王凱，段宏巖，于錦利，熊芳，喬東紅，陳順革，鹿雅鏡，王培馨，孫磊，郝鵬

北京市肛腸醫(yī)院（二龍路醫(yī)院）肛腸外科 北京100120

肛瘺是常見的肛腸疾病[1-5]，好發(fā)于青壯年，男性患者偏多[6]，又以低位單純性肛瘺最多見。臨床中主要采用外科手術(shù)治療[7-9]，選擇合適的手術(shù)方案對減輕患者痛苦、提高治愈率、減少并發(fā)癥尤為重要。與傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)相比，肛瘺切除一期縫合術(shù)創(chuàng)面小，可減輕患者術(shù)后肛門疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。但是，肛瘺切除一期縫合術(shù)的手術(shù)操作難度較大，操作復(fù)雜，手術(shù)效果評價(jià)指標(biāo)也以定性、主觀指標(biāo)多見[11-12]，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)尚不足以支持該手術(shù)在臨床中廣泛開展。本研究入組低位單純性肛瘺患者，分別行肛瘺切除一期縫合術(shù)和肛瘺切開術(shù)進(jìn)行治療，并對肛瘺切除一期縫合術(shù)在解剖復(fù)位、縫線選擇等方面做了改良，旨在探討改良肛瘺切除一期縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年9月至2019年2月北京市肛腸醫(yī)院（二龍路醫(yī)院）肛腸外科外三病區(qū)收治的100例低位單純性肛瘺患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為縫合組（n=50，采用改良肛瘺切除一期縫合術(shù)）和對照組（n=50，采用肛瘺切開術(shù)）。兩組患者年齡、性別、病程、瘺管長度等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（2018ELLHA-004-01），患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肛瘺臨床診治指南（2006版）》低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲；（3）病程10周以上，無急性發(fā)作病史；（4）既往無肛腸手術(shù)史；（5）無手術(shù)禁忌證；（6）依從性好，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎性腸病、腫瘤所致肛瘺；（2）合并可能影響術(shù)后切口愈合的疾病，比如糖尿??；（3）術(shù)前存在肛門功能異常癥狀；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；（5）妊娠期、哺乳期婦女；（6）對本研究應(yīng)用藥物或其他可吸收縫線過敏。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后保持清淡流質(zhì)飲食，術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、心電圖及肛腸?？茩z查等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚行清潔灌腸至無糞便排出，術(shù)前6 h禁水禁食。

1.3.2 手術(shù)過程 兩組患者均采用骶管阻滯麻醉，根據(jù)肛瘺部位選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，行術(shù)區(qū)消毒鋪巾。

（1）縫合組：行改良肛瘺切除一期縫合術(shù)。麻醉滿意后，取側(cè)臥位.常規(guī)消毒。肛門完全松弛后，再次確定瘺管走行及內(nèi)口位置。用槽型探針從瘺管外口探入（無外口可從瘺管中段切開至瘺管顯露）后從內(nèi)口穿出，可置入擴(kuò)肛器直視下輔助以提高準(zhǔn)確率。切開內(nèi)外口之間的皮膚及皮下組織將瘺管完全剔除。剔除瘺管需緊貼管壁仔細(xì)操作，避免造成組織缺損過多而增加縫合張力，尤其要注意對內(nèi)括約肌及外括約肌淺部的保護(hù)。修剪創(chuàng)面，特別注意齒狀線至肛緣處組織應(yīng)適量保留，如存在靜脈曲張性外痔需一并切除，使切口對合整齊，用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，有活動性出血者電凝止血處理，用3-0可吸收縫線（Convidien公司，美國）縫合內(nèi)括約肌及部分外括約肌淺部，深部有死腔者用“8”字縫合法縫合，注意將空隙全部縫合，最后用2-0可吸收縫線（Convidien公司，美國）間斷縫合創(chuàng)面，創(chuàng)口留置引流條2天后拔除，肛管內(nèi)放置消炎止痛栓，創(chuàng)面用碘伏紗條外敷，并加蓋無菌敷料固定。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素治療；術(shù)后6 h禁水禁食，2天內(nèi)控制排糞，1周內(nèi)半流質(zhì)飲食；術(shù)后第3天換藥，于第14天拆線（根據(jù)創(chuàng)口情況，必要時(shí)個(gè)體化處理）。

（2）對照組：行肛瘺切開術(shù)。尋找內(nèi)口及病灶處理方法同縫合組，予以開放引流，期間用生理鹽水沖洗清理創(chuàng)面，有活動性出血者壓迫止血處理，清創(chuàng)結(jié)束后填塞無菌紗布，并行加壓包扎。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素治療；術(shù)后2天內(nèi)控制排糞；術(shù)后第3天開始視病情需要換藥直至創(chuàng)面愈合，注意保持創(chuàng)面清潔干燥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肛門疼痛 于術(shù)后當(dāng)天麻醉失效后，根據(jù)VAS評分法[13]，由患者對術(shù)后肛門疼痛程度進(jìn)行評分，分值0～10分：無疼痛（0分），疼痛輕微（1～3分），疼痛明顯、尚可忍受（4～6分），疼痛劇烈、無法忍受（7～10分）。

1.4.2 臨床療效 定期門診隨訪患者，縫合組以術(shù)后第14天拆線時(shí)間作為終點(diǎn)評價(jià)臨床療效，對照組以術(shù)后第40天為終點(diǎn)評價(jià)臨床療效，根據(jù)切口愈合情況評價(jià)臨床療效[14]：痊愈指局部癥狀、體征消失，切口完全愈合；顯效指局部癥狀、體征消失或明顯改善，切口未完全愈合；有效指局部癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，切口未愈合或無愈合趨勢；無效指局部癥狀、體征無變化，或加重。治愈率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 肛門形態(tài) 定期門診隨訪患者，于術(shù)后2～3個(gè)月使用肛腸三維超聲診斷儀（配高頻線陣360。探頭8838型，BK-UltraView800公司，丹麥）對患者行直腸3D彩超，評價(jià)肛門形態(tài)?；颊呷∽髠?cè)臥位，將醫(yī)用消毒型耦合劑涂在隔離套內(nèi)，并套在探頭上，外面再涂一層耦合劑利于探頭伸入。探頭在腔內(nèi)進(jìn)行掃查，先在二維線陣模式下360°自動圍繞直腸肛管壁動態(tài)觀察一周，調(diào)整好探查深度及范圍，然后進(jìn)入三維模式的圖像模塊采集，掃描范圍是0～360°，掃查間距是0.5°。形成的三維圖像模塊應(yīng)用相關(guān)軟件進(jìn)行上下、左右、前后旋轉(zhuǎn)，以求在水平面、冠狀面、矢狀面及聯(lián)合切面清晰顯示出病灶形態(tài)、部位及其與周邊組織關(guān)系，測量括約肌缺損寬度。

1.4.4 肛門功能 定期門診隨訪患者，于術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)Wexner肛門失禁評分法[10]，由患者對肛門功能進(jìn)行評分。評分包括氣體、液體、固體失禁、衛(wèi)生墊使用及生活方式改變共5項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分為20分。0分為正常，20分為完全失禁，得分越高，肛門功能越差。

1.4.5 切口感染及復(fù)發(fā)情況 記錄門診復(fù)查過程中患者出院后40天內(nèi)切口感染發(fā)生情況。術(shù)后第3個(gè)月至1年內(nèi)起對患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪，原手術(shù)切口完全愈合后再次出現(xiàn)反復(fù)肛周局部腫痛破潰，查明可見內(nèi)口及瘺管仍存在視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-Whit?neyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛門疼痛比較

縫合組術(shù)后當(dāng)天肛門VAS疼痛評分為（2.3±1.0）分，低于對照組的（5.6±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.342，P<0.001）。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床治愈率均為100%。其中縫合組痊愈例數(shù)為48例，痊愈率為96%，高于對照組的84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。且縫合組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n（%）

2.3 兩組肛門形態(tài)比較

術(shù)后2～3個(gè)月，縫合組肛門括約肌缺損寬度為（0.2±0.1）cm，短于對照組的（1.0±0.4）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.584，P<0.001）。

2.4 兩組肛門功能比較

術(shù)后2～3個(gè)月，縫合組Wexner評分為（1.6±0.9）分，低于對照組的（4.7±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.008，P<0.001）。

2.5 兩組切口感染及復(fù)發(fā)情況比較

縫合組7例（14%）發(fā)生切口感染，對照組3例（6%）發(fā)生切口感染，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.778，P=0.182）。隨訪至術(shù)后1年，兩組患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

肛瘺切除一期縫合術(shù)疾病治愈率約為93.2%，肛門失禁率約為12.4%[15-17]，雖然該術(shù)式在術(shù)后肛門疼痛、切口愈合時(shí)間及肛門功能保護(hù)等方面有較大優(yōu)勢，但是肛瘺手術(shù)之所以很少采用縫合手術(shù)治療，主要是考慮到以下幾點(diǎn)：（1）由于肛門靜息壓的存在，如果切口縫合后張力較大，術(shù)后排糞會進(jìn)一步增加切口張力；（2）肛瘺為感染性疾病，病灶常有細(xì)小分支，瘺管不容易完整切除，術(shù)后排糞也會造成切口二次污染；（3）肛周解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括肛墊組織、內(nèi)括約肌、外括約肌，不容易解剖復(fù)位縫合，對手術(shù)醫(yī)師掌握肛周精細(xì)解剖的要求較高，以及對肛瘺病例選擇較嚴(yán)格。本研究通過術(shù)前篩選低位單純肛瘺患者并在穩(wěn)定期手術(shù)，瘺管完整切除率高，避免感染灶殘留。同時(shí)，對肛瘺切除一期縫合術(shù)的手術(shù)操作細(xì)節(jié)進(jìn)行了改良，在術(shù)中對括約肌及不同組織盡量做到解剖復(fù)位縫合，減少切口死腔，增加了縫合牢固程度，更好地對抗肛門括約肌收縮及排糞時(shí)帶來的張力，避免切口裂開。對于縫合線的選擇同樣進(jìn)行了改良，提高了臨床療效，且直腸3D彩超檢查結(jié)果客觀反映該術(shù)式對肛門形態(tài)的影響更小。

肛門功能異常會不同程度地影響患者日常生活質(zhì)量[18]。術(shù)后肛門功能的恢復(fù)與術(shù)后瘢痕組織形成及切口愈合情況密切相關(guān)，也是評價(jià)手術(shù)效果的關(guān)鍵。本研究中縫合組括約肌缺損寬度小于對照組，Wexner肛門失禁評分低于對照組，提示改良肛瘺切除一期縫合術(shù)更有利于保護(hù)肛門功能，考慮與改良肛瘺切除一期縫合術(shù)在縫合過程中盡量做到解剖復(fù)位而并非簡單的一期縫合有關(guān)。確保肛門創(chuàng)面修復(fù)的平整性可減少瘢痕生成，確保肛門無內(nèi)陷或外翻可減少肛門畸形發(fā)生[19-20]。

此外，本研究中縫合組術(shù)后當(dāng)天肛門疼痛評分低于對照組，或得益于改良肛瘺切除一期縫合術(shù)無創(chuàng)面裸露可減輕炎性反應(yīng)[21-22]。而對照組通過切開瘺管同時(shí)配合引流、換藥處理，雖然疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間長，但利于創(chuàng)面從底部開始愈合，可降低感染發(fā)生率，也具有重要的臨床意義。本研究中兩組術(shù)后切口感染發(fā)生率相近，但對照組發(fā)生感染例數(shù)較少。

綜上所述，與肛瘺切開術(shù)相比，改良肛瘺切除一期縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺可提高手術(shù)療效，且有助于減輕術(shù)后肛門疼痛以及手術(shù)對肛門形態(tài)、功能的影響，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。