付錦錦，王 君，段宇航，李慧芳

（1． 北京中醫(yī)藥大學(xué) 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029 ；2.中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP）是指反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腹部疼痛，并且不伴有器質(zhì)性改變及生化異常[1]。兒童FAP 在臨床較常見，全世界發(fā)病率約為13.5%[2]，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用對(duì)癥治療[3]，遠(yuǎn)期療效不理想，該病反復(fù)發(fā)作，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)和生活以及家長(zhǎng)的工作都造成了不良影響[4]。FAP 在中醫(yī)屬“腹痛”范疇，其病位在脾，涉及肝、腎。本文擬用循證醫(yī)學(xué)方法，評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外采用中醫(yī)從脾論治方藥治療兒童FAP 的臨床療效，以期為臨床提高治療兒童FAP 的療效提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：患有FAP 的兒童[1]。②干預(yù)措施： 從脾論治組方的中藥作為試驗(yàn)組干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），其他中藥或西醫(yī)對(duì)癥治療作為對(duì)照組干預(yù)措施。試驗(yàn)組干預(yù)措施規(guī)定：研究中所用方藥需含有“補(bǔ)脾”或“運(yùn)脾”或“健脾”或“安中”，未明確寫明的研究，分析其遣方用藥，需包含以上治法之一。③結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、 腹痛緩解程度以及腹痛復(fù)發(fā)率其中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)局指標(biāo)不一致。

1.2 檢索策略

制定關(guān)鍵詞及檢索式，中文以“兒童”、“功能性腹痛”、“脾”、“中藥”、“隨機(jī)對(duì)照” 等為檢索詞，檢索自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020年7月18月的中文數(shù)據(jù)庫(kù)： 知網(wǎng)、 萬方、 維普； 英文以“children”、“functional abdominal pain”、 “splenco -gastric”、“Traditional Chinese Medicine/herb” 等檢索PubMed。2 名研究人員分別進(jìn)行檢索并比對(duì)完成研究納入工作，如遇分歧則由第三名評(píng)價(jià)者參與并通過討論達(dá)成一致。

1.3 質(zhì)量評(píng)估

選擇Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)估，分析納入文獻(xiàn)的隨機(jī)分配、分配方案隱藏、 受試者和研究人員盲法、 結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)局報(bào)告及其他7 個(gè)方面的偏倚程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man5.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。固定效應(yīng)模型用來描述具有同質(zhì)性的（I2≤50%，且P＞0.1）研究資料，隨機(jī)效應(yīng)模型則用來描述有異質(zhì)性（當(dāng)I2＞50%且P<0.1）的研究資料。連續(xù)性變量資料評(píng)分量表相同則采用加權(quán)均數(shù)差（MD）分析，評(píng)分量表不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析。均以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為分析統(tǒng)計(jì)量并采用95%置信區(qū)間（95%CI）。應(yīng)用Stata14.0 的Egger 檢驗(yàn)來分析納入的研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫(kù)初檢，獲得相關(guān)文獻(xiàn)182 篇（知網(wǎng)29 篇，萬方132 篇，維普21 篇），最終納入13篇[5～17]，具體篩選流程見圖1。13 項(xiàng)研究均為中文文獻(xiàn)，含樣本共1183 例（治療組625 例，對(duì)照組558 例）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

13 篇文獻(xiàn)均做到了Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具中的隨機(jī)分配原則 （4 篇隨機(jī)數(shù)字表法，1 項(xiàng)病志號(hào)抽簽，8 項(xiàng)未描述）； 均只做到受試者盲法，未做到研究人員的盲法。

3 結(jié)果

3.1 總有效率

本次納入的13 篇文獻(xiàn)均觀察了總有效率（總有效人數(shù)為治愈+顯效+有效之和）。Meta 分析數(shù)據(jù)后得出I2=20%，P=0.24，提示無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。13 個(gè)研究匯總的RR=1.32，95%CI是[1.24-1.39]，Z=9.55，P<0.05，提示從脾論治方藥治療的療效顯著優(yōu)于其他療法且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見圖2。

圖2 從脾論治方藥治療兒童FAP 總有效率的Meta 分析森林圖

3.2 腹痛程度評(píng)分

納入文獻(xiàn)有2 篇[5，15]提到治療后腹痛評(píng)分，Meta 分析后得出P=0.008，I2=98%，說明有較高異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型描述，而且2 篇研究采用的腹痛程度評(píng)分量表不同，固采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），SMD=-1.90 且95%CI 為[-4.89，1.10]，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示從脾論治方藥在緩解兒童功能性腹痛程度方面和對(duì)照組相比無差異。具體見圖3。

圖3 從脾論治方藥對(duì)腹痛程度評(píng)分影響的Meta 分析森林圖

3.3 腹痛復(fù)發(fā)率

納入文獻(xiàn)有2 篇[14，15]觀察了治療結(jié)束后腹痛的復(fù)發(fā)情況，Meta 分析RR=0.33，95%置信區(qū)間CI 為[0.18-0.60]，Z=3.61，P<0.05，提示從脾論治方藥治療腹痛的復(fù)發(fā)率顯著低于其他療法且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見圖4。

圖4 從脾論治方藥對(duì)兒童FAP 復(fù)發(fā)率影響的Meta 分析森林圖

3.4 納入研究的發(fā)表偏倚

應(yīng)用Stata 14．0 的Egger 檢驗(yàn)檢測(cè)納入研究的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，效應(yīng)估計(jì)值都在95%CI內(nèi)，P＞0．05，說明納入的研究不存在發(fā)表性偏倚。

4 討論

兒童功能性腹痛西醫(yī)主要采用對(duì)癥治療。中醫(yī)證屬“腹痛”治療，累及臟腑以脾為主，涉及肝、腎[18]。小兒生理上為至陰至陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，脾常不足；飲食不自節(jié)損傷脾，脾失于運(yùn)化致食積；寒溫不知自節(jié)寒邪中傷脾，都可導(dǎo)致腹痛。治療上，越來越重視脾在該病中的地位，治則治法也都圍繞脾臟展開，如健脾理氣法，運(yùn)脾消滯法，溫脾散寒法。上述治法我們都?xì)w為從脾論治?？梢娖楦雇床∥凰冢酁楸静≈，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明黨參、白術(shù)、白芍、甘草、茯苓等歸脾經(jīng)的中藥能通過雙向調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)胃腸黏膜，以及抗?jié)?、抗痙攣等機(jī)制起到止痛的療效[19]。

通過對(duì)納入的13 篇臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示從脾論治的方藥治療FAP 臨床總有效率以及降低腹痛復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于其他中藥或西醫(yī)對(duì)癥治療，但在緩解腹痛程度上和對(duì)照組無差異。本研究也存在文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入文獻(xiàn)較少等不足，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。