王碩

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一,其是進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)、前屈的重要關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷后發(fā)生足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,主要病因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)周圍骨折和嚴(yán)重韌帶損傷,造成踝關(guān)節(jié)面不平整、力線對(duì)位不良,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)軟骨磨損加劇。足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期臨床癥狀多為關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限,且疼痛程度隨病情發(fā)展而加劇,晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限、行走時(shí)嚴(yán)重疼痛、內(nèi)外翻畸形等,下肢力線對(duì)位不良,基本喪失正常行走能力。該病多發(fā)于中老年人群,早期以保守治療為主,晚期以踝關(guān)節(jié)置換

術(shù)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為主［1］。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相對(duì)于踝關(guān)節(jié)置換術(shù),其治療效果確切,費(fèi)用低,開展簡(jiǎn)便,更容易被基層醫(yī)師及患者接受。近年來(lái),微創(chuàng)外科取得了令人矚目的成就,關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已逐漸應(yīng)用于足踝創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的治療,并取得了顯著的效果。本院就微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行了進(jìn)一步研究,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016 年1 月～2020 年3 月本院收治的42 例足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組21 例。對(duì)照組男14 例,女7 例；年齡38～69 歲,平均年齡(41.21±10.56)歲。觀察組男12 例,女9 例；年齡35～72 歲,平均年齡(41.21±10.34)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有踝關(guān)節(jié)骨折和踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者；②踝關(guān)節(jié)功能受限,不能滿足行走和站立需要的患者；③無(wú)踝關(guān)節(jié)僵硬且保守治療無(wú)效的患者；④影像表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面軟骨壞死,周圍骨贅形成,關(guān)節(jié)表面凹凸不平,下肢力線異常等；⑤所有患者均同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直；②活動(dòng)性化膿性感染；③器官衰竭和嚴(yán)重心腦血管疾??；④患者存在神經(jīng)肌肉疾病。

1.2方法 對(duì)照組患者給予開放性手術(shù)治療,即選擇外側(cè)入路,逐層分離后暴露腓骨,于踝關(guān)節(jié)水平近端2 cm 處截?cái)嚯韫遣⒁瞥?擺動(dòng)鋸截除脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,并盡可能保持于脛骨長(zhǎng)軸垂直,同樣水平截除距骨表層軟骨和軟骨下骨,充分沖洗后,根據(jù)截骨量決定是否需要植骨,踝關(guān)節(jié)處于外旋5～10°、外翻0～5°、背屈0°；脛骨前緣于距骨前緣對(duì)齊后確認(rèn)后足力線無(wú)誤,于跗骨竇處打入2 枚6.5 mm 松質(zhì)骨螺釘,確認(rèn)無(wú)誤后常規(guī)縫合,置引流管,石膏固定,術(shù)后常規(guī)治療。

觀察組采用微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,即選擇標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路作為手術(shù)切口,植入關(guān)節(jié)鏡后探查踝關(guān)節(jié)腔情況,以刮匙和刨削刀清除關(guān)節(jié)內(nèi)全部軟骨,用球磨鉆在軟骨下骨上鉆出多個(gè)凹陷,沖洗后松止血帶觀察融合面是否有點(diǎn)狀出血,克氏針臨時(shí)固定踝關(guān)節(jié)后檢查角度是否滿意,然后于脛骨遠(yuǎn)端向距骨打入2 枚直徑較粗(6 mm 以上)的空心釘,沖洗縫合,石膏固定。兩組患者術(shù)后6 周內(nèi)患肢禁止負(fù)重。根據(jù)循序漸進(jìn)的原則可在術(shù)后7 周進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,術(shù)后按期復(fù)查X 線,根據(jù)關(guān)節(jié)融合情況決定是否更換踝關(guān)節(jié)支具,并逐漸過渡到使用正常鞋子行走。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間、功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療前后AOFAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分。判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：AOFAS評(píng)分90～100 分；良：AOFAS 評(píng)分70～89 分；差：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間比較()

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2兩組治療前后AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較 治療前,兩組AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分均高于治療前,且觀察組AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療前后AOFAS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.3兩組功能優(yōu)良率比較 觀察組功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組功能優(yōu)良率比較(n,%)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(1/21),對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(6/21)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286,P＜0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一種由創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)軟骨退行性變?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)疼痛和骨質(zhì)增生。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相對(duì)于髖、膝并不常見。踝關(guān)節(jié)軟骨與髖、膝關(guān)節(jié)軟骨相比擁有不同的張力特性,且差別隨年齡增長(zhǎng)而增大,特別是踝關(guān)節(jié)軟骨的張力性斷裂應(yīng)力和張力性剛度隨年齡退化的速度明顯慢于髖關(guān)節(jié)［3］。有學(xué)者報(bào)道,其統(tǒng)計(jì)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)總量比踝關(guān)節(jié)融合和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總數(shù)還多。相關(guān)研究［4］中在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13 年的臨床研究中總結(jié)了639 例Kellgrem-lawrence3 級(jí)和4 級(jí)踝關(guān)節(jié),其中創(chuàng)傷性445 例(70%)而原發(fā)性關(guān)節(jié)炎僅46 例(7.2%)。相關(guān)研究回顧了10 年間其診治的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者,創(chuàng)傷患者占78%,主要是踝關(guān)節(jié)骨折,約占39%,其次是韌帶損傷,約占16%,pilon 骨折占14%,而原發(fā)性關(guān)節(jié)炎僅占9%［5］。在予以患者手術(shù)治療前,首先要評(píng)估患者對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能的需求,并了解患者的問題根源。幾乎全部患者的基本要求是解決行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛的問題,其次是盡量恢復(fù)正常跖行。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在解決疼痛問題上具有明確優(yōu)點(diǎn),疼痛來(lái)源于關(guān)節(jié)內(nèi)部時(shí),融合可以使其明顯緩解。踝關(guān)節(jié)功能也可以由距下關(guān)節(jié)和前足關(guān)節(jié)來(lái)代償,雖然由報(bào)道稱約50%的患者在術(shù)后7 年出現(xiàn)遠(yuǎn)端或近端的關(guān)節(jié)病變,但這些病變多數(shù)僅存在于影像學(xué)上,患者癥狀并不明顯,且隨著患者年齡增大,其活動(dòng)訴求也在逐漸降低,大多數(shù)融合患者都可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效。

踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶非常豐富,神經(jīng)和血管分布非常密集,手術(shù)難度很大,手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床上常用的手術(shù)入路有兩種,即外側(cè)入路和前入路。前入路能完整顯示整個(gè)踝關(guān)節(jié),但不能顯露內(nèi)、外踝,外側(cè)入路能更好地顯露踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。在手術(shù)過程中,操作者應(yīng)要時(shí)刻注意患者下肢力線,理想的位置應(yīng)為矢狀面為中立位,冠狀面5°外翻,且與對(duì)側(cè)肢體相同的輕度外旋。

本院足踝外科采用微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果理想。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),創(chuàng)傷大,術(shù)中失血量多,還可能對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍重要結(jié)構(gòu)造成損傷,嚴(yán)重者可導(dǎo)致植骨骨不連、感染等并發(fā)癥。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種新興的治療方法,具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、痛苦小、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎對(duì)術(shù)后活動(dòng)功能、疼痛和臨床療效有積極作用,微創(chuàng)治療不會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重的患者更適合應(yīng)用此術(shù)式,但需要掌握臨床適應(yīng)證,才能獲得良好的預(yù)后。對(duì)于終末期畸形明顯的患者,需要多角度截骨改善力線對(duì)位,故開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可能是更理想的方案,但開放融合術(shù)具有創(chuàng)傷大、疼痛重、植骨融合率低、患者依從性差等缺點(diǎn),可通過微創(chuàng)手術(shù)有效避免。

綜上所述,微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療效果確切,可改善患者的預(yù)后,促進(jìn)患者足踝功能改善和生活能力提高,還能減少并發(fā)癥發(fā)生。