曾華，劉玥珠，宋榮

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

0 引言

胃內(nèi)容物的返流和誤吸會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期死亡率顯著上升[1]。英國(guó)2005年的一份關(guān)于產(chǎn)婦返流誤吸報(bào)告顯示：在全身麻醉中，胃內(nèi)容物的返流誤吸是一項(xiàng)明確的危險(xiǎn)因素[2]。之前普遍認(rèn)為，產(chǎn)婦胃排空延遲，即使在禁食8 h的情況下，亦應(yīng)視作“飽胃”病人對(duì)待。但近年來(lái)的研究表明，分娩未發(fā)作的產(chǎn)婦胃排空時(shí)間與正常成年人并無(wú)明顯差異。健康的孕婦在空腹?fàn)顟B(tài)下胃容量通常在1.5 mL/kg左右，并無(wú)很大的返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而在急診手術(shù)或是產(chǎn)婦存在某些并發(fā)癥時(shí)，臨床指南往往就不適用了，這時(shí)床旁的胃部檢查就顯得尤其重要。本研究擬通過(guò)超聲胃竇單切面法探究產(chǎn)婦空腹?fàn)顟B(tài)下的胃內(nèi)狀態(tài)，并為評(píng)估返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，制定合適的麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本院于2019年8月至12月，篩選101名產(chǎn)婦作為產(chǎn)婦組，并篩選156名成年非孕女性作為未孕女性組，其中產(chǎn)婦組101例，年齡20～40歲，體重50～90 kg，平均體重（68.9±8.4）kg，孕前體重40～80 kg，孕齡≥32周，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；未孕女性組，年齡20～40歲，體重40～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，兩組研究對(duì)象年齡和身高之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但產(chǎn)婦組體重大于未孕女性組（52.2±8.2）kg（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意參與本研究，并簽署知情同意書；②年齡、體重等一般情況符合本研究要求；③無(wú)藥物應(yīng)用史；4.ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道基礎(chǔ)疾病及相關(guān)手術(shù)史；②完全性前置胎盤；③糖尿?。虎芎喜⑵渌焉锲诩膊〉?；⑤拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法。囑研究對(duì)象于試驗(yàn)前一天22:00時(shí)開(kāi)始禁飲、禁食。試驗(yàn)當(dāng)日晨測(cè)量其身高、體重。9:00時(shí)進(jìn)行胃竇超聲檢查，記錄胃竇切面的長(zhǎng)軸與短軸，并計(jì)算出胃竇單切面面積。采用便攜式彩超M-Turbo（SonoSite公司，美國(guó)）測(cè)量胃竇切面長(zhǎng)軸與短軸。研究對(duì)象取右側(cè)臥位，探頭置于劍突下正中線附近，使切面呈橢圓形、牛眼狀，左側(cè)毗鄰肝左葉，同時(shí)包含主動(dòng)脈矢狀切面，腸系膜上動(dòng)脈矢狀切面，測(cè)量其長(zhǎng)軸（D1）與短軸（D2），利用胃竇面積公式（D1×D2×π）/4計(jì)算胃竇單切面面積，并使用普通成年人胃容量公式：容量（mL）=27.0+14.6×0.01×CSA（mm2）-1.28×年齡（歲）進(jìn)行胃容量的估算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式。采用SPSS 19.0版本分析軟件，變量正態(tài)性檢驗(yàn)使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，當(dāng)變量服從正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布時(shí)采用雙樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。胃竇面積的95%可信區(qū)間通過(guò)二項(xiàng)分布計(jì)算得出。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象禁飲禁食時(shí)間和胃內(nèi)情況的比較。未孕女性組禁食禁飲時(shí)間長(zhǎng)于產(chǎn)婦組（P＜0.05），產(chǎn)婦組的胃竇橫截面積、預(yù)測(cè)胃容量和容量體重比均不服從正態(tài)分布（P＜0.05），而未孕女性組的胃竇橫截面積、預(yù)測(cè)胃容量和容量體重比均服從正態(tài)分布（P＞0.05）。與未孕女性組相比，產(chǎn)婦組胃竇橫截面積以及預(yù)測(cè)胃內(nèi)容量均增大（P＜0.05），胃容量體重比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 空腹產(chǎn)婦和未孕女性95%的置信范圍?？梢岳枚?xiàng)分布的方法估算出返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的95%的可信范圍，見(jiàn)表2。

3 討論

胃內(nèi)容物評(píng)估是近幾年才發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。早期的胃部超聲研究?jī)H能區(qū)分胃內(nèi)容物是固體或是液體，僅僅有60%的可行性且在空腹時(shí)不能明確定位。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究能夠成功定位胃部圖像，特別是胃竇，甚至在空腹時(shí)也能清晰觀察到胃部情況。這些研究成果的出現(xiàn)，為我們麻醉醫(yī)師利用超聲評(píng)估患者術(shù)前胃內(nèi)容物量，進(jìn)而判斷患者返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)提供了理論依據(jù)和技術(shù)支持[4]。

表1 兩組研究對(duì)象禁飲禁食時(shí)間和胃內(nèi)情況的比較

表2 空腹產(chǎn)婦和未孕女性95%的置信范圍

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，產(chǎn)婦胃竇橫截面積大于未孕女性，這與我們?cè)谥邦A(yù)期的結(jié)果不同，我們認(rèn)為在相同禁食禁飲時(shí)間的情況下，產(chǎn)婦與未孕女性的空腹胃竇面積相似。但是考慮到產(chǎn)婦的體重普遍大于未孕女性，且足月產(chǎn)婦在飲食的餐數(shù)，熱量，結(jié)構(gòu)都比未孕女性有所增加。因此，我們用Perlas得出的公式估算出預(yù)測(cè)胃內(nèi)容物量，并計(jì)算出容量體重比，從而消除體重對(duì)胃竇橫截面積產(chǎn)生的影響，結(jié)果則是產(chǎn)婦組與未孕女性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)于成人患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃內(nèi)容物量＞0.4 mL/kg，pH≤2.5，即有誤吸的危險(xiǎn)[5]，但此標(biāo)準(zhǔn)并不符合臨床實(shí)際，臨床上很多患者胃內(nèi)容量＞0.4 mL/kg，pH＜2.5，返流誤吸的發(fā)病率卻相當(dāng)?shù)?。而B(niǎo)ouvet等認(rèn)為“高危”患者的胃內(nèi)液體量＞0.8 mL/kg或是觀察到固體顆粒[6]。Arzola等報(bào)道的產(chǎn)婦空腹胃內(nèi)容量的臨界值為1.5 mL/kg，且與研究對(duì)象為普通成年人的早期結(jié)果類似[7]。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果為95%空腹未孕女性胃容量體重比＜1.11[1.05，1.22]mL/kg，95%空腹產(chǎn)婦胃容量體重比也在該范圍之內(nèi)。

本研究在數(shù)據(jù)分析中，由于現(xiàn)在的研究進(jìn)展中沒(méi)有預(yù)測(cè)產(chǎn)婦胃內(nèi)容量的數(shù)學(xué)模型，我們使用的數(shù)學(xué)模型適用范圍是成年人，BMI＜40 kg/m2，預(yù)測(cè)容量最大可達(dá)500 mL。若在將來(lái)的研究中有產(chǎn)婦適用的數(shù)學(xué)模型，對(duì)胃內(nèi)容量的預(yù)測(cè)將會(huì)更加準(zhǔn)確。另外患者的飲食習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)，禁食禁飲時(shí)間，身體狀況均會(huì)對(duì)胃竇橫截面積產(chǎn)生影響，這些影響因素在現(xiàn)在的實(shí)驗(yàn)條件下很難完全統(tǒng)一，因此結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。

綜上所述，胃竇單切面法測(cè)得胃竇橫斷面積用于評(píng)估術(shù)前患者胃內(nèi)容物量的方法是切實(shí)可行的，對(duì)判斷返流誤吸“高?！被颊咛峁┯跋駥W(xué)依據(jù)。經(jīng)過(guò)足夠長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲后，分娩未發(fā)作產(chǎn)婦的空腹?fàn)顟B(tài)與正常成年人并無(wú)明顯差異。95%的產(chǎn)婦空腹胃竇面積臨界值為639 mm2，若某產(chǎn)婦測(cè)量值大于該值則有95%的可能性為非空腹?fàn)顟B(tài)。95%的未孕女性空腹胃竇橫截面積490 mm2，若某女性患者測(cè)量值大于則有95%的可能性為非空腹?fàn)顟B(tài)。