文/張孝，高桂珍

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦于胎兒娩出后24h內(nèi)出血量達(dá)到500ml或入院到產(chǎn)后紅細(xì)胞比容下降達(dá)10%，發(fā)生率在5-10%，多數(shù)患者經(jīng)保守治療效果差，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。產(chǎn)后出血多由宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、凝血障礙、胎盤等因素引起，是我國孕產(chǎn)婦導(dǎo)致死亡的首要病因[1-3]。在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，是產(chǎn)后大出血首選治療方法?，F(xiàn)將2014年1月-2018年11月產(chǎn)后大出血患者316例采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，獲得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2018年11月急診入我院及外院轉(zhuǎn)入的產(chǎn)后大出血患者316例，所有患者發(fā)生產(chǎn)后大出血后均給予縮宮素和宮腔陰道內(nèi)紗布填塞以及止血藥物等保守治療，無效后轉(zhuǎn)為急診介入治療。其中經(jīng)產(chǎn)婦97例，初產(chǎn)婦219例；順產(chǎn)后出血63例，剖宮產(chǎn)253例；其中各類病因有前置胎盤42例，瘢痕妊娠97例，胎盤早剝35例，巨大兒15例，胎盤植入或粘連或嵌頓19例，胎盤剝離不全或部分殘留20例，妊高癥17例，產(chǎn)程延長3例，死胎1例，多胎3例，凝血功能功能障礙1例，年齡23～39歲，出血量1000～4000ml，平均1900ml，出血時(shí)間6小時(shí)～40小時(shí)，有繼發(fā)貧血、不同程度失血性休克等表現(xiàn)。

1.2 治療方法

所有病例經(jīng)積極保守治療效果差，急診介入子宮動(dòng)脈雙側(cè)栓塞術(shù)。局麻下經(jīng)選擇股動(dòng)脈為穿刺血管，采用Seldingers技術(shù)穿刺成功后，置入導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘送入5F Cobra導(dǎo)管，微導(dǎo)管選擇至子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈主干、髂外動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈造影，明確病灶部位、血供及性質(zhì)。采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將3F微導(dǎo)管超選擇至病變血管：仔細(xì)排查子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈有無出血存在。同理仔細(xì)排查對(duì)側(cè)相關(guān)血管，避免遺漏。最后根據(jù)病灶具體情況緩慢不間歇水平面依次推入顆粒狀大小約300～700μm栓塞劑：明膠海綿顆粒和或PVA顆粒。對(duì)于胎盤植入可適當(dāng)使用MTX（甲氨蝶呤）劑量50～80mg于子宮動(dòng)脈緩慢灌注，灌注完畢予以明膠海綿條或顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，還應(yīng)該間斷推注栓塞劑并用生理鹽水緩力沖管以減少栓塞劑反流。每次栓塞后需行血管造影，病變血管血流明顯緩慢、造影劑無外溢，增多紊亂血管消失，證實(shí)栓塞完全[4]。術(shù)后取出陰道填塞紗布，清除積血。術(shù)前完善相關(guān)檢查凝血四項(xiàng)、感染四項(xiàng)、出凝血時(shí)間，備血，開放靜脈通道。術(shù)后加壓包扎16小時(shí)，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后常規(guī)消炎止痛，吸氧，止血藥物使用2-3天。

2 結(jié)果

316例均一次插管成功，手術(shù)時(shí)間28～86分鐘，平均（43.52±8.13）分鐘，栓塞后3～15分鐘內(nèi)血止，平均止血時(shí)間（6.79±3.46）分鐘，進(jìn)行子宮動(dòng)脈雙側(cè)栓塞術(shù)后即刻止血，栓塞材料使用明膠海綿顆粒/明膠海綿條。有7例雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，仍有少量陰道流血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例出血病灶為子宮動(dòng)脈供血，少數(shù)不僅子宮動(dòng)脈供血，還有卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈供血。病變血管動(dòng)脈栓塞后隨訪2～20個(gè)月均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無異常出血發(fā)生。

3 討論

產(chǎn)后出血介入治療通過超選動(dòng)脈的造影，明確出血范圍及供血?jiǎng)用}，評(píng)估出血量，栓塞劑注入出血?jiǎng)用}，有針對(duì)性地選擇栓塞出血?jiǎng)用}。栓塞劑可將閉塞出血?jiǎng)用}從末梢開始栓塞主干血管，閉鎖動(dòng)脈管腔，血流緩慢，至出血器官子宮動(dòng)脈壓力明顯下降處；栓塞劑引起血小板聚集和纖維蛋白沉積利于血栓形成[5-6]；子宮供血減少，子宮平滑肌缺血缺氧導(dǎo)致子宮收縮加強(qiáng)，從而有效控制出血。植入性胎盤供血主要來源于髂內(nèi)動(dòng)脈的子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈呈螺旋狀散在分布于胎盤母體面，超選擇栓塞子宮動(dòng)脈阻斷植入胎盤血供從而達(dá)到止血目的[7]。

術(shù)者可以通過DSA造影的不同影響結(jié)果判斷產(chǎn)后出血的原因。胎盤植入顯示為局灶性造影劑濃染形成形狀不規(guī)則血竇、血湖；宮縮乏力造影劑宮腔彌漫；剖宮產(chǎn)造影劑局限性外溢、子宮動(dòng)脈血管破裂征。子宮動(dòng)脈是產(chǎn)后大出血最常見血管，卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈是產(chǎn)后大出血少見血管，造影時(shí)把可能出血血管檢查一遍，避免遺漏出血灶。栓塞劑選擇原則要可降解，短期內(nèi)栓塞動(dòng)脈達(dá)到止血目的，又能保證子宮遠(yuǎn)期血供；栓塞劑顆粒直徑不能過小，避免出血血管未被栓塞而栓塞了下級(jí)血管即血管交通支，減少子宮壞死風(fēng)險(xiǎn)。因此明膠海綿是比較理想的栓塞劑，明膠海綿是一種中效栓塞劑，栓塞子宮動(dòng)脈14～19天后吸收血管復(fù)通。栓塞應(yīng)選擇從出血?jiǎng)用}末梢開始栓塞至出血?jiǎng)用}主干的血管網(wǎng)式點(diǎn)狀栓塞發(fā)揮止血最大效果。孕晚期受增大的子宮影響，子宮動(dòng)脈走形形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，由原來自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出沿盆壁向下內(nèi)走形改變?yōu)橄蛲夥凑巯蛲馍?，扭曲程度增大，超選子宮動(dòng)脈難度明顯增加，不宜強(qiáng)行進(jìn)入，導(dǎo)管頭進(jìn)入子宮動(dòng)脈開口即可，避免子宮動(dòng)脈痙攣破裂、動(dòng)脈夾層發(fā)生，而影響子宮動(dòng)脈栓塞。危重患者可行髂內(nèi)動(dòng)脈前干或經(jīng)驗(yàn)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。栓塞與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、熟練、技巧，以及子宮動(dòng)脈超選難易程度、病情危重等綜合考慮，以快速栓塞止血為目的。

子宮動(dòng)脈雙側(cè)栓塞術(shù)近期療效顯著、穩(wěn)定，易被患者接受。已有研究顯示介入治療對(duì)患者卵巢功能影響是輕微短暫可逆的[2]。卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支是卵巢主要供應(yīng)血液。使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈雙側(cè)，而子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢動(dòng)脈避免栓塞，卵巢血供暫時(shí)減少不明顯，因此該術(shù)式對(duì)卵巢功能影響較小。

總之，子宮動(dòng)脈介入栓塞治療產(chǎn)后大出血有優(yōu)越于保守治療和外科止血的效果，具有療效快、安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，易為患者接受的一種治療方法，減少因子宮切除對(duì)育齡女性生理心理影響，保留生育功能，解除患者心理上的痛苦。是一種微創(chuàng)前途良好值得推廣的方法。