王倩 劉建貞 高建 孟雁欣 趙秀芹

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic events,VTE)好發(fā)于妊娠及產(chǎn)褥期女性，主要包含兩種表現(xiàn)形式：深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolis,PE)，前者最為常見，占VTE總發(fā)生率的75%～80%[1]。最新數(shù)據(jù)顯示VTE發(fā)生率0.05%～0.22%，美國(guó)人群發(fā)生率0.139%,英國(guó)人群發(fā)生率1∶500，亞洲人群VTE發(fā)生率于歐美人群發(fā)生率接近[2]。其中，圍產(chǎn)期或產(chǎn)褥期女性發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)是同齡非孕期女性發(fā)生的6倍，也是迄今眾多發(fā)達(dá)國(guó)家公認(rèn)的孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的首要原因[2]。研究證實(shí)，不同妊娠時(shí)期VTE發(fā)生率存在差異，產(chǎn)后發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)更高(較產(chǎn)前提高20倍)。同時(shí)多項(xiàng)VTE的相關(guān)因素研究顯示剖宮產(chǎn)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3,4]，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的10倍及以上[4],急診剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦的2倍,是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的4～6倍[5]。伴隨我國(guó)二胎政策及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，高齡孕婦、多胎孕產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，瘢痕子宮再妊娠、妊娠合并癥等因素使剖宮產(chǎn)率居高不下。其中高達(dá)81%剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期患者發(fā)生VTE[6]。提示科學(xué)管理、預(yù)防、判斷不同分娩方式孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE因素有利于早期診斷且具有重要臨床意義。本研究對(duì) 2 055 例孕婦病例資料進(jìn)行回顧性分析,擬通過(guò)對(duì)不同分娩方式孕產(chǎn)婦血液指標(biāo)及下肢深靜脈超聲指標(biāo)特征，為 VTE 的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷提供有效臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧、整理分析2012年5月至2019年12月2 055例于河北省灤州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科診療入院的孕產(chǎn)婦臨床資料。依據(jù)分娩方式將上述2 055例病例分為：陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及擇期剖宮產(chǎn)組。陰道分娩病例910例，年齡21～38歲，平均年齡(27.71±3.67)歲；孕周33～41周，平均(37.02±3.75)周；體重指數(shù)(BMI)為(24.29±2.34)kg/m2。擇期剖宮產(chǎn)組790例，年齡22～41歲，平均年齡(28.70±4.64)歲；孕周32～40周，平均(36.72±3.12)周；BMI(24.43±2.51)kg/m2。急診剖宮產(chǎn)病例355例，年齡22～42歲，平均(27.85±4.70)歲；孕周33～40周，平均(36.81±3.52)周；BMI(24.33±2.31)kg/m2。3組年齡、孕周、BMI等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病例基本資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期初期至生產(chǎn)規(guī)律產(chǎn)檢并于我院生產(chǎn)，孕期產(chǎn)檢病例資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前肢靜脈彩超存在下肢靜脈血栓，患有血液疾病或是本人存在凝血功能障礙，病例資料不完整，入組研究過(guò)程中退出研究。

1.3 下肢靜脈超聲指標(biāo)的檢測(cè) 應(yīng)用飛利浦 IU22超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為7.5～10.0 MHz?；颊哐雠P位，將孕產(chǎn)婦下肢輕微展開并外旋,從腹股溝開始掃描，縱向定位股總靜脈,沿下肢靜脈方向掃描,依次骨淺靜脈、骨深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈等,仔細(xì)觀察周圍靜脈同時(shí)記錄各支靜脈的走向、管壁、內(nèi)徑及管腔內(nèi)回聲情況。同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒血流顯像對(duì)孕產(chǎn)婦的靜脈血流方向及通暢度進(jìn)行檢測(cè)，用脈沖多普勒進(jìn)行血流頻譜流速檢測(cè)。將取樣容積放置在目標(biāo)靜脈主干近心端并連續(xù)測(cè)量3遍，計(jì)算平均值。紀(jì)錄血栓形狀、大小、位置等信息。整個(gè)過(guò)程充分暴露檢查部位，必要時(shí)輔以探頭加壓、Valsaiva試驗(yàn)及遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)。

1.4 凝血指標(biāo)檢測(cè) 入組孕婦檢測(cè)前前2周內(nèi)禁止服用抗凝以及對(duì)纖溶系統(tǒng)有影響相關(guān)藥物，空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血5 ml，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA CHENMISTRYXPT,德國(guó)西門子)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容：活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)。

1.5 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者主訴下肢腫脹等臨床表現(xiàn)，具有高危因素同時(shí)超聲檢測(cè)：靜脈腔內(nèi)可探及強(qiáng)弱不等實(shí)性回聲，加壓官腔出現(xiàn)干癟/非干癟，病變處探及不到血流或血流缺損，靜脈周圍形成側(cè)支循環(huán)。肺栓塞通過(guò)臨床癥狀和CT肺動(dòng)脈造影確診。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料分析 所有入組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前無(wú)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如：血栓、心腦血管、肝腎、血液等系統(tǒng)相關(guān)疾病且半年內(nèi)未口服任何避孕藥進(jìn)行避孕者。妊娠分娩前均進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲結(jié)果均示無(wú)下肢靜脈血栓。分娩后1周進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和彩色多普勒超聲檢查，隨訪并記錄VTE發(fā)生情況。

2.2 3組血凝指標(biāo)比較 擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組比較， APTT、PT、TT 均明顯縮短，F(xiàn)BG 和 DD 水平明顯升高(P<0.05)。急診剖宮產(chǎn)組與擇期剖宮產(chǎn)組組間比較， APTT、PT、TT 均顯著縮短，F(xiàn)BG 和DD 水平顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 3組CFV、POPV 內(nèi)徑及血流頻譜峰值比較 與陰道分娩組比較，擇期剖宮產(chǎn)及急診剖宮產(chǎn)組左/右側(cè) CFV、POPV 內(nèi)徑明顯增寬，血流頻譜峰值明顯降低(P<0.05)。擇期剖宮產(chǎn)組與急診剖宮產(chǎn)組比較，雙側(cè)CFV 內(nèi)徑顯著增寬；左側(cè)的POPV內(nèi)徑可見增寬，雙側(cè) POPV 血流頻譜峰值可見明顯降低(P<0.05)，右側(cè) POPV 內(nèi)徑、左/右側(cè) CFV 血流頻譜峰值無(wú)明顯改變(P>0.05)。見表3。

表3 3組孕婦雙下肢 CFV、POPV 內(nèi)徑及血流頻譜峰值比較

2.4 3組VTE 發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組發(fā)生VTE1例，發(fā)生率0.11%；擇期剖宮產(chǎn)組發(fā)生VTE3例，發(fā)生率0.38%；急診剖宮產(chǎn)組發(fā)生VTE3例，發(fā)生率0.85%。與陰道分娩組比較，擇期剖宮產(chǎn)組及急診剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后 VTE 發(fā)生率均明顯升高(P<0.01)。與擇期剖宮產(chǎn)組比較，急診剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后 VTE 發(fā)生率明顯升高 (P<0.05)。見表4。

表4 3組VTE 發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

靜脈血回流慢、靜脈管壁損傷及血液高凝狀態(tài)是由Vichow 首次提出的血管血栓形成三大主要素[7]，主要表現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞。與非妊娠女性相比，妊娠女性血容量、對(duì)盆腔靜脈壓迫及腹腔壓力增加都會(huì)增加妊娠期女性VTE發(fā)生率。此外，妊娠女性血漿凝血因子及纖溶抑制劑濃度的改變也加促VTE發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)下肢皮溫、顏色改變，腫脹、疼痛，可觸及索條狀物或因栓塞脫落引起肺栓塞出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥。我們研究入組病例選擇孕前無(wú)基礎(chǔ)疾病及不良用藥史，妊娠期進(jìn)行相關(guān)血液指標(biāo)及超聲指標(biāo)檢測(cè)，部分病例會(huì)有不同程度下肢腫脹，偶伴疼痛。證實(shí)妊娠女性是VTE發(fā)生危險(xiǎn)人群并提示VTE發(fā)生較為隱匿，如早期得不到診斷、及時(shí)治療護(hù)理引起病情加重甚至肺栓塞。

除妊娠生理改變是VTE形成重要因素外，剖宮產(chǎn)術(shù)也是VTE形成的重要因素。首先，剖宮產(chǎn)術(shù)本身作為侵入性操作，術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)機(jī)械性創(chuàng)傷發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，該操作引起凝血酶原的大量釋放；同時(shí)，手術(shù)易出現(xiàn)失血、失液增加血液黏稠度；手術(shù)過(guò)程中對(duì)血管壓迫、感染等因素都會(huì)不同程度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。其次，術(shù)中硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦雙下肢靜脈叢壁有松弛作用，血管周圍壓力不足間接引起靜脈內(nèi)血流速度變緩[8-10]。除上述因素外，剖宮產(chǎn)術(shù)后多數(shù)產(chǎn)婦因切口疼痛及麻醉藥物等因素，短時(shí)間內(nèi)缺乏有效的活動(dòng)量較小，使血液長(zhǎng)時(shí)間處于高凝狀態(tài)，甚至部分患者更易發(fā)生靜脈栓塞及肺動(dòng)脈栓塞[11]。2018年美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南指出，剖宮產(chǎn)分娩，尤其是伴發(fā)產(chǎn)后出血或感染均是增加VTE的危險(xiǎn)因素[12]。因此我們研究中將選取剖宮產(chǎn)女性納入研究對(duì)象。本研究顯示剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與陰道分娩產(chǎn)婦相比，變化顯著：FBG和DD顯著增高，APTT、PTT、PT均下降，該結(jié)果提示血液呈高凝狀態(tài)，這再次證實(shí)剖宮產(chǎn)是DVT的高危因素[13]。同時(shí)，彩色多普勒超聲顯示剖宮產(chǎn)孕婦雙側(cè)CFV、POPV內(nèi)徑均明顯增寬，兩側(cè)CFV、POPV血流頻譜峰值可見降低，該檢測(cè)結(jié)果提示雙下肢靜脈內(nèi)徑增寬，靜脈血流減慢，血液淤滯，該結(jié)果與血液篩查指標(biāo)結(jié)果相符，表明剖宮產(chǎn)孕婦較陰道分娩孕婦處于明顯的血栓前狀態(tài)。與既往研究報(bào)道[14]一致。

急診剖宮產(chǎn)被認(rèn)為是發(fā)生VTE 的另一常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大部分急診剖宮產(chǎn)孕婦多合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，例如高血壓、糖尿病，這些并發(fā)癥本身就是 VTE 的危險(xiǎn)因素[15]。此外，大部分實(shí)施急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩前已經(jīng)出現(xiàn)危急情況，如子癇、胎盤早剝，機(jī)體本身已處于更高應(yīng)激狀態(tài)。而且，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)速度慢，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大[16]。與之比較，擇期剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒情況、孕產(chǎn)婦生產(chǎn)條件等情況已經(jīng)進(jìn)行全面考量，并根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇手術(shù)切口部位，手術(shù)能夠進(jìn)行完善的準(zhǔn)備，因此手術(shù)可有效減輕對(duì)產(chǎn)婦自身的傷害[17]。產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及術(shù)中出血量改善程度都明顯高于實(shí)施急診剖宮產(chǎn)[18]。因此我們對(duì)擇期剖宮產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)VTE發(fā)生情況進(jìn)行了比較，我們研究結(jié)果可見FBG和DD升高，下肢靜脈內(nèi)徑明顯增寬，部分血流頻譜峰值明顯降低，上述改變符合下肢深靜脈血流淤滯的改變[19]，這提示急診剖宮產(chǎn)孕婦更易處于血栓前狀態(tài)。既往一組急診剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)報(bào)道出血發(fā)生率高達(dá)39.6%、感染發(fā)生率達(dá)11%[20]，這些都是DVT的危險(xiǎn)因素。有研究表明,孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量>700 ml,發(fā)生DVT的可能性增加15%～20%[21]。本研究結(jié)果顯示，擇期剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)VTE發(fā)生率分別是陰道分娩者的3.45倍和7.73倍，急診剖宮產(chǎn)VTE發(fā)生率是擇期剖宮產(chǎn)的2.24倍，進(jìn)一步證實(shí)了剖宮產(chǎn)，尤其是急診剖宮產(chǎn)患者的VTE高風(fēng)險(xiǎn)。

研究除應(yīng)用血液相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行VTE發(fā)生比較外，還通過(guò)采集超聲相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。彩色多普勒超聲檢查無(wú)論是敏感性還是準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣，因此被認(rèn)為是DVT診斷的首選方法，非常適用于該病篩查和監(jiān)測(cè)[22]。有學(xué)者研究表明，血管超聲檢查對(duì)VTE診斷的靈敏度為97%，特異度為94%[23]。目前已逐漸成為下肢血管異常的首選和確診工具。本研究彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，與陰道分娩組相比，剖宮產(chǎn)孕婦相關(guān)靜脈內(nèi)徑顯著增寬,血流頻譜峰值顯著降低,尤其是急診剖宮產(chǎn)孕婦。這可能導(dǎo)致血流速度減慢,血流動(dòng)力不足,血液在流經(jīng)血管時(shí)停留時(shí)間延長(zhǎng),為血栓形成提供了一個(gè)有利的微環(huán)境。彩色多普勒超聲所示的直觀的血管及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果與血液指標(biāo)變化相一致，提示雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查對(duì)診斷血栓前狀態(tài)有一定的價(jià)值，同時(shí)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可更早地發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)的存在。

綜上所述，不同分娩方式可對(duì)產(chǎn)后相關(guān)血液指標(biāo)及下肢深靜脈血流超聲數(shù)據(jù)產(chǎn)生不同影響。剖宮產(chǎn)，尤其是急診剖宮產(chǎn)患者具有更明顯的血栓前狀態(tài)。雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合血液凝血功能指標(biāo)檢測(cè)將更有助于提高血栓前狀態(tài)的診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。