李鵬，賈建萍，武利軍

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院 心腎內(nèi)科，山西 太原 030001）

0 引言

目前，冠狀動(dòng)脈介入治療90%以上通過橈動(dòng)脈路徑，手術(shù)入路并發(fā)癥明顯減少，患者舒適性明顯高于股動(dòng)脈途徑[1]。右冠狀動(dòng)脈病變介入治療常用Judkins right（JR）、Amplatz left（AL）、Short Amplatz left（SAL）等指引導(dǎo)管（guiding catheter GC），一般開口正常、簡單病變通常JR即可滿足使用，目前SAL應(yīng)用比例也較高。而右冠常常存在解剖變異較大，常常有開口位置及走形變化大，如開口向下或開口于左竇、血管鈣化迂曲等，選擇合適的指引導(dǎo)管對于手術(shù)的成功極其關(guān)鍵，往往會(huì)起到事半功倍的效果。當(dāng)存在慢性完全閉塞[2]（CTO病變）或嚴(yán)重迂曲鈣化病變等情況時(shí)，則需要選擇更強(qiáng)支撐力的AL-GC，但增加了操作復(fù)雜性，也增加了冠脈夾層、損傷開口等并發(fā)癥多， 經(jīng)驗(yàn)不多的術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長，常常存在畏難心理。在臨床工作中，我們創(chuàng)新嘗試使用了泰爾茂公司的BL指引導(dǎo)管（Heartrail II，Terumo，Tokyo，Japan）行右冠復(fù)雜病變介入治療，分析了GC-BL在右冠復(fù)雜病變介入治療中的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?017年5月至2020年9月間我院收治右冠狀動(dòng)脈存在復(fù)雜病變的冠心病患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確符合心肌缺血臨床證據(jù)（癥狀、心電圖、心臟超聲改變等），冠脈造影示RCA復(fù)雜病變，即閉塞病變、分叉病變、開口畸形、鈣化病變、迂曲、扭曲成角及彌漫長病變以及合并左冠脈病變的多支或三支病變等，符合PCI治療適應(yīng)證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI禁忌證、簡單右冠脈病變，需經(jīng)股動(dòng)脈路徑完成的PCI。入選患者簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法?；颊咝g(shù)前均給予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛；以及他汀類、硝酸脂類、B阻滯劑等雙抗血小板、調(diào)脂、改善心肌缺血等規(guī)范治療。140例患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑入路，置入6F或7F鞘管，術(shù)中按80～100 U/kg靜脈給予普通肝素，造影完成后評估，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜右冠脈病變，使用泰爾茂公司BL3.0指引導(dǎo)管行PCI術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察術(shù)中BL指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、導(dǎo)引導(dǎo)絲通過率、球囊通過成功率、支架到位成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d隨訪主要不良心血管事件。支架植入成功定義：支架充分?jǐn)U張，管腔狹窄＜20%，TIMI3級，術(shù)后在院期間未發(fā)生急性靶血管再次血運(yùn)重建、死亡。并發(fā)癥定義：開口損傷、撕裂、夾層、慢血流甚至無復(fù)流、急性閉塞等。主要不良心血管事件包括心源性死亡，急性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

2.1 基線資料。納入治療的140例患者中，86例為男性，54例為女性；吸煙患者48例；合并高血壓患者67例；合并糖尿病患者42例；合并高脂血癥89例；尿毒癥6例。

2.2 右冠脈病變及PCI完成情況。①冠脈病變：常規(guī)多功能造影導(dǎo)管行右冠脈造影，冠脈病變類型、病變分布、開口異常及合并左冠或多支病變等；②PCI完成情況：GC-BL指引導(dǎo)管全部成功到位，有120例需要反向送入造影導(dǎo)絲，用硬頭端將BL指引導(dǎo)管第二彎兒塑型即可操控到位，這是BL導(dǎo)引導(dǎo)管送入右冠脈的特殊之處。指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、導(dǎo)絲使用數(shù)量、造影劑平均用量、PCI完成時(shí)間、支架應(yīng)用平均數(shù)量、PCI成功率等統(tǒng)計(jì)見表1。其中PCI失敗4例均為導(dǎo)絲無法通過的CTO病變。另因病變復(fù)雜，球囊或支架通過困難或支撐力不足的原因，3例使用了球囊錨定技術(shù)，4例使用了延長導(dǎo)管（Guidzilla），均順利完成手術(shù)。

表1 右冠脈病變及PCI完成情況

2.3 并發(fā)癥及隨訪不良心血管事件。140例患者中無1例發(fā)生導(dǎo)管嵌頓、開口或竇內(nèi)夾層等并發(fā)癥；隨訪患者30天均未出現(xiàn)心源性死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建等主要不良心血管事件。

3 討論

選擇一個(gè)好的指引導(dǎo)管是PCI治療成功完成的關(guān)鍵和前提。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行RCA復(fù)雜病變的PCI治療中對指引導(dǎo)管的選擇要求較高[3]，有很大部分右冠脈解剖開口向下，呈牧羊鉤型或呈C型，加之右冠脈主干血管迂曲，合并鈣化彌漫長病變時(shí)，就更需要支撐力強(qiáng)，同軸性好又兼有操控安全系數(shù)高的指引導(dǎo)管。目前常用右冠指引導(dǎo)管中，JR指引導(dǎo)管支撐力較弱，很多時(shí)候同軸性不佳，因此在處理復(fù)雜RCA病變中支撐力不足，容易導(dǎo)致球囊或支架通過困難，給手術(shù)帶來不利，常常需要更換指引導(dǎo)管，或增加新的器械或技術(shù)手段，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，不可避免的增加了射線暴露時(shí)長和費(fèi)用，反復(fù)的操作發(fā)生并發(fā)癥的幾率也增大；AL類型的指引導(dǎo)管頭端較長，操作難度大，同軸不好，手術(shù)過程中易使冠脈開口嵌頓和痙攣，或者損傷竇口和產(chǎn)生夾層，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]；在右冠復(fù)雜病變介入治療中，短頭AL導(dǎo)管目前使用較為廣泛，它雖然較常規(guī)型號AL導(dǎo)管頭端短約6～8 mm，第1彎曲柔順，在右冠狀動(dòng)脈竇里操控相對靈活、方便調(diào)整，適合大多數(shù)右冠血管解剖類型，很大程度上改善了操控難度，提高了安全性和易用性，但仍然存在支撐不足，在一些復(fù)雜病變治療中不夠理想[5]。

將左冠脈指引導(dǎo)管應(yīng)用于右冠脈病變介入治療已多有術(shù)者嘗試，呂安林等[6]報(bào)道，對于RCA慢性閉塞硬病變，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑采用JL指引導(dǎo)管與采用JR指引導(dǎo)管行PCI治療相比，指引導(dǎo)管放置成功率無差異；傅向華等[7]應(yīng)用JL4.0指引導(dǎo)管完成了1例經(jīng)尺動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈RCA開口畸形再狹窄 PCI。由此可見，左冠指引導(dǎo)管可以用于RCA閉塞病變、迂曲RCA及開口異常的右冠狀動(dòng)脈PCI手術(shù)，但臨床實(shí)際中JL指引導(dǎo)管支撐力有限，僅能滿足一少部分難度不高的病例?；谝陨锨闆r，我們在處理右冠復(fù)雜病變中創(chuàng)新使用了BL指引導(dǎo)管，主要基于以下思考：它由泰爾茂公司出品的類似左冠脈EBU導(dǎo)管形狀特點(diǎn)，具有U型轉(zhuǎn)折，而且其頭端具有1 cm長度的柔軟頭端，主要用來進(jìn)行左冠脈介入治療。

本組140例患者，有120例需要反向送入造影導(dǎo)絲，用硬頭端將BL指引導(dǎo)管第二彎兒塑型接近JR導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀即可操控到位。由于頭端柔軟段損傷主動(dòng)脈竇及RCA開口或近端的情況大大減少；導(dǎo)管到位后插入冠脈口較深，接近右冠脈第一轉(zhuǎn)折處，由于同軸性良好，極少發(fā)生嵌頓情況，幾乎沒有遠(yuǎn)端壓力衰減，而且由于導(dǎo)管位置穩(wěn)固，不易發(fā)生相向運(yùn)動(dòng)，手術(shù)過程安全性反而提高。本組中操作中使用BL指引導(dǎo)管的所有患者無一發(fā)生竇口損傷或竇內(nèi)撕裂、冠脈及升主動(dòng)脈夾層等情況，也說明了BL導(dǎo)管的安全性。實(shí)際工作中，使用JR導(dǎo)管行RCA的PCI治療中，由于支撐力不足以及同軸性欠佳，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，或者深插導(dǎo)管，術(shù)中不乏出現(xiàn)右冠夾層，提示了BL指引導(dǎo)管安全性不輸于GC-JR。本文中的140例患者，選擇BL導(dǎo)引導(dǎo)管，均為RCA復(fù)雜病變，超過1/3的病變多以鈣化、迂曲、彌漫長病變?yōu)橹鳎徊糠植±秊镃TO病變，BL指引導(dǎo)管頭端形狀支撐力好，可從竇底及對側(cè)壁獲得強(qiáng)力支撐，主動(dòng)使用BL指引導(dǎo)管，結(jié)果看來，均順利完成復(fù)雜病變手術(shù)，僅少數(shù)病例使用了球囊錨定或延伸導(dǎo)管特殊技術(shù)。此外，140例患者均為橈動(dòng)脈入路，其中三分之一以上病例合并需要左冠脈介入治療的病變，術(shù)中無需更換指引導(dǎo)管，左右冠脈介入治療可直接過渡銜接，減少橈動(dòng)脈入路的并發(fā)癥，也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用。

術(shù)中體會(huì)，BL指引導(dǎo)管操控性好，支撐力強(qiáng)，易于到位，是適合經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的指引導(dǎo)管。特別是對于一大部分開口向下或C型解剖特點(diǎn)的右冠脈，BL 指引導(dǎo)管的頭端彎曲部可以直接跨越右冠脈開口，呈“倒鉤”狀直達(dá)第一轉(zhuǎn)折部位，一方面優(yōu)化了力學(xué)特征，極大的增加了導(dǎo)管的支撐力。另一發(fā)面改變導(dǎo)管和血管的連接關(guān)系，減少了導(dǎo)管和血管通道的彎曲度，縮短了路徑，使得球囊和支架通過性極大的提高。第三，BL指引導(dǎo)管雖然頭端較多伸入冠脈，但其尤頭端柔軟，不容易引起刺激管壁，導(dǎo)致夾層或嵌頓。其在處理復(fù)雜病變?nèi)纾篊TO及迂曲鈣化、彌漫長病變等，使用常規(guī)右冠指引導(dǎo)管，支撐力不足，同軸性差，器械操作通過困難的情況下，采用-BL3.0指引導(dǎo)管常常效果滿意。

總之，我們在實(shí)操過程中初步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，BL指引導(dǎo)管是可以適用于RCA復(fù)雜病變PCI治療的指引導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，具有優(yōu)點(diǎn)：適用于絕大多數(shù)病變復(fù)雜的右冠脈，特別是為開口向下，牧羊鉤狀，C型解剖形狀；支撐力強(qiáng)，呈倒鉤狀進(jìn)入右冠脈第一段，同軸性良好，完成包括CTO在內(nèi)的各種復(fù)雜病變的PCI；其次，左右冠脈直接過渡銜接，不需要更換導(dǎo)管，節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，也減少了橈動(dòng)脈入路血管的損傷機(jī)會(huì)。另外，安全性佳，頭端柔軟段設(shè)計(jì)，手術(shù)中不易發(fā)生竇口損傷夾層等并發(fā)癥。個(gè)別不容易到位的病例，可以應(yīng)用造影導(dǎo)絲硬頭將BL導(dǎo)管第一彎取直形成JR導(dǎo)管形狀，可使導(dǎo)管容易到位。研究數(shù)及對比評價(jià)均不足，有待于進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)積累后評估。