黃建優(yōu)，鄧海妃

（廣東省江門市結(jié)核病防治所，廣東 江門 529000）

0 引言

耐多藥肺結(jié)核是至少同時對異煙肼和利福平兩種最重要的一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株導(dǎo)致的肺結(jié)核。我國作為全球結(jié)核病及耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，估算我國2014年新發(fā)結(jié)核病患者93萬例，耐多藥結(jié)核病患者5.2萬例[1]。耐藥結(jié)核病傳播時間長、治療方案復(fù)雜，療程長、治療費用高，治療依從性低，治愈率低，是結(jié)核病控制的難點和重點問題。為了解江門市耐多藥肺結(jié)核患者的情況，現(xiàn)對江門市耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年1月至2019年12月我所診斷的153例耐多藥肺結(jié)核患者為研究對象。

1.2 方法。一般資料收集，包括性別、年齡、病程，臨床癥狀，合并癥，胸部X線片嚴(yán)重程度，痰抗酸桿菌涂片、藥敏結(jié)果等。

1.3 藥敏試驗方法。采用國際上公認(rèn)的分枝桿菌藥敏試驗方法比例法。試驗方法按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[2]進行。

2 結(jié)果

2.1 一般情況，本次研究對象共納入153例耐多藥肺結(jié)核患者，男121例，女32例。初治耐多藥肺結(jié)核48例，男33例，女15例；復(fù)治耐多藥肺結(jié)核105例，男89例，女16例。年齡16～80歲，平均50.53歲。病程最短為1天，最長為30年，平均病程1053.53天。

2.2 不同年齡組的發(fā)病率，153例耐多藥肺結(jié)核患者分為＜25歲、25～55歲、＞55歲三個年齡組，這三個年齡組的發(fā)病率如表1所示。

2.3 耐多藥肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)。153例耐多藥肺結(jié)核患者中無癥狀者6例（3.92%），有癥狀者147例（96.08%）。主要臨床表現(xiàn)為單純性咳嗽、咳痰癥狀的患者最多，104例（67.97%），咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀（咯血、氣促、納差、乏力、發(fā)熱、潮熱、盜汗）者43例（28.11%）。

表1 不同年齡組的發(fā)病率（n，%）

2.4 胸部X線片嚴(yán)重程度。153例耐多藥肺結(jié)核患者中，肺部病灶累及肺野≤2肺野的患者24例（15.69%），累及≥3個肺野的患者129例（84.31%）；肺部病灶無合并空洞者33例（21.57%），合并空洞者120例（78.43%）。

2.5 有無合并糖尿病。153例耐多藥肺結(jié)核患者中，無合并糖尿病者108例（70.59%），合并糖尿病42例（27.45%）。

2.6 痰涂片找抗酸桿菌及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果。153例耐多藥肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者140例（91.50%），陰性者13例（8.50%）。痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果：153例耐多藥肺結(jié)核患者中除了對異煙肼、利福平均耐藥外，其余藥物耐藥率從大到小依次為：鏈霉素72例（47.06%）＞利福布汀63例（41.18%）＞乙胺丁醇51例（33.33%）＞利福噴丁31例（20.20%）＞氧氟沙星28例（18.30%）＞左氧氟沙星18例（11.76%）＞力克菲疾13例（8.50%）＞丙硫異煙胺8例（5.23%）＞對氨基水楊酸3例（1.96%）=卡那霉素3例（1.96%）＞莫西沙星2例（1.31%）。

3 討論

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐藥情況日益嚴(yán)重，每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居全球第2位[3]。耐藥肺結(jié)核傳染期長、傳播風(fēng)險大，治療困難，是耐藥結(jié)核患病率和死亡率居高不下的主要原因之一，因此遏制耐藥結(jié)核病的流行是全球結(jié)核病防控工作的重中之重。

江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者以男性、中青年人群居多，可能與男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣和重體力勞動、社會交往頻繁等有關(guān)。Liu Q等[4]研究證實耐藥肺結(jié)核的好發(fā)年齡集中在28～54歲的中年人，隨著年齡的增長，耐藥的發(fā)生率逐漸下降。本研究提示年齡與耐多藥的發(fā)生率與其大致相同。

江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者的臨床癥狀以單純性咳嗽、咳痰最多，占104例，咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀（咯血、氣促、納差、乏力、發(fā)熱、潮熱、盜汗）者43例，無癥狀者最少，只有6例。這些癥狀跟初治肺結(jié)核患者以及其他肺部疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部腫瘤等患者的臨床癥狀相比，無明顯特征性，因而容易被誤診、漏診，導(dǎo)致結(jié)核病疫情進一步加重。

江門地區(qū)初治肺結(jié)核患者的耐多藥率31.37%明顯低于復(fù)治肺結(jié)核患者的耐多藥率68.63%。肺部病灶廣泛且有空洞以及合并糖尿病的肺結(jié)核患者更容易發(fā)生耐多藥。復(fù)治患者比初治患者更容易發(fā)生耐多藥，分析其原因，可能有以下幾方面：①復(fù)治肺結(jié)核患者病程長，肺部病變廣泛，容易合并有空洞，藥物不易滲入空洞，難以達到有效的治療濃度[5]；②初次治療方案不正確，包括治療方案不符合規(guī)范和制訂方案時沒有掌握患者的耐藥情況，方案中可能包含了患者耐藥的種類，導(dǎo)致治療效果不佳，并且可能導(dǎo)致方案中其他藥品也產(chǎn)生耐藥性[6]；③間斷多次治療、用藥種類是影響復(fù)治肺結(jié)核患者產(chǎn)生耐藥的危險因素[7]。合并糖尿病的肺結(jié)核患者更容易耐藥，其原因可能是合并糖尿病的肺結(jié)核患者體內(nèi)利福平濃度不能達到單純肺結(jié)核患者體內(nèi)抗結(jié)核菌所需正常血藥濃度有關(guān)[8]。

江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者的占比91.50%明顯高于痰涂片抗酸桿菌陰性者8.50%。一線抗結(jié)核藥物中除對異煙肼、利福平同時耐藥外，鏈霉素及乙胺丁醇耐藥率均較高；利福霉素類藥物的耐藥率依次為：利福平100%＞利福布汀41.18%＞利福噴丁20.20%；喹諾酮類藥物的耐藥率依次為：氧氟沙星18.30%＞左氧氟沙星11.76%＞莫西沙星1.31%。

耐多藥肺結(jié)核治療難度大、費用高、藥物種類多、患者依從性差，導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病在人群中快速傳播，對人類社會造成極大的危害。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，江門地區(qū)中青年男性患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀時間較長，既往有肺結(jié)核病史，肺部病灶廣泛且（或）合并空洞者，應(yīng)警惕耐多藥肺結(jié)核可能，如痰抗酸桿菌陽性、合并糖尿病患者則發(fā)生耐多藥可能性進一步加大，應(yīng)及早行耐藥篩查，避免誤診、漏診，根據(jù)患者用藥史及藥敏結(jié)果制定準(zhǔn)確、合理的抗結(jié)核治療方案，可以有效防止耐藥結(jié)核菌在人群中進一步播散。