劉艷紅

中期引產(chǎn)指的是妊娠13～24周，因母親身體欠佳和(或)母兒情況(如遺傳性疾病、胎兒畸形等)不適于繼續(xù)懷孕，或為適應計劃生育要求，為中止妊娠而行人工終止妊娠者。隨著產(chǎn)前診斷技術的提高和其他社會因素的影響，如今中期引產(chǎn)率呈逐年上升趨勢[1]。由于該時期的產(chǎn)婦宮頸條件尚不成熟，子宮對縮宮素的敏感性也低，加之產(chǎn)婦對手術的恐懼與焦慮，很容易引起產(chǎn)程時間的延長，因此中期引產(chǎn)的疼痛程度不亞于足月分娩[2]。而臨床工作中，醫(yī)護人員多不重視中期引產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛工作[3]，這給中期引產(chǎn)產(chǎn)婦帶來了巨大的困擾與痛苦。因此，優(yōu)化中期引產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛方案有著重要的臨床意義。硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床常用的引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方式，但由于該方法操作復雜且部分產(chǎn)婦由于恐懼而拒絕使用，加之中期引產(chǎn)產(chǎn)婦無需考慮胎兒狀態(tài)，所以臨床針對中期引產(chǎn)產(chǎn)婦多選擇靜脈鎮(zhèn)痛方案[2]。格拉司瓊是一種5-HT3受體拮抗劑，通過拮抗外周與中樞的5-HT3受體而抑制術后惡心嘔吐的發(fā)生[4]，現(xiàn)已廣泛應用于術后惡心嘔吐的防治當中[5]。舒芬太尼是一種阿片類強效鎮(zhèn)痛劑，具有起效快、無積蓄和作用時間長等特點[6]，但該藥僅有大劑量時才發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，且有呼吸抑制等嚴重的不良反應[7]。右美托咪定是新型的鎮(zhèn)痛藥，為α2 腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感等作用，且與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，安全性較高[8]，另外有研究稱該藥與舒芬太尼聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應。但有關二藥在中期引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方面的研究尚不多見[9]。因此，本文回顧性分析河北省邢臺市寧晉縣婦幼保健院產(chǎn)科中期引產(chǎn)患者，分析選擇不同鎮(zhèn)痛方案患者的有效性與安全性，以期為臨床醫(yī)生制定中期引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方案提供思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月于我院進行孕中期引產(chǎn)的94例產(chǎn)婦作為研究對象。隨機分為對照組與觀察組，每組47例。對照組已婚39例，未婚8例；年齡23～36歲，平均年齡(27.53±0.71)歲；孕周15～26周，平均(22.22±1.37)周；孕次1～4次，平均(1.76±0.58)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.36±0.37)次。觀察組已婚40例，未婚7例；年齡22～36歲，平均年齡(27.41±0.84)歲；孕周15～27周，平均(22.36±1.09)周；孕次1～4次，平均(1.72±0.63)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.39±0.28)次。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)得本院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)B超檢查確為單胎頭位者；②孕15～28周，需要引產(chǎn)且具備引產(chǎn)指征并主動要求陣痛者；③肝腎功能正常者；④無其他產(chǎn)科高危因素者；⑤自愿終止妊娠，產(chǎn)婦及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①處于其他疾病的急性期者；②存在生殖器及宮頸疾病者；③合并其他慢性疾病者；④嚴重肝腎功能障礙者；⑤有其他血液系統(tǒng)疾病者；⑥對本次藥物所用藥物(枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸格拉司瓊與鹽酸右美托咪定)過敏者；⑦鎮(zhèn)痛過程中中途退出者。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 2組產(chǎn)婦術前均進行常規(guī)宣教，包括引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的不良反應及合并癥，實施引產(chǎn)鎮(zhèn)痛后的注意事項及進食進水標準。2組產(chǎn)婦術前及術中均進流食，進入產(chǎn)房后，常規(guī)建立靜脈通道，嚴密監(jiān)測患者的平均動脈壓、血氧飽和度等生命體征。產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮且宮口擴張>1 cm時開始行引產(chǎn)鎮(zhèn)痛，2組產(chǎn)婦均先給予負荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))10 μg 同時鹽酸格拉司瓊(山東羅欣藥業(yè))9 mg 加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液之中；對照組采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：枸櫞酸舒芬太尼注射液(揚子江藥業(yè))0.04 μg·kg-1·h-1；觀察組給予右美托咪定聯(lián)合小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：鹽酸右美托咪定注射液(宜昌人福藥業(yè))0.05 μg·kg-1·h-1聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼注射液0.02 μg·kg-1·h-1。2組PCIA泵的參數(shù)設置為：輸注劑量為 2 ml/h，追加劑量為0.5 ml/次，間隔給藥時間鎖定為15 min。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效[10]：①疼痛情況：記錄2組產(chǎn)婦實施引產(chǎn)鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的VAS疼痛評分情況；②鎮(zhèn)靜情況：記錄2組產(chǎn)婦實施引產(chǎn)鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分情況；③產(chǎn)婦陣痛滿意度[11]：產(chǎn)婦感覺無疼痛、舒適為非常滿意；未有明顯不適為滿意；自我感覺有輕度疼痛為一般；感覺疼痛未明顯減輕為不滿意。(2)產(chǎn)婦24 h PCA鍵按壓次數(shù)與有效次數(shù)。(3)引產(chǎn)情況：記錄2組產(chǎn)婦的總引產(chǎn)時間和產(chǎn)后24 h出血量。(4)不良反應：記錄2組產(chǎn)婦不良反應(呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、口干、皮膚瘙癢)的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組產(chǎn)婦的臨床療效比較 觀察組產(chǎn)婦實施引產(chǎn)鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦不同時間點VAS、Ramsay評分情況比較 n=47,分,

2.2 2組產(chǎn)婦的引產(chǎn)情況比較 觀察組產(chǎn)婦的總引產(chǎn)時間明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組產(chǎn)后24 h出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)及有效次數(shù)比較 觀察組產(chǎn)婦PCA鍵按壓有效次數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)及有效次數(shù)比較 n=47,次,

2.4 2組產(chǎn)婦的滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦總滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦的滿意度比較 n=47,例(%)

2.5 2組產(chǎn)婦的不良反應發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦的口干及總不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦的不良反應發(fā)生情況比較 n=47,例(%)

3 討論

3.1 中期引產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方式的選擇 一項調(diào)查報告顯示，有86%的中期引產(chǎn)患者認為引產(chǎn)會引起不可忍受的劇烈疼痛[2]?？梢?，中期引產(chǎn)患者在術前就處于焦慮緊張的狀態(tài)，加之中期引產(chǎn)患者的宮頸尚不成熟，由藥物引發(fā)的非自然宮縮極易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性，因此會使產(chǎn)婦產(chǎn)生強烈的疼痛與恐懼感，若不采用鎮(zhèn)痛方案，將會給產(chǎn)婦的身心健康帶來極大的影響。

目前產(chǎn)科鎮(zhèn)痛多為硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種方式。硬膜外鎮(zhèn)痛指的是將藥物注入硬膜腔，通過暫時麻痹所支配區(qū)域保證產(chǎn)婦順利完成分娩，但該方法具有硬膜外腔感染、腰背部術后疼痛等并發(fā)癥[12]，因此很多產(chǎn)婦選擇鎮(zhèn)痛方案事多不傾向于硬膜外鎮(zhèn)痛。中期引產(chǎn)產(chǎn)婦不考慮胎兒因素，鎮(zhèn)痛重點僅在產(chǎn)婦身上，所以臨床針對此類產(chǎn)婦多采取靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式。

3.2 中期引產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物的選擇 舒芬太尼是一種阿片類強效鎮(zhèn)痛劑，具有起效快、無積蓄和作用時間長等特點[6]，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，且比同劑量的芬太尼恢復快，但該藥僅有大劑量時才發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，且有呼吸抑制、骨骼肌強直等嚴重的不良反應[7]。

右美托咪定是新型的鎮(zhèn)痛藥，為α2腎上腺素受體激動劑，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑而誘導一種與非快動眼睡眠N3期類似的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[13]，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感等作用，與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，安全性較高[8]，且有研究稱該藥與舒芬太尼聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應[9]。

陳新生等[14]觀察了右美托咪定和舒芬太尼分別應用于婦科手術鎮(zhèn)痛的效果，結果顯示右美托咪定組患者術后2 h、4 h小時的VAS評分和按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)以及藥物的用量均明顯低于對照組(P<0.05)；王志華等[15]觀察了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在胃癌患者無痛超聲胃鏡檢查中的應用效果，結果顯示，二藥聯(lián)用組的VAS評分明顯低于單用舒芬太尼組，且惡心嘔吐及總不良反應發(fā)生率明顯更低(P<0.05)；代黨會[16]探討了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA應用于全麻骨科術后的效果，結果顯示觀察組患者術后2～48 h的NRS評分以及不良反應的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)；潘文星等[17]進一步研究了二藥合用對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦炎癥介質(zhì)和應激反應的影響，結果顯示，二藥聯(lián)用組不僅在術后2～48 h的VAS和Ramsay評分中優(yōu)于單用舒芬太尼組，且可更有效的減輕炎性介質(zhì)的釋放與機體的應激反應(P<0.05)；以上研究提示，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼已廣泛應用于各科手術及術后的鎮(zhèn)痛當中，且二藥聯(lián)用效果理想，安全性高。

3.3 本次研究指標選擇的依據(jù) 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)是目前臨床常用于評估疼痛強度的方法，具有簡便高效的特點[18,19]。Ramsay評分主要通過對疼痛、焦慮、睡眠障礙等的有無和程度的深淺給予評分判斷是目前麻醉常用的鎮(zhèn)靜評分標準之一[20]。2個評分標準均一定程度上可以反映患者主觀的疼痛感與焦慮狀態(tài)。

張瑾等[21]采用VAS、Ramsay評分對瑞芬太尼與地佐辛在中期引產(chǎn)鎮(zhèn)痛中的效果進行了評價，結果顯示地佐辛組VAS評分明顯低于瑞芬太尼組，Ramsay評分明顯高于瑞芬太尼組，且佐辛組心動過緩與呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼組(P<0.05)；劉順華等[22]采用VAS評分對米非司酮聯(lián)合米索前列醇及羊膜腔外注射依沙丫啶用于妊娠中期引產(chǎn)的應用效果進行了評價，研究結果顯示觀察組(米非司酮聯(lián)合米索前列醇)VAS評分及產(chǎn)后出血量均明顯低于對照組(依沙丫啶羊膜腔外注射)(P<0.05)；吳軍娜等[23]采用Ramsay評分對右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于中期妊娠引產(chǎn)術患者鎮(zhèn)痛的效果進行了評價，結果顯示瑞芬太尼復合右美托咪定組的產(chǎn)婦Ramsay評分明顯高于單用瑞芬太尼組產(chǎn)婦(P<0.05)。以上研究提示，VAS與Ramsay評分已成為中期引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方案的評價指標之一。

除此之外，本次研究還選擇了總引產(chǎn)時間、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)婦滿意度、PCA鍵按壓有效次數(shù)以及不良反應的觀察。旨在通過收集產(chǎn)婦主觀感受以及客觀指標反應右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在中期引產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中的應用效果。

提示右美托咪定聯(lián)合小劑量舒芬太尼可有效降低中期引產(chǎn)患者的疼痛感，改善術后焦慮狀態(tài)，提高產(chǎn)婦滿意度，且具有較高的安全性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于中期引產(chǎn)患者的靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛可有效改善中期引產(chǎn)患者的疼痛與焦慮感，提高產(chǎn)婦的滿意度，縮短引產(chǎn)時間，降低舒芬太尼的用量從而減少其不良反應的發(fā)生，具有較高的臨床意義，值得臨床推廣。