葉孟姚 李 毅

特殊恐懼障礙(specific phobia)表現(xiàn)為對存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境的不合理焦慮，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5thedition，DSM-Ⅴ)將其分為五種亞型，包括動物型、自然環(huán)境型、血液-注射-損傷型、情景型及其他。特殊恐懼障礙的治療多采用認(rèn)知行為療法，其中暴露療法最為常用，治療師通過一系列漸進的、自我控制的暴露于恐怖刺激的方式來減少患者的情緒反應(yīng)，幫助他們處理焦慮[1]。但由于高昂的治療成本和專業(yè)治療人員數(shù)量的有限，大部分患者治療需求都不能得到滿足，因此，需要探究新的方便可及治療特殊恐懼障礙的有效方法。

虛擬現(xiàn)實暴露療法(virtual reality exposure therapy，VRET)最早由克拉克-亞特蘭大大學(xué)的研究小組提出，將虛擬現(xiàn)實(virtual reality)與暴露療法(exposure therapy)相結(jié)合[2]。VRET整合了即時計算機圖形學(xué)、身體感覺傳感、視覺成像技術(shù)，給來訪者提供近似真實的、可以沉浸和交互作用的虛擬環(huán)境[3]。

相比于傳統(tǒng)的暴露療法，虛擬現(xiàn)實技術(shù)通過構(gòu)造的虛擬世界來觸發(fā)人生理和心理的反應(yīng)，因為外界不可控的因素很少，在極大程度上保障了患者的安全，使得患者可以大膽地嘗試和探索[4]；VRET在室內(nèi)即可進行，使倫理原則得以維護，如保密性原則及患者之間的界限性問題[5]；VRET利用現(xiàn)實模擬技術(shù)，患者能夠沉浸在虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)中，體會到與真實場景一致的情感體驗，并且治療師可以根據(jù)患者的情況及時調(diào)整情景暴露的等級和暴露的時間，每一種情景可以無限重復(fù)[6]；隨著虛擬設(shè)備的不斷優(yōu)化，治療成本將大幅度降低，甚至無需治療師的參與，患者獨自便可完成治療，這樣使得治療場所也更具靈活性。

近年來，VRET得到廣泛的應(yīng)用，如治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥、邊緣性人格障礙、焦慮障礙等精神障礙，其中在特殊恐懼障礙中的應(yīng)用最為常見。本文總結(jié)了VRET治療特殊恐懼障礙所面臨的挑戰(zhàn)，并提出應(yīng)對策略。

1 VRET治療特殊恐懼障礙面臨的問題

以往的研究表明，VRET對特殊恐懼障礙各亞型治療的有效性已被廣泛認(rèn)可[7]。基于以往的理論基礎(chǔ)，研究者不斷嘗試優(yōu)化以往的治療系統(tǒng)、開發(fā)新型治療系統(tǒng)以及提升評估技術(shù)，將不同領(lǐng)域的技術(shù)與VRET結(jié)合應(yīng)用，特殊恐懼障礙的治療取得了突破性的進展，使得患者可以在普通治療室內(nèi)舒適地進行暴露治療、治療師更為精細(xì)地觀察患者的情緒變化成為可能，這些結(jié)果均有助于提高VRET的療效。然而，隨著優(yōu)化研究的不斷深入，VRET治療特殊恐懼障礙也面臨著一些挑戰(zhàn)。

1.1 虛擬現(xiàn)實設(shè)備以及保養(yǎng)費用昂貴

VRET相對于實體暴露療法而言更節(jié)約成本，如飛行恐懼癥的實體暴露治療需將患者置于真實的飛行情景中，而VRET則不需要。但VRET需要運用大量的3D現(xiàn)實技術(shù)，其對虛擬設(shè)備硬件的要求較高。當(dāng)前虛擬現(xiàn)實中常用到的硬件設(shè)備主要包括建模設(shè)備(如3D掃描儀)、3D視覺顯示設(shè)備[如洞穴狀自動虛擬系統(tǒng)(cave automatic virtual environment，CAVE)、頭戴式顯示器(head mounted display，HMD)]、聲音設(shè)備(如三維的聲音系統(tǒng))和交互設(shè)備。但其設(shè)備成本對于普通的治療機構(gòu)以及研究室而言較高，導(dǎo)致其未得到廣泛應(yīng)用，盡管目前有部分研究者已設(shè)計出相對節(jié)省成本的虛擬現(xiàn)實設(shè)備，如虛擬現(xiàn)實眼鏡等，但其普及性還不高，其治療效果也需要進一步的驗證。此外，當(dāng)前所使用的虛擬現(xiàn)實設(shè)備比較龐大，限制了治療的場所，并且在虛擬現(xiàn)實設(shè)備的保養(yǎng)與維護上，需要專業(yè)人員的參與，這無疑增加了治療成本。

患有特殊恐懼障礙的人群眾多，是否能夠在脫離治療師的情況下達到治療特殊恐懼障礙的目的至關(guān)重要。目前大多VRET的實施均需要治療師的參與，這在增加治療成本的同時也提高了對治療師的要求，治療師不僅要熟悉虛擬現(xiàn)實設(shè)備，還需充分把握來訪者的治療情況。盡管有研究已開發(fā)出無需治療師參與的治療系統(tǒng)，但研究結(jié)果顯示，有治療師協(xié)助的VRET治療的主觀有效性與推薦度更高，而治療偏好則會影響脫落率以及患者的依從性，不利于治療的推進[8-9]。

1.2 虛擬場景的開發(fā)難度較大

沉浸感(immersion)指的是對系統(tǒng)各方面的客觀描述，如視場、顯示分辨率等，而臨場感(presence)是指用戶感到作為主角存在于虛擬環(huán)境中的真實程度，以往的研究表明沉浸感、臨場感對于VRET治療特殊恐懼障礙的療效有重要的影響，這對虛擬場景的逼真度要求比較高[10]。在較真實的場景中，參與者能夠把虛擬場景和現(xiàn)實場景產(chǎn)生很強的聯(lián)系，而在情景不那么真實的場合下則相反，如在一項研究中一名被試表示，同樣在虛擬場景中，他不會穿過鄰居花園的草坪，因為他認(rèn)為會弄臟他的鞋子，但是他卻直接從咖啡店中正在交談的兩個人中間穿過，因為他覺得這兩個人不是真實的[3]。此外，參與者與虛擬情景交互的方式，如通過操縱桿、HMD或是電腦桌面等交互，這些都會影響到參與者在虛擬環(huán)境中的反應(yīng)和行為[11]。

為了增強虛擬場景的逼真感，虛擬設(shè)備需要提供視、聽、觸、嗅多感官共同感知模擬的現(xiàn)實場景，從而幫助患者感到沉浸在現(xiàn)實之中[12]。手勢捕捉設(shè)備利用橡膠手錯覺(rubber-hand illusion)，即在虛擬現(xiàn)實中觀察到自己的手部抓住某種東西或被拍打觸碰時，會認(rèn)為自己在真實世界中“真的”抓住了這樣?xùn)|西或者被拍打，實現(xiàn)虛擬與現(xiàn)實的感覺交互，從而增添患者的臨場感，提升VRET的治療效果，而虛擬現(xiàn)實場景中手部精細(xì)動作、行走的追蹤以及相應(yīng)的反饋技術(shù)還需提高[6]。虛擬現(xiàn)實場景最好是與現(xiàn)實場景1∶1呈現(xiàn)，而想要滿足這一點，對于開發(fā)人員的技術(shù)要求比較高，所需要的開發(fā)時間比較長，開發(fā)難度也比較大。

1.3 人本身的多樣性帶來的挑戰(zhàn)

個體行為存在特異性。不同患者對虛擬現(xiàn)實場景的反應(yīng)方式和行為模式都有所不同，有時這些不同會直接導(dǎo)致實際結(jié)果和預(yù)期結(jié)果之間的差異[13]。患者在虛擬環(huán)境中的反應(yīng)和患者本身的人格特征相關(guān)，有一些證據(jù)表明，個人特征如臨場感和被催眠能力可能會影響VRET的有效性[14]?；颊邔τ诓煌问蒋煼ǖ钠枚纫哺鳟悾蚨覀冃枰此荚诓煌那闆r下如何根據(jù)患者的特異性選擇便捷、有效又符合倫理的療法。

目前VRET還未得到廣泛應(yīng)用，患者對這一技術(shù)的熟悉度和期望度也各不相同，患者可能會對該療法存在回避抗拒的心理，而這些均會對治療效果產(chǎn)生一定的影響。此外，每位患者的恐懼程度、恐懼內(nèi)容、恐懼的外部表現(xiàn)均不相同，而循證心理治療要求根據(jù)患者的特點開展治療，這就要求研究者對患者進行深入的調(diào)查與了解，針對不同的患者設(shè)置不同的虛擬場景和方法，這需要進一步的研究來調(diào)查哪些系統(tǒng)特征和人格特征與VRET的成功治療有關(guān)。

VRET的應(yīng)用還要求患者懂得如何操縱交互工具，如鍵盤、鼠標(biāo)、游戲桿等，而這些對文化程度比較低的人群或者老年人等提出更多挑戰(zhàn)，這就需要在治療開展之前給予患者時間熟悉虛擬設(shè)備的使用，這無疑會耗費一定的時間。

以往關(guān)于VRET對特殊恐懼障礙治療效果的研究大多都基于自我報告并且是在實驗室中開展的，患者能否將在虛擬世界中習(xí)得的認(rèn)知改變應(yīng)用于現(xiàn)實生活中尚不確定，此外治療的長期效果如何也仍待進一步研究確定。有一些研究采用了行為測試或腦電等技術(shù)，這可能會造成變量之間存在交互作用從而影響對治療效果的評估。

1.4 虛擬現(xiàn)實設(shè)備引起的副反應(yīng)

以往的研究表明，一些患者在使用虛擬設(shè)備時可能會出現(xiàn)頭暈、惡心等副反應(yīng)，即出現(xiàn)模擬器疾病，從而嚴(yán)重影響患者治療的意愿以及依從性，這可能是由于用戶的視覺動向與新場景的出現(xiàn)存在一定的延遲，即“更新延遲”，這要求研究者提高虛擬現(xiàn)實的分辨率和更新速度，慎重地控制治療時間，甚至是在治療過程中給予患者一定的時間休息，從而緩解頭暈、惡心的不良反應(yīng)[6,15]。有時在治療開始之前對患者的身體健康狀況進行檢查也是必要的。

在理論上，VRET克服了傳統(tǒng)暴露療法的一些缺點，但以往的研究卻顯示VRET的退出率與傳統(tǒng)暴露療法的退出率相當(dāng)，其原因目前尚未得到很好的解釋，這需要研究者進一步探究。

2 VRET治療特殊恐懼障礙面臨問題的策略分析

2.1 探究VRET作用機制

Wilhelm等[18]研究發(fā)現(xiàn)皮膚電系統(tǒng)(行為抑制系統(tǒng)激活指標(biāo))能更直接反映虛擬現(xiàn)實治療時的變化, 而心電系統(tǒng)(行為激活系統(tǒng)激活指標(biāo))的變化小，即VRET只激活了行為抑制系統(tǒng)。但是另一項研究結(jié)果則與其相反[19]。此外，動物和人類研究表明腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層與恐懼消滅的學(xué)習(xí)高度相關(guān)，神經(jīng)影像學(xué)研究表明，VRET可使恐懼回路內(nèi)的大腦活動正?；痆20]。

以往的研究大多均是設(shè)計出治療特殊恐懼障礙的設(shè)備并研究其治療效果，對其心理生理機制的研究較少并且尚未得出一致的結(jié)論，而探明VRET在治療特殊恐懼癥中的心理生理機制將會顯著提高治療的有效性以及針對性，從而可以實現(xiàn)降低治療成本、優(yōu)化治療程序的目的。

2.2 注重虛擬現(xiàn)實技術(shù)的提升

VRET治療特殊恐懼障礙的有效性已經(jīng)得到廣泛證明，而虛擬現(xiàn)實技術(shù)仍有待進一步提高，一是增強患者在虛擬情境中的臨場感，二是減輕患者使用虛擬設(shè)備時所產(chǎn)生的不適，三是優(yōu)化交互工具。這要求研究開發(fā)人員在硬件與軟件部分進行優(yōu)化和創(chuàng)新，目前已有不少研究者在這一方面取得了重大突破，如開發(fā)出輕便的一體化設(shè)備、取消操縱桿等交互工具以實現(xiàn)與虛擬場景的自然交互，也有研究者將不同的軟、硬件結(jié)合成一個可以模擬虛擬世界，并且可以將用戶的身體作為一個化身集成到虛擬環(huán)境中的系統(tǒng)，通過視覺整合自己的身體運動，患者更確定自己在虛擬現(xiàn)實中的行為，臨場感十分強，以致于潛意識會引發(fā)與實際面對恐懼情境或物體相類似的效果[21]。

臨床上已有藥劑被證明可以促進恐懼情緒的消滅，如去甲腎上腺素激動劑鹽酸育亨賓，可考慮將藥劑與VRET疊加應(yīng)用于治療中，從而提高治療效果與簡化治療過程[22]。另外還可深入探究是否存在其他可以對療效產(chǎn)生幫助的藥劑，將其應(yīng)用于治療中。但在疊加使用藥物時需要注意劑量的選擇，劑量不足或過量均可能會影響治療的有效性以及副作用的出現(xiàn)。

VRET的普及還需要綜合考慮虛擬現(xiàn)實治療的成本與效益問題，目前已有研究人員開發(fā)出手機應(yīng)用程序治療特殊恐懼障礙，其無需治療師的參與，并且治療成本大幅度降低，患者病癥的治療場所也比較靈活，以后的研究可以繼續(xù)沿此思路不斷進行嘗試與優(yōu)化[23-24]。

2.3 提高系統(tǒng)的普適性和特異性

目前開發(fā)出的治療特殊恐懼障礙的系統(tǒng)均只針對某一亞型，不可以靈活運用于多類型恐懼障礙的治療，這樣開發(fā)成本比較高，并且治療的便利性不高。同時，不同文化背景下，研究者所使用的虛擬設(shè)備也不盡相同，建議嘗試開發(fā)出某一治療系統(tǒng)，使得虛擬設(shè)備可以在不同的文化背景下使用，能夠根據(jù)特殊恐懼障礙的類型從中直接選擇適配的治療方案。

當(dāng)前的治療不具有特異性，忽略了患者的個性特征，直接采用相同的虛擬場景治療所有患有相同恐懼障礙的患者。但是不同患者的人格特征、文化背景等均不相同，每個患者的癥狀也有所差別，因此，根據(jù)來訪者的不同特點選擇適合來訪者的虛擬場景與方法是十分必要的。有研究就設(shè)計出了具有針對性的訓(xùn)練規(guī)則，根據(jù)患者的生理信號以及表現(xiàn)，清晰地了解和評估患者的恐高癥細(xì)節(jié)，提示患者以更合理的方式接受刺激，同時患者能夠?qū)ψ约旱倪M步進行更直觀的體驗，研究者也可為患者提供源源不斷的積極反饋與激勵措施，滿足患者的特異性需求[25]。

治療師根據(jù)來訪者的特點及治療進程而不斷改變虛擬場景或變換治療方法，這對治療師的要求比較高并且工作量也很大，隨著時代的發(fā)展，人工智能等高端科技可以應(yīng)用于VRET之中。計算機可以記錄并分析患者在虛擬現(xiàn)實情景中的表現(xiàn)情況,掌握患者的基本情況，并以此為根據(jù)更新虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)中的相關(guān)場景或改變治療方法。如今大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用廣泛，未來可以將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)應(yīng)用于心理治療中，做到僅憑計算機就找出最適合來訪者的治療方式，甚至在計算機的幫助下即可使自己的病癥得到治療。

2.4 與其他技術(shù)相結(jié)合

目前對VRET治療效果的評估多采用量表和行為測試，結(jié)合生理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)進行綜合分析評估的研究不多，一些生理指標(biāo)可以作為評估治療效果的有效參數(shù)，心電圖、腦電圖、脈沖圖、皮膚溫度、皮膚電反應(yīng)等都可以提供更為可靠的分析，如腦電圖和眼動追蹤這些評估技術(shù)的應(yīng)用可以幫助仔細(xì)記錄虛擬場景中不同情況下患者的情感變化，可以更清晰地了解和評估患者的恐懼細(xì)節(jié)。

VRET可以與其他新的方向相結(jié)合，如將VRET與功能性磁共振成像技術(shù)(functional magnetic resonance imaging,fMRI)結(jié)合用于心理治療，根據(jù)檢測興奮神經(jīng)元的耗氧量對活動腦區(qū)進行成像；另一項研究利用促進生態(tài)有效性的技術(shù)來測量VRET治療后的腦部變化，將功能近紅外光譜(functional near infrared spectrum instrument,fNIRS)與沉浸式投影技術(shù)(immersive projection technology,IPT)結(jié)合使用；還有研究將眼動跟蹤技術(shù)與VRET相結(jié)合[25-27]。

目前增強現(xiàn)實(augmented reality,AR)技術(shù)已被引入精神健康領(lǐng)域，AR技術(shù)通過用虛擬對象擴展而不是替代虛擬對象來增強現(xiàn)實環(huán)境，這樣患者可以觀察結(jié)合了現(xiàn)實世界和虛擬對象的環(huán)境。AR包含了虛擬現(xiàn)實技術(shù)先前介紹的優(yōu)點，但是它還具有一些其他功能，這些功能可能會引起人們的興趣，特別是在小動物恐懼癥的治療中，小動物恐懼癥與其他特殊恐懼障礙亞型相區(qū)別的一點是患者所恐懼的對象是具體的物而不是某一環(huán)境，AR技術(shù)使得直接與現(xiàn)實環(huán)境中觀察到的虛擬恐懼動物進行對抗成為可能(如虛擬動物蟑螂或蜘蛛被投射在桌子上或地板上)，允許治療師控制虛擬動物(如增加或減少動物的數(shù)量或體型；使動物以連續(xù)或隨機的方式移動等)，也允許患者自由地與虛擬動物進行交互(如從患者手上逃走；用蒼蠅拍將其打死等)，未來的研究可考慮將此技術(shù)應(yīng)用于特殊恐懼障礙的治療中[28]。

VRET還可與其他新型治療精神障礙的技術(shù)相結(jié)合研究其治療效果，Landowska等[27]用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作用于腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層，評估rTMS對暴露治療的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rTMS可以改善恐高癥患者的暴露治療反應(yīng)。還有學(xué)者將生物反饋技術(shù)應(yīng)用于VRET中，兩者相結(jié)合會取得比較好的治療效果。以后研究者可以進行更多的嘗試，將不同領(lǐng)域的技術(shù)應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域當(dāng)中，探索其治療的有效性，為特殊恐懼障礙的治療帶來新的思路。

總而言之，VRET作為一項新的治療技術(shù)，對于特殊恐懼障礙的治療和康復(fù)作用已得到證明，隨著成本的不斷降低和技術(shù)水平的精進，其將在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。