張琳 曾智輝 黃莉

肛瘺又被稱為肛管直腸瘺,主要指肛管或直腸由于病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道；由于其主要侵犯肛管,很少涉及直腸,臨床一般簡稱肛瘺,中醫(yī)命名為肛漏或穿腸瘺［1］。本病多為肛周膿腫治療未徹底遺留下來的病癥,一般由原發(fā)性內(nèi)口、管道和繼發(fā)性外口三部分組成。肛瘺是臨床上常見的肛門直腸疾病,其發(fā)病率較高,在我國發(fā)病率占肛門直腸疾病的1.67%～3.6%,國外約為8%～25%,發(fā)病高峰年齡在20～40 歲,男性多于女性,男女占比在(5～6)∶1 左右［2］。本研究將藏線縫合法實(shí)施于本院低位肛瘺患者治療中,并對其應(yīng)用價值進(jìn)行深入探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2018 年6 月～2019 年10 月納入的90 例低位肛瘺患者作為研究對象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、觀察1 組和觀察2 組,每組30 例。觀察組男女比為20∶10；年齡25～49 歲,平均年齡(36.81±4.07)歲。觀察1 組男女比為21∶9；年齡24～48 歲,平均年齡(36.43±4.15)歲。觀察2 組男女比為19∶11；年齡24～49 歲,平均年齡(36.54±4.18)歲。三組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)［3］①患者均符合單純型(瘺口處于直腸中低位,直徑腺癌2.5 cm 以下,瘺口數(shù)目為1 個或1 個以上)低位腸瘺(瘺口處于齒狀線部位)；②均符合手術(shù)指征；③患者均知情同意,自愿參與并配合本研究；④臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)［4］①中高位肛瘺或復(fù)雜型肛瘺患者；②存在手術(shù)禁忌證患者；③合并腸道炎癥疾病或惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重心臟、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤精神異常或存在認(rèn)知障礙的患者；⑥不愿意參與并配合調(diào)查或中途離開患者。

1.3方法 觀察組患者采用藏線縫合法治療。如果患者直腸部位存在水腫、充血或炎性反應(yīng)等情況,需待上述情況均消退后再實(shí)施手術(shù)；若在肛瘺急性期瘺口局部存在充血及水腫等情況,應(yīng)當(dāng)積極控制感染,并等待水腫、充血消退,同時在3～6 個月左右后上皮組織全面覆蓋、瘺管成熟、瘢痕軟化,再采取局部修補(bǔ)手術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1～2 d 囑咐患者采取流質(zhì)飲食(例如米湯),或?qū)⒛c內(nèi)營養(yǎng)粉劑(商品名：安素)50 g 加入250 ml 溫水中予以患者口服,確保其排便正常。手術(shù)當(dāng)天早晨,使用甘油灌腸劑為患者實(shí)施1 次灌腸,并進(jìn)行尿管留置,術(shù)前30 min 予以預(yù)防性抗生素靜脈滴注。②手術(shù)操作：對患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉后,擺放至截石位,確保瘺口充分暴露后,將1%利多卡因注射液10 ml(內(nèi)含1∶200000 腎上腺素)沿瘺口邊緣黏膜組織下采用環(huán)形注射方式注入,待瘺口黏膜呈現(xiàn)腫脹及增厚狀態(tài)、黏膜下方組織充盈,使用手術(shù)刀沿已充盈的瘺口邊緣劃開一道深度為0.5 cm 左右的切口,使二者間形成新創(chuàng)面,再于會陰部位劃開一道長度在2 cm 左右的橫行切口,深度達(dá)皮下,注意切口兩端與瘺口位置相對應(yīng),在與會陰切口兩端對應(yīng)的肛門直腸環(huán)斷端處找出肌肉斷端所形成的凹陷硬結(jié),使用組織鉗將兩端固定,選擇大圓針配兩股2-0 可吸收線,沿會陰切口內(nèi)側(cè)進(jìn)針,穿至凹陷硬結(jié)外緣部位,與瘺口新創(chuàng)面保持0.5 cm 左右距離,對瘺口新創(chuàng)面實(shí)施環(huán)形包繞,再穿過另一凹陷硬結(jié)外緣,自會陰切口另一側(cè)內(nèi)面出針,將可吸收線收緊,使瘺口遠(yuǎn)近側(cè)新創(chuàng)面貼近再進(jìn)行打結(jié),使瘺口閉合。隨后查看術(shù)野內(nèi)有無出血情況,對切口進(jìn)行包扎。

觀察2 組患者采用肛瘺切開術(shù)治療。實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或骶管麻醉后將患者擺放至截石位,手術(shù)部位常規(guī)實(shí)施消毒并鋪無菌巾單,借助球頭探針經(jīng)外口輕輕探入,確認(rèn)內(nèi)口位置,明確屬于低位單純性肛瘺后,沿探針兩側(cè)劃開與探針平行的切口,清理創(chuàng)面,將創(chuàng)面修建平整呈“V”形,隨后將創(chuàng)面開放曠置。

觀察1 組患者采用肛瘺切除術(shù)治療。手術(shù)操作與觀察2 組相同,在切口劃開后,將瘺管及其周圍壞死組織切除,對出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎。使用雙氧水及生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗后再予以修剪、確保切口對合整齊實(shí)施創(chuàng)面縫合,切口無需采取加壓包扎,通常使用用無菌敷料包扎即可。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比三組圍手術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時長、切口寬度)、臨床療效、恢復(fù)狀況(住院時長、愈合時長及瘢痕寬度)、并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征基本消失、病灶完全清除,瘺口愈合,為顯效；肛門排便癥狀有所改善,其余癥狀消失,瘺口部分愈合,為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及體征未見顯著變化,瘺口愈合情況不佳,為無效?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率［5］。并發(fā)癥包括感染、肛門變形、漏液。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組圍手術(shù)期指標(biāo)對比 三組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)時長長于觀察1 組和觀察2 組,切口寬度小于觀察1 組和觀察2 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)對比()

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)對比()

注：與觀察組對比,aP＜0.05

2.2三組臨床療效對比 觀察組總有效率為96.67%,顯著高于觀察1 組的80.00%和觀察2 組的76.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組臨床療效對比(n,%)

2.3三組恢復(fù)狀況對比 三組住院時長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組愈合時長及瘢痕寬度均短于觀察1 組和觀察2 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組恢復(fù)狀況對比()

表3 三組恢復(fù)狀況對比()

注：與觀察組對比,aP＜0.05

2.4三組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,顯著低于觀察1 組的23.33%和觀察2 組的30.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%)

3 討論

肛瘺由于病變部位和其特殊的病理改變而很難自愈,多需采取手術(shù)治療,目前臨床針對肛瘺的主要術(shù)式包括以下幾種。①瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺。②肛瘺切除術(shù)：適用于已纖維化的低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺。③肛瘺掛線術(shù)：適用于 3～5 cm 內(nèi),有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺、低位前方單純瘺、幼兒肛瘺,或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。④肛瘺切開掛線術(shù)：適用于高位復(fù)雜性肛瘺、蹄鐵形肛瘺、骨盆直腸間隙肛瘺、直腸后間隙肛瘺。切開掛線術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法,也是保留括約肌功能的術(shù)式。⑤肛瘺切除縫合術(shù)：適用于已纖維化的低位單純瘺或蹄鐵瘺的支管部分或瘺管形成較好很少并發(fā)支瘺管和膿腫者［6］。但是由于術(shù)后創(chuàng)面一般為開放性創(chuàng)面,易受污染,臨床普遍存在創(chuàng)面愈合慢、療程長且容易復(fù)發(fā)等問題。因此,促進(jìn)肛瘺術(shù)后開放性創(chuàng)面的愈合,縮短住院時間,減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),長期以來一直是肛瘺治療的重要課題［7］。

直腸屬于機(jī)體排便及儲存糞便的重要場所,由于糞便內(nèi)分布諸多腸道細(xì)菌,在進(jìn)行肛瘺手術(shù)治療過程中容易引發(fā)切口感染,從而不利于疾病預(yù)后,嚴(yán)重甚至可能導(dǎo)致修補(bǔ)手術(shù)失敗。因此,更為科學(xué)合理的手術(shù)治療方案顯得尤為必要。藏線縫合法是在正常菌群狀態(tài)下完成修補(bǔ)和重建的一種外科手術(shù)操作,其主要通過縫線形成不外露、在結(jié)扎處進(jìn)行引流創(chuàng)面建立等方式以達(dá)到抵御感染的目的。此外,本術(shù)式將切口邊緣黏膜貼合于基地括約肌,呈現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài),能夠?qū)π律庋拷M織自暴露部分向外側(cè)進(jìn)行生長填充起到誘導(dǎo)作用,從而減少橋形愈合［8］。本研究中,觀察組手術(shù)時長長于觀察1 組和觀察2 組,切口寬度小于觀察1 組和觀察2 組,觀察組總有效率高于觀察1 組和觀察2 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組愈合時長及瘢痕寬度均短于觀察1 組和觀察2 組,并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察1 組和觀察2 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。充分證實(shí)藏線縫合法運(yùn)用于低位肛瘺患者中能夠發(fā)揮積極作用。

綜上所述,針對低位肛瘺患者選擇藏線縫合法開展治療,不僅能夠促使臨床療效顯著提升,還有助于愈合時長縮短,且切口寬度較小,從而使得瘢痕寬度較短,值得臨床采納與推廣。但是本次研究仍存在一定局限性,如選取樣本數(shù)量少、研究時間相對較短等,因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量,延長研究時間,更加深入分析藏線縫合術(shù)式對于低位肛瘺患者的意義。