王振華 蔡立松 席文娟

肝臟手術(shù)患者普遍需進行全身麻醉，術(shù)后蘇醒質(zhì)量和患者的住院時間密切相關(guān)[1]。特別是老年肝臟手術(shù)患者，由于其往往合并一種或多種疾病，術(shù)后極易出現(xiàn)一定程度的應激反應及相關(guān)不良反應，從而影響患者的術(shù)后康復。加速康復外科是近年來臨床上所開展的一種圍術(shù)期醫(yī)療模式，主要目的在于減輕患者外科手術(shù)過程中的應激反應，維持血流動力學的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而縮短康復時間[2,3]。右美托咪定是迄今為止臨床上所發(fā)現(xiàn)的惟一一種無呼吸抑制，且可自然喚醒的鎮(zhèn)靜藥物，具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，目前已被廣泛應用于臨床多種手術(shù)治療中，效果顯著[4]。鑒于此，本文通過研究右美托咪定對高齡肝臟手術(shù)患者免疫應激指標及炎性細胞因子水平的作用并進行分析，旨在為臨床麻醉方案的選擇提供數(shù)據(jù)支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院從2017至2019年收治的84例高齡肝臟手術(shù)患者納入研究。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組42例。研究組中，男24例，女18例；年齡65～87歲，平均年齡(73.42±5.62)歲；體重52～78 kg，平均(60.31±6.61)kg；手術(shù)時間146～208 min，平均(183.25±5.34)min。對照組中，男25例，女17例；年齡66～89歲，平均年齡(73.47±5.64)歲；體重53～78 kg，平均(60.34±6.62)kg；手術(shù)時間147～206 min，平均(183.19±5.32)min。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。受試者均在知情同意書上簽字，并獲批于醫(yī)院倫理委員會。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①所有受試者于我院接受肝臟手術(shù)治療；②年齡≥65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅲ級；④Child-Pugh肝功能分級均為輕度。

1.2.2 排除標準：①心、肺、腎等重要臟器發(fā)生重大病變者；②長期接受鎮(zhèn)靜藥和(或)精神藥物治療者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④精神異常者。

1.3 研究方法 患者入室后均建立外周靜脈通道，予以復方電解質(zhì)注射液輸注，同時監(jiān)測各項生命體征指標。對照組采用咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司)進行麻醉誘導，使用劑量為0.05 mg/kg。麻醉誘導方案如下：分別靜脈注射0.3 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)，1 mg/kg的異丙酚(西安力邦制藥有限公司)，0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。3 min后予以氣管插管，機械通氣，同期頻率設置為10～12次/min，潮氣量設置為6～8 ml/kg，務必保證呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg范圍內(nèi)。研究組采用右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進行麻醉誘導。使用劑量為0.4 μg/kg。麻醉維持：所有患者術(shù)中均予以舒芬太尼間斷注射，總量≤1 μg/kg，靜脈泵注瑞芬太尼0.05～2.0 μg·kg-1·min-1以及順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，吸入0.8～1.0 MAC的七氟醚，維持BIS值范圍為45～55。HR與MAP波動幅度不得超過基礎值的20%。

1.4 觀察指標 比較2組術(shù)后不同時間點的疼痛情況，圍術(shù)期不同時間點的應激指標與免疫炎癥指標水平變化情況，拔管后不同時間點Ramsay評分，圍術(shù)期不同時間點的血流動力學變化情況。(1)疼痛情況主要是通過視覺模擬評分法(VAS)進行評估，總分0～10分，得分越高預示患者疼痛越劇烈[6]。(2)免疫應激指標為皮質(zhì)醇，炎性細胞因子為白細胞介素-10(IL-10)，檢測時間點為麻醉誘導前、麻醉后10 min、拔管前以及術(shù)畢1 h。血流動力學指標包括平均動脈壓(MAP)與心率(HR)，檢測時間點為麻醉誘導前、麻醉后10 min、拔管前以及術(shù)畢1 h。(3)Ramsay評分標準如下：輕度不安或(和)焦慮即為1級；安靜即為2級；入睡，但對周圍環(huán)境有一定反應即為3級；對周圍環(huán)境的強刺激有反應即為4級；對周圍環(huán)境的強刺激反應遲鈍即為5級；對周圍環(huán)境任何刺激均無反應即為6級[7]。檢測時間點為拔管后1、5、60 min。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較 研究組術(shù)后即刻、蘇醒后2、4、8 h時VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAS評分比較 n=42,分，

2.2 2組皮質(zhì)醇及血清IL-10水平比較 研究組麻醉后10 min、拔管前、術(shù)畢1 h時的皮質(zhì)醇及血清IL-10水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組皮質(zhì)醇及血清IL-10水平比較

2.3 2組拔管后不同時間點Ramsay評分比較 研究組拔管后1、5、60 min時的Ramsay評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組拔管后不同時間點Ramsay評分比較 n=42,分，

2.4 2組圍術(shù)期血流動力學變化情況比較 研究組麻醉后10 min、拔管前、術(shù)畢1 h時的MAP、HR水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍術(shù)期血流動力學變化情況比較

3 討論

肝臟手術(shù)由于術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，易引起應激反應，可能導致患者出現(xiàn)血壓升高，心率增快，免疫應激以及炎性細胞因子水平的升高等[7,8]，最終在一定程度上增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及死亡的概率[9,10]。特別是老年患者，臨床上往往通過大量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物以及控制性降壓等干預措施減輕相關(guān)并發(fā)癥[11,12]。然而，隨著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的使用劑量不斷增加，患者不良反應發(fā)生風險隨之升高。目前，國內(nèi)外已有不少研究文獻研究了右美托咪定應用于炎癥以及應激反應控制方面的作用，然而關(guān)于右美托咪定應用于老年肝臟手術(shù)患者中效果的研究較為少見。

本文結(jié)果表明，研究組術(shù)后即刻、蘇醒后2、4、8 h時VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。與此同時，研究組麻醉后10 min、拔管前、術(shù)畢1 h時的MAP、HR水平均低于對照組(P<0.05)。這提示了右美托咪定應用于高齡肝臟手術(shù)患者中，可獲得較為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。分析原因，筆者認為右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體(α2AR)激動劑之一，主要是作用在腦與脊髓的α2AR，從而對神經(jīng)元放電以及去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生抑制作用，進一步減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應，最終發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及鎮(zhèn)痛的作用。此外，研究組麻醉后10 min、拔管前、術(shù)畢1 h時的皮質(zhì)醇及血清IL-10水平均低于對照組。黃智華等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定應用于老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者中，有利于降低皮質(zhì)醇、血管緊張素-Ⅱ、醛固酮水平。且劉成龍等[14]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：右美托咪定應用于老年胃癌手術(shù)患者中，可顯著改善患者的IL-2、IL-10以及CRP水平。這充分說明了右美托咪定的應用，可在一定程度降低老年肝臟手術(shù)患者免疫應激及炎性細胞因子水平?？紤]其主要原因可能和右美托咪定可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，繼而達到降低患者應激反應以及炎性反應的目的，另外，研究組拔管后1、5、60 min時的Ramsay評分均明顯低于對照組，這和袁季等[15]研究報道相一致：右美托咪定應用于老年腹部手術(shù)患者中，可有效維持患者中心靜脈壓、MAP、HR水平穩(wěn)定。究其原因，右美托咪定進入人體后，可直接作用在大腦內(nèi)部的藍斑受體，從而可發(fā)揮顯著的抗焦慮、抗煩躁以及鎮(zhèn)靜作用，繼而為患者血流動力學的穩(wěn)定提供了有利條件。

綜上所述，右美托咪定應用于高齡肝臟手術(shù)患者中可獲得較為明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。同時有利于下調(diào)免疫應激指標以及炎性細胞因子水平，維持血流動力學穩(wěn)定。具有較高的臨床推廣應用價值。