突。（2）將三角肌前束鈍性分離后，暴露出喙突基底部喙鎖韌帶附著部位，分離鎖骨中遠(yuǎn)端喙鎖韌帶附著部位；用1.0mm克氏針定位至喙突中心，從鎖骨上部鉆入喙突基底，再用4.5mm空心鉆擴(kuò)大；將兩塊袢鋼板繞線后，從鎖骨上緣拉入至一塊出喙突基底部，分別置于鎖骨上緣、喙突基底部；探查可見(jiàn)骨折部位位置，復(fù)位并收緊肩鎖關(guān)節(jié)，然后打結(jié)。經(jīng)C臂機(jī)觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。（3）生理鹽水沖洗創(chuàng)口，清點(diǎn)器械，然后分層縫合手術(shù)切口，包扎傷口。

表1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別（n=例數(shù)） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d） 治療費(fèi)用（千元）對(duì)照組（n=20） 80.35±4.19 7.36±1.24 11765.43±703.86觀察組（n=20） 74.25±3.48 7.39±1.17 16849.28±694.55 t 5.009 0.079 4.902 P 0.000 0.938 0.000

表2 并發(fā)癥率比較[（%）]

表3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

組別（n=例數(shù)） 術(shù)后3個(gè)月（分） 術(shù)后1年（分） 術(shù)后2年（分）對(duì)照組（n=20） 68.84±3.52 77.93±4.28 86.75±5.69觀察組（n=20） 65.36±3.16 74.65±3.92 81.46±5.34 t 3.290 2.527 3.032 P 0.002 0.016 0.004

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用情況。

（2）詳細(xì)記錄兩組患者發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂、感染、術(shù)后再發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的情況。

（3）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估：采用Constant評(píng)分量表[5]對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，量表包含疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（40分）、肌力（25分）四個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高，表明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)x2檢驗(yàn)，以（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組比較各項(xiàng)臨床指標(biāo)

表1結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥率比較

表2結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后再發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率20.00%明顯高于對(duì)照組5.00%，內(nèi)固定物松動(dòng)、移位與斷裂兩組均無(wú)明顯差異（P＜0.05）。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位基本由直接或間接暴力所引起，目前臨床上根據(jù)TOSSY分型將其可分為三型：Ⅰ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶扭傷，未確切韌帶斷裂。Ⅱ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷；Ⅲ型：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷均斷裂[6]。肩鎖關(guān)節(jié)作為上肢伸展活動(dòng)的重要關(guān)節(jié)之一，若是脫位后不及時(shí)治療，則會(huì)嚴(yán)重影響日常生活與工作。近年來(lái)，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常用的固定方式為直接固定肩鎖關(guān)節(jié)，使受到損傷的肩鎖韌帶疤痕修復(fù)，因此鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，但該手術(shù)術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，出現(xiàn)了雙帶袢鋼板與取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶技術(shù)，其在穩(wěn)定固定的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生；其中取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶還能幫助患者恢復(fù)喙鎖韌帶功能；同時(shí)，采用愛(ài)惜邦縫線修復(fù)破損的肩鎖韌帶，有利于增強(qiáng)患者冠狀面的穩(wěn)定性[8]。而雙帶袢鋼板技術(shù)在有效地增強(qiáng)固定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后的強(qiáng)度的同時(shí)，創(chuàng)傷小，有助于肩鎖韌帶疤痕愈合；但值得注意的是該術(shù)式術(shù)后劇烈活動(dòng)，容易增大袢鋼板松動(dòng)脫落的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，更符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖生理，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)以及周圍的解剖結(jié)構(gòu)影響不大，而且腱性修復(fù)相當(dāng)于生理修復(fù)，其穩(wěn)定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鉤鋼板及雙袢鋼板的疤痕修復(fù)[10]。

綜上所述，采用雙帶袢鋼板技術(shù)治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者療效可靠，能縮短手術(shù)時(shí)間，而取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶的治療費(fèi)用更低，且術(shù)后穩(wěn)定性高，有利于促進(jìn)患者患處關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此，采用上述2種方式治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的時(shí)候，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最合理的方案。