侯坤華 邵勤文 趙海平

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活節(jié)奏的加快,人們承受來自不同方面的壓力不斷增大,各種不良心理問題日益凸顯,精神疾病發(fā)生率越來越高[1]。Charlson等[2]的研究表示，我國的心理疾病患者占全球總量的17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過各發(fā)達(dá)國家，而心理衛(wèi)生資源卻相對匱乏，每10萬人中僅有2.19個精神科醫(yī)師和5.51個精神?？谱o(hù)士，比例與國際水平差距較大[3]。問題管理加(problem management plus，PM+)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)精神健康差距行動方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)中的一部分，是由WHO與新南威爾士大學(xué)一起開發(fā)，旨在減輕成年人群抑郁癥狀、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)等常見心理障礙癥狀并改善功能，采用了一種任務(wù)轉(zhuǎn)移(task-shifting)的方法促進(jìn)了其他非心理衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)揮特定的作用[4-6]，有利于緩解精神衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源的緊張，減少國民因心理問題產(chǎn)生的危害。然而，到目前為止我國對PM+的研究較少，因此，本研究將從PM+在常見心理障礙人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀、操作步驟、適用人群、評估指標(biāo)、干預(yù)團(tuán)隊的建設(shè)及在心理障礙人群中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)介紹，明確當(dāng)前的研究進(jìn)展和未來的方向，為PM+未來的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 PM+的應(yīng)用現(xiàn)狀

PM+是多元的，它基于認(rèn)知行為療法(cognitive behavioural therapy，CBT)[7]和問題解決療法(problem solving treatment，PST)策略，是一種低強度的心理干預(yù)措施，可以為參與者提供低強度版本的認(rèn)知行為和問題解決干預(yù)。目前已經(jīng)有不同國家的研究者對不同人群開展了PM+心理干預(yù)，包括肯尼亞、尼泊爾、中國、巴基斯坦等國家，其中巴基斯坦于2016年最早開始PM+研究。這些國家大多基于社區(qū)、醫(yī)院開展了隨機對照試驗(randomised controlled trial,RCT)及質(zhì)性研究來驗證PM+的有效性和可接受性。截至2020年6月，PM+干預(yù)手冊已經(jīng)被翻譯成了13種語言，中文版的問題管理手冊是由我國香港中文大學(xué)于2016年翻譯編制而成。PM+干預(yù)在2018年由WHO授權(quán)中國心理學(xué)會危機干預(yù)委員會引進(jìn)[8]。國內(nèi)僅有1篇RCT研究由Zhang等[4]于2019年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的腫瘤患者中進(jìn)行了PM+干預(yù)研究，除此之外，2020年中國心理衛(wèi)生學(xué)會通過網(wǎng)絡(luò)電話的方式對受到新冠肺炎疫情影響的人群進(jìn)行PM+心理干預(yù)[9]?？傮w來說，PM+干預(yù)在我國的應(yīng)用還處于萌芽階段，有待開展更多的PM+干預(yù)研究及質(zhì)性研究，探索PM+干預(yù)在我國社會文化背景下實施的有效性、可接受性及可能存在的問題，為我國更完善地開展PM+干預(yù)提供理論及實踐依據(jù)。

2 PM+的干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)形式

PM+干預(yù)首先通過評估確定參與者后，進(jìn)行每周1次、為期5周的分時間段干預(yù)，包括實施壓力管理、問題解決、行為激活、加強社會支持四個核心策略。具體的應(yīng)用見表1。PM+詳細(xì)的干預(yù)介紹，可參考WHO出版的PM+手冊。

表1 PM+干預(yù)的基本內(nèi)容

2.1 PM+干預(yù)內(nèi)容

2.1.1 壓力管理

壓力管理策略可以增加研究對象對壓力和焦慮癥狀的初步掌控，并促進(jìn)其處于一個放松的狀態(tài)，且該策略已被確定為治療PTSD和抑郁的有效策略[10]。在PM+干預(yù)中壓力管理策略主要是包括放慢呼吸的方法，該方法簡單易學(xué)、在不同文化背景下適應(yīng)性都很強。當(dāng)人們壓力過大或者焦慮時身體會做出自然反應(yīng)，使呼吸變得快而淺，這種變化雖然很細(xì)微，但是會引起一些負(fù)面癥狀如頭痛、疲倦等，而通過有節(jié)奏地放慢呼吸，由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?，可以促進(jìn)個體肌肉的放松和大腦的冷靜，緩解負(fù)面的癥狀，這一策略在每次干預(yù)時都會進(jìn)行。

2.1.2 問題解決

在PM+中問題管理這一策略，擴(kuò)展了傳統(tǒng)的六步問題解決模式來模擬Bowen等的問題解決方法[11]。它通過引導(dǎo)參與者列舉自己面臨的問題，將問題分為可解決的、不可解決，選擇可解決的問題進(jìn)行界定，通過思考和聯(lián)想選擇可能有效的方法，最后形成行動計劃，并在執(zhí)行后進(jìn)行反思和檢討。

2.1.3 行為激活

當(dāng)個體處于負(fù)面情緒時會減少對平時感興趣的活動的參加，變得孤立，因此逐漸形成惡性循環(huán)。行為激活是降低抑郁情緒的有效手段[12]，在PM+中，應(yīng)用行為激活策略主要是通過鼓勵干預(yù)對象逐步重新參與其以往愉快的、以任務(wù)為導(dǎo)向的活動，并將這些活動任務(wù)劃分模塊，形成行動計劃和日程表，督促研究對象執(zhí)行，達(dá)到改善情緒和功能。

2.1.4 加強社會支持

在各種人群中，包括那些暴露于創(chuàng)傷事件的人群中，感知到越多的社會支持，其心理結(jié)果越積極[5]。因此，PM+干預(yù)中加強社會支持這項策略主要是幫助研究對象尋找自己身邊潛在的社會支持，如家人、朋友或某個社會組織，并教會他們?nèi)レ柟毯蛻?yīng)用這些社會支持[13]。

2.2 PM+的干預(yù)形式

PM+包括兩種干預(yù)形式，一種是一對一的個人模式，這是PM+開發(fā)的初始模式，可以針對一些由于特殊經(jīng)歷(如性別暴力)、災(zāi)難性經(jīng)歷或患嚴(yán)重疾病造成心理障礙的人群,適用人群范圍最廣，每次的干預(yù)時間在90分鐘左右；另一種是團(tuán)體模式(group PM+)，基于個人模式所做出的部分修改，采用小組干預(yù)的形式，實施者與參與者之比約1∶8。團(tuán)體模式PM+借鑒了與PM+個人形式相同的策略，每次會面的時間約為3個小時(包括中間休息時間)，相比個人形式時間較長。團(tuán)體模式PM+使參與者可以在小組中互相分享個人經(jīng)歷，產(chǎn)生共鳴，并有可能使小組中的成員成為彼此的支撐[14]。團(tuán)體模式PM+提供了一種潛在的可擴(kuò)展的方法，相較于個人形式可能是一種更經(jīng)濟(jì)高效的干預(yù)手段，可以使更多的人能接受到PM+干預(yù)，但它不適用于因特殊經(jīng)歷(如性別暴力)產(chǎn)生心理障礙的人群，對于此類人群可能會造成二次心理傷害。因此，在實踐時可以根據(jù)研究對象特點及可用的研究人員選擇合適的PM+干預(yù)形式。

3 PM+的適用人群

PM+適用人群較為廣泛，PM+堅持跨診斷心理療法(trans-diagnostic psychological intervention)，能夠解決個人同時存在的多種心理問題或癥狀，而不是只針對某一種心理問題[15]。PM+手冊指出，PM+適用于在逆境中生活，出現(xiàn)抑郁、焦慮、PTSD或壓力等心理障礙的成年人，現(xiàn)有PM+研究涉及的人群包括經(jīng)歷戰(zhàn)亂[14]、自然災(zāi)害[16]、腫瘤[4]、遭受性別暴力[17]、精神科住院[18]、難民[19]及城市中因逆境產(chǎn)生情緒困擾[20]的人群等，使這些人群的心理問題得到了大部分的解決，并緩解了一定的精神衛(wèi)生資源的緊張?？梢姡琍M+是一個適用人群覆蓋性廣的干預(yù)措施。但值得注意的是，PM+比較適合于輕中度的心理障礙人群[21]，不適用于短期有自殺計劃、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及物質(zhì)濫用的人群，如果遇到此類患者，要謹(jǐn)慎對待或者及時轉(zhuǎn)介給專業(yè)的精神衛(wèi)生人員。

4 PM+干預(yù)的評估方法

PM+在干預(yù)前、干預(yù)過程中、干預(yù)后均會對研究對象進(jìn)行評估，開始前通過測量心理結(jié)果概況、活動機能、 情緒困擾以及自殺意念和藥物濫用的評估來決定是否納入干預(yù)對象，并可以了解干預(yù)對象心理現(xiàn)狀和面對的實際問題，為后面的干預(yù)做出鋪墊；推行干預(yù)期間主要通過心理結(jié)果概況量表(psychological outcome profiles，PSYCHLOPS)及自殺評估，來了解干預(yù)過程中研究對象是否出現(xiàn)心理癥狀的改善或者加重來確定PM+干預(yù)是否需要做出相應(yīng)的改變；在PM+干預(yù)結(jié)束數(shù)周后應(yīng)用PSYCHLOPS、WHO殘疾評定量表2.0(World Health Organization disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0)、情緒困擾程度測量工具來了解干預(yù)效果。

4.1 PM+常用評估工具

PSYCHLOPS是一種針對心理治療過程中干預(yù)對象心理癥狀產(chǎn)生的變化高度敏感的測量工具，有3個不同的版本分別在PM+開始干預(yù)之前、期間和之后收集研究對象的心理結(jié)果，來衡量整個PM+干預(yù)過程對研究對象心理產(chǎn)生的影響[22]。PSYCHLOPS比傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化心理健康結(jié)果測量更能適應(yīng)變化，并且能為PM+在干預(yù)的不同階段捕捉到對患者重要的問題、目標(biāo)和治療過程中的進(jìn)展[23]。

對研究對象活動機能的評估主要應(yīng)用WHODAS 2.0，該量表主要從認(rèn)知、活動性、自我照護(hù)、與他人相處、生活活動、社會參與6個方面評估研究對象的健康和殘疾狀況。評分越低,提示研究對象整體功能狀態(tài)越好，可以用于不同文化背景下的人群，具有良好的信度和效度[24]。

對研究對象的情緒困擾程度的測量工具主要是根據(jù)當(dāng)?shù)匾羊炞C的常用量表來選擇，如《患者健康問卷》(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、《廣泛性焦慮障礙量表》(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(hospital anxiety and depression scale，HADS)等?？梢酝ㄟ^這些評估工具來了解研究對象在干預(yù)前及干預(yù)后的變化。

4.2 PM+其他評估工具

在研究過程中除了上述PM+常用的評估工具外，也可以根據(jù)研究對象的特點或研究目的增加相應(yīng)的評估工具，如Dawson等[25]和Bryant等[17]對經(jīng)歷過性別暴力婦女的PM+干預(yù)研究中使用了WHO女性受到暴力行為評估工具(WHO violence against women instrument，WHO-VAW)，Bryant等[17]在其研究中還使用了醫(yī)療需求清單中的部分問題評估參與者是否因PM+干預(yù)后減少心理問題而降低對醫(yī)療服務(wù)的需求等。

PM+評估的特點體現(xiàn)了PM+干預(yù)評估體系規(guī)范性和完善性，為PM+干預(yù)的不同階段提供了參考依據(jù)，保證了PM+實施過程的效果。

5 PM+的干預(yù)團(tuán)隊建設(shè)

5.1 PM+的干預(yù)團(tuán)隊

PM+的干預(yù)團(tuán)隊由監(jiān)督者和實施者兩部分組成，PM+高級培訓(xùn)師主要擔(dān)任培訓(xùn)的任務(wù)、精神心理專家擔(dān)任監(jiān)督者的任務(wù)、若干沒有心理健康經(jīng)驗的人員擔(dān)任實施者[18,26]。PM+雖然由非心理衛(wèi)生專業(yè)人員實施，但其實施過程受到了專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，保證了干預(yù)過程的規(guī)范性和有效性。在Dawson等[25]、Bryant等[17]的PM+研究中干預(yù)團(tuán)隊主要是由PM+培訓(xùn)師、精神衛(wèi)生人員及非心理專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生人員，Zhang等[4]則由心理衛(wèi)生人員及護(hù)士構(gòu)成干預(yù)團(tuán)隊。通過對一些已開展PM+研究的干預(yù)團(tuán)隊建設(shè)的了解，對我國以后開展PM+研究產(chǎn)生了重要的指導(dǎo)意義，PM+干預(yù)團(tuán)隊的構(gòu)成可以根據(jù)不同的實施地點形成監(jiān)督者與實施者的干預(yù)團(tuán)隊，如在社區(qū)中的干預(yù)可以以社區(qū)心理衛(wèi)生人員為監(jiān)督者，其他社區(qū)護(hù)士或社區(qū)志愿者為實施者，在醫(yī)院中的PM+干預(yù)可以采取心理醫(yī)生與護(hù)士合作的多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊。

5.2 PM+的主要實施者

PM+不嚴(yán)格要求實施者擁有心理衛(wèi)生專業(yè)資質(zhì)或者有心理干預(yù)經(jīng)驗的人群，非專業(yè)人士也可以在參與PM+培訓(xùn)后擔(dān)任干預(yù)任務(wù)，每個PM+實施者都有自己的導(dǎo)師(也是監(jiān)督者)[4,14,17,26-28]，干預(yù)過程遇到疑問或者無法解決的問題可以向其請教。實施者通常包括一些社區(qū)志愿者、社區(qū)衛(wèi)生人員、綜合醫(yī)院護(hù)士等，大多數(shù)屬于醫(yī)務(wù)工作者，可能是因為對于醫(yī)務(wù)工作者來說，他們在臨床工作中會較多接觸到有心理障礙的人群，通過實施PM+干預(yù)能夠及時解決患者出現(xiàn)的心理問題，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，Uygun等[27]對敘利亞有心理障礙難民的PM+干預(yù)的實施者是由同樣是難民的人員擔(dān)任。因此，PM+實施者的可及性是很高的，PM+這一干預(yù)措施可以很大程度地緩解精神衛(wèi)生人力資源的緊張。

6 PM+的應(yīng)用效果及可行性

6.1 非專業(yè)人員擔(dān)任PM+干預(yù)者的可行性

任務(wù)轉(zhuǎn)移通常是指將某個由專家執(zhí)行的任務(wù)轉(zhuǎn)移到另一個更低水平或未經(jīng)過正式的教育和培訓(xùn)的人員身上，PM+干預(yù)應(yīng)用了這種方式。在已經(jīng)開展的研究中PM+的實施者大多都是沒有過心理衛(wèi)生經(jīng)驗的人群，包括社區(qū)志愿者、社區(qū)保健人員、醫(yī)院護(hù)士等人群。Khan等[14]對社區(qū)人群的PM+干預(yù)的質(zhì)性研究中指出沒有心理健康經(jīng)驗的社區(qū)志愿者可以通過接受培訓(xùn)，在專業(yè)人員監(jiān)督下成功地在社區(qū)環(huán)境中實施干預(yù)，對于干預(yù)對象也有較強的可接受性。

6.2 PM+對研究對象身心癥狀的干預(yù)效果

國內(nèi)外對PM+的干預(yù)研究顯示，PM+干預(yù)雖然作為一項低強度的心理干預(yù)措施，但是對于有常見心理障礙人群的心理癥狀及身體活動機能有積極的作用。Dawson等[25]及Khan等[14]分別對經(jīng)受性別暴力及因逆境產(chǎn)生心理障礙的女性進(jìn)行PM+的干預(yù)研究結(jié)果顯示，PM+對研究對象的PTSD癥狀與對照組相比顯著減少；除此之外Rahman等[26]及Zhang等[4]對有明顯心理癥狀的醫(yī)院患者的干預(yù)顯示，PM+不僅可以減少患者的PTSD癥狀，還有降低患者的抑郁和焦慮的效果，且在隨訪至第3個月時依然存在積極的效果；Bryant等[17]及Zhang等[4]的研究還發(fā)現(xiàn)PM+干預(yù)組對象的身體活動機能優(yōu)于常規(guī)對照組。

6.3 PM+干預(yù)的成本效益

成本效益是將成本和效果都轉(zhuǎn)換成貨幣單位,用相同的單位來分析成本與效果之間的關(guān)系。Sikander等[28]開展了一項類似于PM+干預(yù)的低強度心理干預(yù)的研究指出，其干預(yù)措施的花費要高于常規(guī)護(hù)理。同樣在Hamdani等[29]使用PM+對患者進(jìn)行干預(yù)研究時發(fā)現(xiàn)，PM+雖然對研究對象的心理癥狀有積極的效果，但其花費高于常規(guī)心理干預(yù)的對照組，且PM+干預(yù)的成本效益是存在的?；ㄙM較高可能與PM+處于初始階段有關(guān)，在初始階段需要培養(yǎng)大量的PM+監(jiān)督者及實施者，但從長遠(yuǎn)利益來講，PM+對于非心理專業(yè)人群來說不難掌握，等到PM+干預(yù)走向成熟階段時，有足夠的PM+掌握者，對有常見心理障礙人群的PM+干預(yù)的花費可能會有所降低，并會產(chǎn)生較大社會效益，減少因心理疾病無法得到完善的解決而導(dǎo)致的社會問題。

6.4 PM+干預(yù)的流失率低

對于一些需要篩查、分時間段開展的心理干預(yù)措施來說，最影響干預(yù)結(jié)果的因素之一是流失率問題。然而，PM+的干預(yù)周期在5周左右，每周一次，其流失率低于其他類似的心理干預(yù)措施。Dawson等[25]的研究顯示有14%的PM+干預(yù)組研究對象不愿意參加后面的隨訪，常規(guī)治療組則在28%左右，明顯高于PM+干預(yù)組。Rahman等[26]及Khan等[14]PM+干預(yù)過程中的流失率分別在6%、15%，PM+干預(yù)過程的流失率低于其他類似需要篩查且分時間段進(jìn)行干預(yù)的心理干預(yù)措施。目前來看PM+的流失率尚可以接受，可能因為PM+是一項短程的心理干預(yù)，而且教會了研究對象壓力管理、問題解決等策略應(yīng)對以后可能會面對的困境，做到了“授人以漁”，這是很多心理干預(yù)措施所做不到的。其次是因為很多研究都是基于社區(qū)開展的，有較大的可及性，而且他們招募的PM+實施者大都是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)內(nèi)部的工作人員，干預(yù)對象在接受干預(yù)時面對的是熟悉的人群，如社區(qū)的志愿者、醫(yī)護(hù)人員等，減少了研究對象在尋求心理健康支持過程中潛在的病恥感，增加了研究對象對干預(yù)的接受性。

7 未來開展PM+研究可能存在的障礙

PM+干預(yù)對不同心理障礙人群的有效性以及對于實施者、參與者及其家屬的可接受性得到了部分的驗證。但迄今大規(guī)模PM+應(yīng)用研究較少，除了Bryant等[17]及Rahman等[30]對經(jīng)歷過性別暴力(421人)及有情緒困擾的人群(326人)的較大規(guī)模的PM+干預(yù)研究外，其他研究的樣本量均低于150例。Van't Hof等[6]的質(zhì)性研究訪談中PM+實施者和組織者提出開展大規(guī)模的PM+干預(yù)研究的主要障礙在于非心理衛(wèi)生專業(yè)人員的可持續(xù)性，PM+干預(yù)的出現(xiàn)雖然減少了精神衛(wèi)生資源的應(yīng)用，但也增加了大多數(shù)非精神心理衛(wèi)生工作者正常工作之外的工作量。因此，開展更多的、大規(guī)模的PM+干預(yù)研究，可能需要政策及資金的支持、培養(yǎng)更多的PM+實施者。

8 結(jié)語

PM+是WHO的mhGAP中為中低收入國家設(shè)計的，縮短世界精神衛(wèi)生差距的一個心理干預(yù)措施。通過不少的研究驗證該干預(yù)措施是一項可行性強、干預(yù)過程中流失率低且對研究對象的身心癥狀有積極效果的一項心理干預(yù)措施。目前已經(jīng)被多個中低收入國家采用，開展相關(guān)研究，同樣，對于精神衛(wèi)生人力資源匱乏的我國來說，PM+干預(yù)適用于我國的精神衛(wèi)生資源的發(fā)展現(xiàn)狀，未來它可以在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院等區(qū)域應(yīng)用。因此，未來研究者可以通過增加PM+質(zhì)性研究及RCT研究，不斷地促進(jìn)PM+在我國應(yīng)用的適應(yīng)性，為提高我國全民心理健康素養(yǎng)水平及精神障礙防治和心理行為問題識別、干預(yù)水平起到一定的積極作用。