凌協(xié)安 萬軍 彭彬

肺癌是臨床高發(fā)的惡性腫瘤之一,我國每年約有60 萬新發(fā)肺癌患者,約80%為NSCLC,成為了中老年人死亡的主要病因［1］。手術根治是主要的治療方法,特別對于早期NSCLC 行肺葉切除術對改善患者的預后有重要意義,已成為臨床首選治療方法。胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、視野清晰、痛苦小、恢復快等優(yōu)點,隨著手術方法及技術的不斷改進,適應證不斷擴大,已替代傳統(tǒng)開胸手術,成為各類肺癌治療的首選術式。多孔胸腔鏡下肺葉切除術是臨床胸腔鏡的主流術式,在此基礎上,近年來臨床提出單孔全胸腔鏡肺葉切除術,能進一步縮小切口,減少創(chuàng)傷,達到較好的治療效果［2］。本研究進一步分析單孔全胸腔鏡肺葉切除術的應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年1 月～2020 年6 月在本院胸外科手術治療的236 例NSCLC 患者,按手術方法的不同分為對照組及觀察組,各118 例。觀察組中男52 例,女66 例；年齡37～78 歲,平均年齡(56.8±10.5)歲；腫瘤直徑1.5～5.6 cm,平均腫瘤直徑(3.2±1.0)cm；TNM 分 期：Ⅰ期56 例、Ⅱ期62 例。對 照組中男54 例,女64 例；年齡36～79 歲,平均年齡(57.1±10.9)歲；腫瘤直徑1.7～5.8 cm,平均腫瘤直徑(3.6±1.1)cm；TNM 分期：Ⅰ期53 例、Ⅱ期65 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、TNM 分期等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 經胸部CT、病理檢查等確診為NSCLC；年齡在30～80 歲；TNM 分期在Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤局限在單個肺葉；腫瘤直徑＜7 cm；所有患者均簽署知情同意書,同意參與本研究。

1.2.2排除標準 中央型肺癌；TNM 分期在Ⅲ～Ⅳ期已發(fā)生遠處轉移或胸膜轉移；復發(fā)性肺癌或合并其他惡性腫瘤；既往有胸部手術史；嚴重肝腎功能不全；腫瘤直徑＞7 cm 等。

1.3方法

1.3.1對照組 使用雙孔全胸腔鏡肺葉切除術,行全身麻醉和雙腔氣管插管,健側臥位,于腋前線第4 或5 肋間作一3 cm 切口作為主操作孔,置入彈性切口保護套,于腋中線第7 或8 肋間各作一1.5 cm 切口,作為副操作孔,置入Trocar,直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃,切除的肺葉從主操作孔取出,助手立于患者背側,由副操作孔協(xié)助術者完成各項操作,如牽引、暴露及吸引等,協(xié)助切除肺葉及肺門、清掃縱隔淋巴結,術畢經觀察孔至胸頂放置一根胸腔引流管［3］。

1.3.2觀察組 使用單孔全胸腔鏡肺葉切除術,行全身麻醉和雙腔氣管插管,手術床搖成折刀位,患者健側臥位,由腋前線第5 肋間作一3.5 cm 長的切口作為唯一操作兼觀察孔,置入彈性切口保護套,不置入撐開器,所有操作經單孔完成,在監(jiān)視器下逐步分離周圍動靜脈和軟組織,行標準肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃,肺葉標本放入取物袋,經操作孔取出,助手立于患者同側,負責扶鏡,最后留置引流管,徹底止血,結束手術［4］。兩組左側胸腔淋巴結清掃范圍為3～7 組、9～12 組,右側胸腔淋巴結清掃范圍為2～4 組、7 組及9～12 組［5］。

1.4觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者的手術及術后恢復指標,包括手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后下床活動時間、胸腔引流量、胸腔引流時間、住院時間、術后3 d 的VAS 評分(評分越低,疼痛越輕)；②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、持續(xù)肺漏氣、低氧綜合征、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、大出血等；③比較兩組患者術前及術后3 d的應激指標,包括AngⅡ、CRP。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的手術及術后恢復指標比較 兩組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的術后下床活動時間、胸腔引流時間、住院時間均明顯短于對照組,胸腔引流量明顯少于對照組,術后3 d 的VAS 評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術及術后恢復指標比較()

表1 兩組患者的手術及術后恢復指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的肺部感染、持續(xù)肺漏氣、低氧綜合征、下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組均未發(fā)生肺栓塞、大出血等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3兩組患者術前及術后3 d 的應激指標比較 術前,兩組患者的AngⅡ、CRP 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3 d,觀察組患者的AngⅡ、CRP 水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后3 d 的應激指標比較()

表3 兩組患者術前及術后3 d 的應激指標比較()

注：與對照組術后3 d 比較,aP＜0.05

3 討論

近年來,我國肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年升高,早期診斷并手術根治是主要的治療方法。對于周圍型肺癌、局限于肺葉內的肺癌,肺葉切除術是主要的手術方式,被認為是早期肺癌治療的主要手段［6］。

隨著臨床微創(chuàng)技術的發(fā)展,胸腔鏡在胸外科手術中獲得重大突破,胸腔鏡手術可在現代電視攝影技術及高科技器械輔助下完成復雜的手術操作,從而在較小的創(chuàng)傷下達到精準切除的目的［7］。胸腔鏡肺葉切除術經歷了從多孔胸腔鏡至單孔胸腔鏡的發(fā)展歷程,大大減少了對胸壁的損傷,特別是肋間血管豐富、肌肉層次多,制作多孔易致術后疼痛嚴重,在這一背景下,單孔胸腔鏡肺葉切除術逐步在臨床推廣應用［8］。

單孔胸腔鏡的優(yōu)勢在于,其切口更少,有效減少切口長度,避免對肋間神經的損傷,降低術后疼痛程度［9］。但單孔操作的空間較小,所有器械均在一個孔內操作,容易發(fā)生相互干擾,這對術者的操作技能提出了較高的要求［10］。同時,單孔胸腔鏡直接在操作孔內留置引流管,術后有一定切口漏液和漏氣發(fā)生率,采用蚊式血管鉗經皮膚切口穿過胸壁肌肉至肋間隙切口放置引流管,有助于減少切口漏液和漏氣的發(fā)生［11］。隨著單孔胸腔鏡技術的不斷成熟,其手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目已與雙孔胸腔鏡手術相當,且明顯縮小了手術創(chuàng)傷,加快了術后恢復速度,減少了并發(fā)癥發(fā)生率,降低了機體應激反應程度,從而明顯提高了手術恢復效果［12］。

綜上所述,單孔全胸腔鏡肺葉切除術的應用價值較高,在保證手術效果的同時,進一步縮小了手術創(chuàng)傷,降低了并發(fā)癥發(fā)生率和機體應激反應程度,但也對術者的操作技能及手術器械提出了較高的要求,需要臨床醫(yī)師保持較高的手術熟練度。