唐咸軍，范啟騰，辛恩平

（河源市德康醫(yī)院普外科，廣東 河源 517000）

大腸癌（Colorectal cancer，CRC）是一類常見的消化道惡性腫瘤，包括直腸癌和結(jié)腸癌。近年來隨著我國居民飲食習(xí)慣和生活方式的改變，CRC的發(fā)病率及致死率逐年升高。有報道稱，CRC的發(fā)病率在西方國家消化道惡性腫瘤中高居第二位[1]，在我國消化道惡性腫瘤中居第3至第5位[2]。進行根治性手術(shù)是目前臨床上治療CRC最重要也是最有效的方式。臨床上在進行CRC根治術(shù)時，不僅要將包含腫瘤的腸段切除，還要切除距腫瘤兩端約10 cm的腸段及腸系膜，并對該區(qū)域的淋巴結(jié)進行全面的清掃[3]。CRC患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)。本文主要是探討用CRC根治術(shù)治療CRC的中期療效及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2013年1月至2015年12月期間在我院進行CRC根治術(shù)的68例CRC患者。其納入標(biāo)準是[4]：病歷資料完整；病情符合CRC的診斷標(biāo)準；具有進行CRC根治術(shù)的指征；術(shù)后隨訪的時間≥5年；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準是：存在心、肝、腎等器官疾??；術(shù)前接受放療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級≥Ⅳ級。在這68例患者中，有男40例，女28例；其年齡為32～76歲，平均年齡為（58.29±10.78）歲；其腫瘤的直徑為1～9 cm，平均直徑為（2.63±1.55）cm；其中，結(jié)腸癌患者有32例，直腸癌患者有36例；接受腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者有39例，接受開腹CRC根治術(shù)的患者有29例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對患者進行開腹CRC根治術(shù)的方法是：對其實施氣管插管全身麻醉，在腹部靠近腫瘤的部位做一個長約15 cm的直切口，充分暴露手術(shù)視野。探查腫瘤的大小及位置，認真分離、結(jié)扎并切斷距腫瘤遠端和近端10 cm的腸段及腸系膜，最后對腸管的斷端進行吻合處理。對患者進行腹腔鏡CRC根治術(shù)的方法是：對其實施氣管插管全身麻醉，使其保持膀胱截石位。在臍環(huán)上緣做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹，術(shù)中將氣腹壓維持在13～15 Kpa之間。撤出氣腹針，置入套管和腹腔鏡。分別在左、右髂嵴水平部位的腹直肌外緣做一個切口，置入手術(shù)器械。在腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)的情況，并依據(jù)手術(shù)視野暴露的情況微調(diào)患者的體位。用超聲刀分離腸系膜根部，依據(jù)腫瘤的位置分離腸系膜血管，用鈦夾將血管夾閉后離斷（在此過程中注意保護輸尿管）。用超聲刀在腸壁邊緣分離外側(cè)腹膜，確保預(yù)切邊緣距離腫瘤至少5 cm以上。采用無菌蒸餾水清潔肛門和腸道，置入腔內(nèi)線型切割吻合器，擴大一側(cè)髂嵴穿刺孔并置入保護套。在距離腫瘤上下10 cm左右的位置離斷腸管，經(jīng)保護套取出。最后對腸管的斷端進行吻合處理。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，對其進行抗感染、營養(yǎng)支持、維持腸道菌群及水電解質(zhì)平衡等治療，并根據(jù)其腸道功能的恢復(fù)情況指導(dǎo)其合理進食。

1.2.2 研究方法 對這68例患者的臨床資料進行回顧性分析，并采用Cox回歸模型分析影響其中期療效的因素?；颊叩牟v資料包括其年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化水平、有無腫瘤家族史、腫瘤的大小、部位、組織學(xué)分級、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)轉(zhuǎn)移、Dukes'分期、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)前血紅蛋白（Hb）的水平、術(shù)前血清癌胚抗原（CEA）的水平、術(shù)后是否接受化療、術(shù)后的無病生存時間及總生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差（One-Way Anova）分析，生存期及無病生存期采用Kaplan-Meier曲線進行分析，采用Cox回歸模型進行多因素分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這68例患者術(shù)后的生存率、無病生存率、生存期及無病生存期

截至2020年12月31日（末次隨訪時間），這68例患者中死亡的患者有26例（占38.24%），生存的患者有42例（占61.76%），其平均總生存時間為62.01個月，中位生存時間為48個月。術(shù)后1年、2年、3年、5年，其生存率分別為95.59%（65/68）、85.29%（58/68）、75%（51/68）、61.76%（42/68）。這68例患者平均的無病總生存時間為41.19個月，中位無病生存時間為40.0個月。術(shù)后1年、2年、3年、5年，其無病生存率分別為79.41%（54/68）、54.41%（37/68）、38.24%（26/68）、25%（17/68）。這68例患者術(shù)后生存期及無病生存期曲線詳見圖1、圖2。

圖1 CRC根治術(shù)后患者生存期的Kaplan-merier曲線

圖2 CRC根治術(shù)后患者無病生存期的Kaplan-meier曲線

2.2 Cox回歸模型中相關(guān)變量的賦值情況

Cox回歸模型中相關(guān)變量的賦值情況詳見表1。

2.3 術(shù)后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關(guān)變量的比較

在這68例患者中，年齡≤40歲的患者術(shù)后5年的無病生存時間和總生存時間均長于年齡＞40歲的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)腸癌患者術(shù)后5年的無病生存時間和總生存時間均長于直腸癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Dukes'分期為A期的患者術(shù)后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為B期、C期和D期的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Dukes'分期為B期的患者術(shù)后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為C期和D期的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Dukes'分期為C期的患者術(shù)后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為D期的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 Cox回歸模型中相關(guān)變量的賦值情況

表2 術(shù)后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關(guān)變量的比較（月，±s）

表2 術(shù)后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關(guān)變量的比較（月，±s）

指標(biāo) 術(shù)后5年生存 術(shù)后5年無病生存年齡 例數(shù) 總生存時間 t值/F值 P值 無病生存時間 t值/F值 P值≤40歲 21 72.16±8.41 7.809 ＜0.001 46.84±6.35 5.171＞40歲 47 56.58±7.22 38.67±5.87 Dukes'分期A期 13 75.18±10.75 28.419 ＜0.001 45.89±6.29 B期 24 70.80±8.93 42.05±5.80 C期 22 53.49±8.05 39.49±5.41 D期 9 40.37±6.44 36.26±5.28腫瘤所在部位結(jié)腸 32 65.82±8.57 2.124 0.038 44.86±6.18 3.205 0.002直腸 36 62.06±8.21 40.16±5.72 24.953 ＜0.001

2.4 影響CRC患者術(shù)后5年生存率及無病生存率的多因素Cox回歸模型分析

采用Cox回歸模型進行分析可知，高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌是影響CRC患者術(shù)后5年生存率及無病生存率的危險因素（P＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 影響CRC患者術(shù)后5年生存率的多因素Cox回歸模型分析

表4 影響CRC患者術(shù)后5年無病生存率的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，這68例CRC患者術(shù)后的平均總生存時間為62.01個月，中位生存時間為48個月，術(shù)后1年、2年、3年、5年其生存率分別為95.59%、85.29%、75.0%、61.76%。這68例患者的平均無病總生存時間為41.19個月，中位無病生存時間為40.0個月，術(shù)后1年、2年、3年、5年其無病生存率分別為79.41%、54.41%、38.79%、24.68%。黃甜等[4]報道稱，CRC患者術(shù)后1年、3年、5年的生存率分別為83%、71%、67%。蔡善榮等[5]報道稱，CRC患者術(shù)后5年的生存率為66.3%，術(shù)后10年的生存率為54.2%，術(shù)后15年的生存率為48.5%。進行開腹CRC根治術(shù)與腹腔鏡CRC根治術(shù)是否對患者的中期生存率有影響，不同文獻的報道存在較大差異。李明江等[6]對接受開腹CRC根治術(shù)與腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者進行5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者術(shù)后5年的無瘤生存率（76.5%）高于接受開腹CRC根治術(shù)的患者（69.5%），二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。任鏡清等[7]研究指出，接受腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者術(shù)后3年、5年的生存率分別為67.7%、60.3%，接受開腹CRC根治術(shù)的患者術(shù)后3年、5年的生存率分別為66.8%、53.5%，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Nannini等[8]對接受開腹CRC根治術(shù)與腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者進行至少5年的隨訪，結(jié)果顯示，接受腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者術(shù)后5年的生存率為82%，接受開腹CRC根治術(shù)的患者術(shù)后5年的生存率為74%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Pan等[9]統(tǒng)計了3項研究中關(guān)于開腹CRC根治術(shù)與腹腔鏡CRC根治術(shù)的臨床資料，通過對這些資料中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析可知，接受腹腔鏡CRC根治術(shù)的患者術(shù)后3年的生存率顯著高于接受開腹CRC根治術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CRC患者術(shù)后的中期生存率可受多種因素的影響。因此，深入研究影響CRC患者術(shù)后中期生存率的相關(guān)因素十分重要。本研究中采用Cox回歸模型進行分析可知，高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌是影響CRC患者術(shù)后5年生存率及無病生存率的危險因素?，F(xiàn)有文獻提及的相關(guān)影響因素有腫瘤家族史、Dukes'分期、腫瘤部位、治療方式、慢性便秘史、化療史等[10-12]。Benatti等[13]研究發(fā)現(xiàn)，存在復(fù)制錯誤（RER）陽性的遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌患者接受CRC根治術(shù)后，其術(shù)后2年的生存率（100%）顯著高于RER陰性的散發(fā)性大腸癌患者（60.0%）。蔡善榮等[5]研究認為，有腫瘤家族史是CRC患者預(yù)后的保護因素，有腫瘤家族史的CRC患者術(shù)后5年、10年的生存率比無腫瘤家族史的患者高15%～19%。本研究中未發(fā)現(xiàn)腫瘤家族史對CRC患者術(shù)后的中期療效產(chǎn)生明顯影響，考慮可能與選取的樣本數(shù)量及個體化差異有關(guān)。Dukes'分期被臨床上認為與CRC患者的預(yù)后密切相關(guān)。Dukes'分期可反應(yīng)腫瘤浸潤的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，Dukes’分期越高的CRC患者發(fā)生癌細胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移或鄰近臟器侵犯的風(fēng)險越高，其預(yù)后越差。年齡作為影響CRC患者術(shù)后中期療效的因素鮮有人提及。高齡影響CRC患者術(shù)后中期療效的原因可能是：1）患者的年齡越高，身體機能下降越嚴重，對手術(shù)的耐受性越差，術(shù)后的并發(fā)癥越多。2）高齡患者CRC的Dukes’分期較高，導(dǎo)致其預(yù)后較差。3）高齡患者腸道黏膜的功能退化明顯，易出現(xiàn)腫瘤遠端轉(zhuǎn)移的情況。4）高齡患者及其家屬對治療的意愿下降。CRC患者的發(fā)病部位與其預(yù)后密切相關(guān)。Sijp等[14]采取大樣本研究的方式對比了結(jié)腸癌患者與直腸癌患者術(shù)后5年的生存率，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者術(shù)后5年的生存率比直腸癌患者高10%左右。Bailey等[15]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者術(shù)后5年及10年的生存率較直腸癌患者高20%～22%。國內(nèi)學(xué)者徐芳英等[16]對320例CRC患者的5年累積生存率進行分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者的5年累積生存率為71.96%，直腸癌患者的5年累積生存率為58.15%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進一步對造成差異出現(xiàn)的相關(guān)因素進行分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、癌細胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血清白蛋白的水平下降可能是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者與直腸癌患者中期生存率不同的影響因素。

綜上所述，接受CRC根治術(shù)的患者術(shù)后5年的生存率尚可，但無病生存率較低，影響其中期療效的危險因素主要是高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌。