張 迪

1 緩和醫(yī)療與安樂死的爭論

隨著人口老齡化、疾病譜變化及人們思維模式的漸變，中國對緩和醫(yī)療的重視程度與日俱增[1]。同時，有關緩和醫(yī)療、安樂死的討論也日漸增多，其中包括對兩者概念及關系的爭論。

人們對緩和醫(yī)療與安樂死的理解不盡相同[2-4]。有人認為緩和醫(yī)療等于臨終關懷或安寧療護，名稱不同本質(zhì)相同，且兩者皆針對臨終或疾病末期患者的治療，并認為緩和醫(yī)療屬于消極治療，排斥積極治療。一些人將撤除和不給予生命維持干預稱之為安樂死，或消極安樂死，并將其視為緩和醫(yī)療的一部分[5-6]。

對于緩和醫(yī)療與安樂死之間的關系，人們的理解也存在差異[7]。如從兩者的相似之處、內(nèi)涵和外延來解讀，得出前者包含后者[8]或認為兩者存在交叉關系[9]的結論。還有人提倡將緩和醫(yī)療與安樂死融合，認為如此方能滿足患者需求、適應發(fā)展[10]。在認知層面，醫(yī)護人員、醫(yī)學生和公眾對兩者的理解存在偏差[11-12]，一些人聲稱支持安樂死實則是在支持緩和醫(yī)療或不進行有創(chuàng)搶救[13]。這種混亂可能部分源于對概念的樸素理解，或受一些媒體報道或?qū)W術文章的影響。

政策中對于概念的解讀同樣存在問題。2017年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《對十二屆全國人大五次會議第1356號建議的答復》中將臨終關懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護，并將安寧療護的對象界定為“臨終的疾病終末期或老年患者”。從中不難看出這里的安寧療護實則為臨終關懷(hospice care)。臨終關懷、舒緩醫(yī)療、緩和醫(yī)療和姑息治療等概念在學界存在一定共識[14]，而該文件對這些概念的混淆可能會引發(fā)醫(yī)務人員(尤其是并不熟悉相關領域者)對概念產(chǎn)生誤解或誤用。

矛盾和爭論有時可促進事物的發(fā)展，但在各方缺乏相互理解和反思時卻會產(chǎn)生負面影響，如難以確定緩和醫(yī)療干預的目的和范圍、阻礙緩和醫(yī)療的推廣和相關立法的推進[3,15]，也不利于對安樂死概念的厘清和相關倫理、法律問題的討論。為促進緩和醫(yī)療與安樂死話題的良性討論，本文通過對現(xiàn)有文獻的回顧分析，明確緩和醫(yī)療和安樂死的定義，并嘗試對兩者間關系進行分析。本文認為緩和醫(yī)療與安樂死是兩個相對獨立的概念，它們不存在包含關系，但存在協(xié)同關系，在干預對象上存在交叉。然而，在中國情境下當前人們不應強調(diào)兩者間得到協(xié)同關系或交叉關系，更不應通過“搭便車”之方式推行安樂死。

2 緩和醫(yī)療

2.1 中文名稱的確定

在討論緩和醫(yī)療與安樂死關系之前，了解緩和醫(yī)療中文名稱的確定有助于人們理解為何筆者建議當前不應強調(diào)兩者存在交叉或協(xié)同關系。

緩和醫(yī)療(palliative care)也稱舒緩醫(yī)療，既往還稱姑息治療[14]，涵蓋支持治療和臨終關懷[4,16]。“palliative”英文一詞的使用在學界也存在爭議，本文僅針對中文語境下的使用進行討論。姑息一詞在漢語中有多種釋義，如茍且求安、無原則地寬恕別人和寬大等含義。從釋義中不難看出，姑息一詞在使用時多以貶義出現(xiàn)，如“絕不姑息”“姑息養(yǎng)奸”。姑息對疾病，有姑且為之之意，帶有消極、放棄和被動等含義[4,14,17-18]，這是負面評價的語義韻，給人的聯(lián)想意義是消極的和不好的。疾病的異化和疾病的戰(zhàn)爭隱喻加深了醫(yī)療結果評價的二元論，促使患者、家屬和醫(yī)務人員將放棄、拒絕和消極治療視為“懦弱”的恥辱行為[19]，進而將姑息治療視為失敗、被拋棄，給患者和家屬留下消極印象，加深患者對死亡的恐懼。對于回天乏力的重癥患者，“戰(zhàn)爭隱喻”會帶來更多的負面影響?！肮孟ⅰ币辉~帶來的消極和不好的第一印象可能是患者、家屬甚至醫(yī)務人員排斥姑息治療的原因之一。此外，姑息一詞體現(xiàn)了一種無可奈何，這與palliative care不排斥以治愈為目標的治療，以及對除絕癥和臨終患者之外的患者、家屬和照護者的痛苦預防與緩解等內(nèi)容存在偏差，故其未準確體現(xiàn)palliative care的內(nèi)涵。而“緩和”“舒緩”等詞語，給人的聯(lián)想是積極、陽光和主動的。不難理解為何更多的人開始使用“緩和”或“舒緩”代替“姑息”[5,14]，打破詞語對推行palliative care理念和實踐構成的無形屏障。故筆者建議在中文語境下棄用“姑息”一詞，使用“緩和醫(yī)療”對應palliative care。

2.2 緩和醫(yī)療的定義

當前尚無被一致認可的緩和醫(yī)療定義[3]。在國內(nèi)，學術界普遍認可世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)于2002年修訂的緩和醫(yī)療定義，即“緩和醫(yī)療是指針對那些受到危及生命疾病影響的患者(成人和兒童)及其家屬，提升其生命質(zhì)量。緩和醫(yī)療通過早期識別、準確評估及治療疼痛和其他物理、心理、社會或精神等相關問題，來預防或緩解痛苦”[20]。該定義目前也存在爭議，一些人認為將緩和醫(yī)療限定于危及生命的疾病并不恰當，這無形中忽略了大量尚未危及生命的慢性病患者的負擔[21]。2019年，國際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(International Association of Hospice and Palliative Care，IAHPC)給出了一個新的緩和醫(yī)療定義：“緩和醫(yī)療是針對全年齡段遭受嚴重健康相關痛苦個體的主動的全人照護，這些痛苦常由嚴重疾病引發(fā)，尤其是當患者臨近生命終點時。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬及其照護者(care giver,包括醫(yī)護人員、護工和家政人員等)的生命質(zhì)量?！盵3]

從上述兩個定義來看，緩和醫(yī)療的目的是提升生命質(zhì)量，這幾乎也是絕大多數(shù)定義的共識[3]。緩和醫(yī)療的對象是那些遭受因嚴重疾病所致痛苦的患者及其家屬和照護者。緩和醫(yī)療不局限于疾病終末期，而是囊括了嚴重疾病的所有階段。緩和醫(yī)療在干預方式上強調(diào)身、心、社、靈的全人照護，通過預防和緩解痛苦實現(xiàn)提升生命質(zhì)量的目的。

2.3 緩和醫(yī)療的原則

WHO、世界安寧緩和醫(yī)療聯(lián)盟(World Hospice & Palliative Care Alliance，WPCA)以及IAHPC還提出了緩和醫(yī)療的原則[4,17,20,22]。此處僅梳理出被一致認可的數(shù)條原則，便于后續(xù)對比緩和醫(yī)療與安樂死。第一，緩和醫(yī)療重視生命，并將死亡視為正常過程；第二，緩和醫(yī)療既不有意加速也不過度延緩死亡；第三，提供解除疼痛和其他痛苦癥狀的干預；第四，為家屬提供喪親輔導；第五，可與以治愈為目標的治療并行；第六，尊重患者的偏好和價值，滿足患者和家屬的合理需求。

以上緩和醫(yī)療的原則也符合醫(yī)學倫理學原則。預防和解除患者、家屬和照護者的痛苦，不過度延緩死亡等體現(xiàn)了有利和不傷害原則；尊重患者偏好和價值則體現(xiàn)了尊重自主性原則。在實踐中，緩和醫(yī)療可以有效地緩解患者的癥狀同時提升生命質(zhì)量、更符合成本受益[23]，甚至可延長患者生命[24]。這些都意味著緩和醫(yī)療本身的倫理可辯護性，醫(yī)學專業(yè)共同體更是將其視為“醫(yī)療系統(tǒng)的倫理責任”[25]，WHO和國內(nèi)一些學者都認為應將緩和醫(yī)療納入基本醫(yī)療[26-27]。

3 安樂死

3.1 安樂死定義

缺乏定義和共識的前提下討論安樂死相關問題時常會陷入無休止、無意義的爭論，故在討論緩和醫(yī)療與安樂死之間的關系前，首先需要對安樂死的概念進行明確界定。

與緩和醫(yī)療相似的是，安樂死也不存在被一致認可的定義。本文采納Beauchamp和Davidson[28]提出的安樂死定義。該定義對安樂死的內(nèi)涵進行了詳盡的界定，同時不對自愿、非自愿、積極和消極安樂死，以及安樂死與醫(yī)生協(xié)助自殺(physician assisted suicide，PAS)進行明確區(qū)分，從而盡力避免相關議題的爭論，便于后續(xù)對緩和醫(yī)療與安樂死間關系的論述。在Beauchamp和Davidson[28]的定義中，安樂死共包含五個必要條件。

(1)意愿(意欲)死亡與導致死亡。A的死亡至少是另一個人B的意愿，B要么直接導致A的死亡或與導致死亡的事件存在因果關系(如PAS)。(2)痛苦及其證據(jù)。當前有充分的證據(jù)使B相信A正遭受巨大的痛苦且無法有效控制或處于不可逆的昏迷，或根據(jù)A當前的狀況而言有充分的證據(jù)表明存在一個或更多的因果律支撐B相信A未來會處于極度痛苦且無法有效控制或處于不可逆昏迷的狀態(tài)。(3)目的及方式。①B意欲A死亡的首要目的在于解除A(實際或可預見未來)的痛苦或不可逆的昏迷，雖然B可能持有其他目的，但其并不會以其他首要目的意欲A的死亡；并且②對A或B而言當前有充足的證據(jù)表明導致A死亡的方式對其所產(chǎn)生的痛苦不會大于假設B沒有干預的情況下對A產(chǎn)生的痛苦。(4)無痛。由A或B選擇的引發(fā)A死亡的方式應當盡可能無痛，除非A或B有壓倒一切的理由去選擇某種疼痛更大的方式，雖然選擇后者的原因與②中的證據(jù)相矛盾。(5)安樂死的對象為非胎兒之外的人類。

以上五個必要條件共同構成了安樂死的充分條件。本文關于安樂死的討論基于該定義，本文單獨出現(xiàn)“安樂死”時均指向該定義。

3. 2 消極安樂死

常有人將安樂死區(qū)分為積極安樂死(或主動安樂死，active euthanasia)和消極安樂死(或被動安樂死，passive euthanasia)，并將后者納入緩和醫(yī)療。但筆者并不認同該觀點，故為更好地討論兩者之間關系，有必要對消極安樂死這一概念進行分析。在一些人看來，區(qū)分積極與消極安樂死就是區(qū)分“殺死”(killing)與“任其死亡”(letting die)[29]。前者如向患者體內(nèi)注射藥物以加速其死亡，后者常等同于不給予或撤除生命維持干預，如呼吸機、抗生素或血液透析等，有時也被稱為“放棄治療”[30]。此時撤除或不給予之間積極與消極的劃界十分模糊[29]，例如，不少醫(yī)務人員認為撤除呼吸機等同于“殺死”患者，并存在抵觸心理。在本部分，筆者將論述有時“殺死”在道德上的可接受性要大于“任其死亡”，并論證“消極安樂死”不屬于本文所定義的安樂死，同時建議棄用“消極安樂死”以避免使安樂死的討論陷入混亂，預防通過“搭(緩和醫(yī)療)便車”推行安樂死。

在一些哲學家看來，在有關安樂死的問題上積極與消極的區(qū)分不存在道德相關性[31]，對于這些哲學家而言，他們認為兩者的目的都是通過患者的死亡解除其痛苦，結果皆為死亡，即從兩者在目的和結果上的相同，推出兩者在道德上不存在差異。

但“任其死亡”在醫(yī)務人員中的接受度要遠遠大于“殺死”[32]。在有關死亡的問題上，除醫(yī)學科學，他們十分關注法律法規(guī)。在“任其死亡”和“殺死”之間，他們更容易接受“任其死亡”[32]，如不給予某些醫(yī)療干預。這部分源于他們認為殺死患者的是疾病而非自己，尤其當該決定被患者或家屬認可時。他們認為這種做法受到法律的保護，盡管事實并非總是如此[33]。相反，他們認為“殺死”在法律中是不被允許的，他不會或不情愿在臨床中通過“殺死”來終結患者的生命，尤其當撤除干預后患者在數(shù)分鐘內(nèi)死亡時，對醫(yī)務人員的沖擊力更使得他們堅信該舉動等同于“殺死”，在道德和法律上都是錯誤的。但也有醫(yī)務人員持不同觀點[34]。在有關危重癥患兒治療以及對各類死亡過程的描述中[35-36]，人們可以體會到有時“任其死亡”相對于“殺死”而言會延長死亡時間、增加死亡過程中的痛苦(繼續(xù)維持治療是在此基礎上延長死亡時間和痛苦)，更無法看出“任其死亡”的患者經(jīng)歷了一種無痛、安詳?shù)乃劳?。從效用論分析，“任其死亡”造成的整體(包括患者、家屬和照護者)痛苦可能會大于“殺死”。這使得兩者在道德上存在差異，即在某些情況下“殺死”在道德上要優(yōu)于“任其死亡”，換句話而言，有時在道德上“積極安樂死”優(yōu)于“消極安樂死”。

如果仍有人堅持認為“任其死亡”應當被稱為“消極安樂死”，那么只要患者不接受某一或某些醫(yī)療干預，從醫(yī)學專業(yè)上判斷會加速患者的死亡都可以被視為消極安樂死，無論是醫(yī)務人員提出不給予或撤除干預，還是在患者要求下進行這些操作。如果將這種“任其死亡”也稱之為安樂死，則會導致安樂死的泛化。盡管不知道有多少醫(yī)務人員接受這種將自己的行動稱之為“安樂死”的說法，但可以想象不少醫(yī)務人員會排斥這種說法，而使用自然死亡或無效醫(yī)療(medical futility)來為自己的行為辯護。這里需要注意的是，無效醫(yī)療的判斷并不是一件容易的事情，其通常不是一個純粹的醫(yī)學科學判斷，醫(yī)務人員應當考慮患者的偏好和價值。

從詞語在日常的使用中我們可以感受到“任其死亡”常常不被視為安樂死。一方面，“任其死亡”并未在包括安樂死合法化國家及地區(qū)在內(nèi)的法律法規(guī)中被稱為安樂死，相應立法被冠以“自然死亡法案”“患者自主決定法案”“精神能力法”“病人自主權利法”等名詞。另一方面，當我們談論安樂死時常常會說全球僅有少數(shù)國家和地區(qū)允許安樂死(包含PAS)，而不會將那些在法律上允許撤除或被給予生命維持干預的國家和地區(qū)算在內(nèi)，這其實也體現(xiàn)了一些學者、公眾對于安樂死的樸素理解，將“消極安樂死”排除在安樂死之外。當人們在定義安樂死本就十分困難時[30,38]，將“任其死亡”“消極安樂死”“撤除或不給予生命維持干預”歸為安樂死，對安樂死的理解將更加困難。這既不利于人們對安樂死合法化的討論，也不利于討論撤除或不給予生命維持干預的倫理和法律問題，而同時討論安樂死與緩和醫(yī)療時則會更加混亂?？傊?，筆者建議棄用“消極安樂死”這一概念，不建議在臨床實踐、法律法規(guī)、媒體報道和公眾討論中出現(xiàn)。

4 緩和醫(yī)療與安樂死

4.1 緩和醫(yī)療與安樂死的比較

筆者將從目的、對象、手段、道德義務和利益攸關方態(tài)度五方面對緩和醫(yī)療與安樂死進行比較，見表1，以判斷兩者間關系。

表1 緩和醫(yī)療與安樂死特征對照

(1)目的。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬和照護者的生命質(zhì)量，安樂死的目的是解除患者的痛苦或不可逆的昏迷。從兩方面可看出兩者區(qū)別：一是生命質(zhì)量。緩和醫(yī)療在于提升生命質(zhì)量，安樂死則是消除生命質(zhì)量(非提升或降低)，即生命質(zhì)量“清零”。在對生命質(zhì)量的解釋上，兩者都包含預防和解除痛苦，這可能是一些人認為兩者存在包含或交叉關系的原因之一。他們認為生命質(zhì)量存在“負值”，安樂死對生命質(zhì)量的“清零”可以被視為對患者生命質(zhì)量的提升。這看似合理，但實際上“清零”意味著消失，生命質(zhì)量不會再降低也不會再升高。反觀緩和醫(yī)療，其并不有意地通過“清零”來提升生命質(zhì)量。二是意欲死亡。緩和醫(yī)療的目的中不包含希望患者死亡，但安樂死無論從字面理解還是從定義中都可看出其包含意欲患者死亡。因此從目的看，兩者存在差異。

(2)對象。緩和醫(yī)療的對象包括患者、家屬及照護者，而安樂死的對象僅包含患者，前者較后者更寬泛。就患者而言，緩和醫(yī)療的對象為“受到危及生命疾病影響的患者”或“遭受嚴重健康相關痛苦的患者”；安樂死的對象是遭受巨大痛苦且無法有效控制或處于不可逆昏迷的患者，這些痛苦或昏迷可以是正在發(fā)生的或未來定會發(fā)生的。僅從這點來看，前者包含后者，這或許是一些學者認為緩和醫(yī)療包含安樂死或兩者存在交叉關系的原因之一。

在安樂死合法化的國家和地區(qū)，考慮患者家屬和照護者的生命質(zhì)量同樣重要，緩和醫(yī)療可以幫助他們緩解痛苦，提升生命質(zhì)量，且有不少最后接受安樂死的患者此前也接受過緩和醫(yī)療干預。但對象存在包含關系不等于緩和醫(yī)療包含安樂死，而至多可以認為對象上的包含使兩者存在一定交叉關系。對于此種交叉關系的理解不應過度解讀，或許更準確的說法是緩和醫(yī)療的干預對象可以包含那些最終選擇安樂死的患者及其家屬和照護者，其目的仍舊是提升他們的生命質(zhì)量，而不是忽略其健康需求。

(3)手段。緩和醫(yī)療的干預手段包括藥物、手術、心理學、社會學、溝通、芳香療法等，其背后的原則與緩和醫(yī)療的目的一致(即提升生命質(zhì)量)，且不有意加速也不過度延緩死亡。安樂死是采取盡可能無痛的方式結束患者生命，其原則為解除痛苦，并因此加速死亡。前者采用的手段是在保證患者活著的基礎上提升其生命質(zhì)量(包括但不限于預防和消除痛苦)，后者則是通過確保加速死亡來消除患者痛苦(將生命質(zhì)量歸“零”)。這是區(qū)分緩和醫(yī)療與安樂死的關鍵，是兩者根本上的差異[39]。如果我們認可前文給出的兩個緩和醫(yī)療定義，則緩和醫(yī)療不可能包含安樂死(也不包含應被棄用的“消極安樂死”)，因為后者會有意加速死亡，而這明顯違背緩和醫(yī)療的原則。此外，一些人認為緩和鎮(zhèn)靜(palliative sedation)可能會加速死亡，因此可被視為安樂死，但筆者對此持否定態(tài)度，前者不有意加速死亡且藥物劑量是能夠控制癥狀的最小劑量而非致死量，后者則不然，篇幅所限在此不做論述。如果一些人不認可前文所述定義，認為緩和醫(yī)療的概念應更加寬泛，涵蓋有意加速死亡的手段，則可得出緩和醫(yī)療包含安樂死的結論。但該論斷常是在沒有清晰界定安樂死的前提下得出的，尤其是將筆者認為應被棄用的“消極安樂死”歸為安樂死。這種通過“搭便車”推廣安樂死的方式將受到幾乎全球緩和醫(yī)療界的抵制，而這不僅無益反會阻礙對緩和醫(yī)療理念和實踐的推廣，也不利于對安樂死合法化問題的討論。因此從手段看，兩者存在差異。

(4)道德義務。緩和醫(yī)療與安樂死都被認為符合有利和尊重自主性原則，兩者都具有倫理可辯護性，但人們普遍認為緩和醫(yī)療是一種道德義務[22]，而醫(yī)務人員沒有道德義務必須實施安樂死[40]。WHO的緩和醫(yī)療定義將安樂死排除在外，將緩和醫(yī)療視為醫(yī)務人員的一種道德義務，并要求各國政府將其納入基本醫(yī)療，實現(xiàn)緩和醫(yī)療的全覆蓋。WHO的觀點背后有倫理學支撐，有利和不傷害原則被認為包括緩解患者的疼痛和痛苦，符合緩和醫(yī)療的理念。當患者有決定能力時，醫(yī)務人員有義務向患者告知緩和醫(yī)療這一治療選項；當患者失去自主決定能力時，醫(yī)務人員出于患者的最佳利益有義務對其實施緩和醫(yī)療干預以緩解其痛苦。反觀安樂死，人們普遍認為醫(yī)務人員不應(首先)主動提出安樂死的建議，對于提出安樂死要求且有自主決定能力的患者，即使其符合安樂死的條件，醫(yī)務人員也沒有義務提供安樂死。

玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合氬激光治療缺血性新生血管性青光眼的臨床觀察 …………………………… 林志輝等（10）：1380

如果人們認為緩和醫(yī)療包含安樂死，且贊成緩和醫(yī)療是一種道德義務，則可以推出醫(yī)務人員有義務向符合安樂死條件并自愿提出該請求的患者實施安樂死。但審視緩和醫(yī)療全覆蓋的國家和地區(qū)，有些并未立法允許安樂死[41]。即使在安樂死合法化的國家和地區(qū)，法律也并未規(guī)定醫(yī)務人員有義務必須同意符合條件且有自主決定能力者提出的安樂死請求。換言之，即使患者符合安樂死的條件，醫(yī)務人員仍有權利拒絕實施安樂死[42]，更不用說在缺乏決定能力時代替患者做出安樂死的決定。故從道德義務看，兩者存在差異。

(5)利益攸關方態(tài)度。利益攸關方對緩和醫(yī)療普遍持接受態(tài)度，對安樂死的爭論則一直較大。時至今日在全球范圍內(nèi)就安樂死是否符合倫理、是否應被合法化仍是一個極具爭議的話題[43]，醫(yī)學組織、患者團體和宗教團體更多對安樂死持反對態(tài)度。在安樂死合法化的國家，醫(yī)護人員對安樂死的接受度較高[40]，但相比緩和醫(yī)療仍舊較低。同樣的趨勢也發(fā)生在安樂死未合法化的國家[44]。緩和醫(yī)療領域的主流觀點對安樂死持排斥[20,40,45]或至多保持中立態(tài)度，且從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務人員不愿實施安樂死[46]。被譽為緩和醫(yī)療創(chuàng)始人的Saunders[47]對安樂死也一貫持反對態(tài)度。從宗教視角看，幾乎所有針對安樂死公開發(fā)表的聲明或宣言都反對安樂死[41]。國內(nèi)醫(yī)學界，在對安樂死定義不明確的前提下[30,48]，支持與反對安樂死的態(tài)度都沒有呈現(xiàn)一邊倒的趨勢，比較明確的是僅有少部分醫(yī)務人員愿意為患者實施安樂死，且愿意實施者的比例隨著時間的推移逐漸降低[49]。一些研究顯示患者和患者家屬支持安樂死的比例較高[50],而公眾、患者和患者家屬對安樂死的態(tài)度也未呈現(xiàn)壓倒性趨勢。考慮到國內(nèi)緩和醫(yī)療的可及性仍舊很低，這種趨勢也可能與未接受或了解緩和醫(yī)療，以及對安樂死概念和合法化的影響不甚了解存在相關性。反觀緩和醫(yī)療，國家和利益攸關方的支持態(tài)度明確且不斷加深[1,12,51]。故從態(tài)度看，兩者存在差異。

從以上分析中可推出，緩和醫(yī)療與安樂死是兩個獨立的概念。緩和醫(yī)療通過身、心、社、靈的干預以預防或緩解患者、家人和照護者的痛苦，而安樂死是通過終結患者的生命來消除其痛苦。盡管在對象上緩和醫(yī)療可以包含安樂死的對象，但兩者不存在包含關系。如果將安樂死納入到緩和醫(yī)療之中或強調(diào)交叉關系，不但會受到醫(yī)學界(尤其是緩和醫(yī)療界)和宗教的巨大阻力，更會使本就對這些概念不甚理解的公眾更加混亂，不利于緩和醫(yī)療理念的理解和推廣。以“搭便車”的方式推行安樂死不僅會對緩和醫(yī)療產(chǎn)生負面影響，也不利于安樂死合法化。

4.2 緩和醫(yī)療與安樂死的協(xié)同關系

支持緩和醫(yī)療不等于反對安樂死，反之亦然。雖然兩者不存在包含關系，但筆者并不否認安樂死在倫理學上的可辯護性。必須承認的是，即使醫(yī)學再發(fā)達、再進步，仍然會有一些患者在嘗試緩和醫(yī)療干預后無法緩解痛苦。對于這些患者而言，繼續(xù)承受痛苦或通過安樂死終結生命都是他們的選擇。在緩和醫(yī)療領域，盡管人們十分抵觸安樂死，但當面對那些符合安樂死且決定通過安樂死終結生命的患者時，支持或從事緩和醫(yī)療的人并不必然會拒絕向他們提供緩和醫(yī)療干預，以緩解患者及其家屬和照護者的痛苦。如果緩和醫(yī)療天然地排斥安樂死，則選擇緩和醫(yī)療的患者理論上不應選擇安樂死，反之亦然。而事實并非如此。一些從事緩和醫(yī)療的醫(yī)護人員也支持安樂死，并為選擇安樂死的患者提供緩和醫(yī)療干預[42,52-53]。一些本希望安樂死的患者在經(jīng)歷緩和醫(yī)療后打消了安樂死的念頭，而一些接受過緩和醫(yī)療的患者最終仍選擇通過安樂死結束生命[53]。這暗示著緩和醫(yī)療并非必然排斥安樂死。

緩和醫(yī)療全覆蓋是安樂死倫理可辯護性和合法化的前提[40,42]。IAHPC在2017年發(fā)表的聲明中強調(diào)，在緩和醫(yī)療與“基本醫(yī)療”未實現(xiàn)全覆蓋前，沒有任何一個國家或地區(qū)應考慮將安樂死合法化[40]。以比利時為例，2002年安樂死合法化時，其緩和醫(yī)療資源在歐洲排名第二，且在法規(guī)中強調(diào)當患者提出安樂死時醫(yī)務人員必須告知患者還可選擇緩和醫(yī)療[52]。在安樂死合法化的同時，該國還通過了《緩和醫(yī)療權利法案》，增加對緩和醫(yī)療的投入，以確?；颊攉@得緩和醫(yī)療。每家醫(yī)院都被要求配備緩和醫(yī)療團隊，安寧居家照護在全國境內(nèi)可及[52]。如果緩和醫(yī)療發(fā)展得好，更多的人可以獲得這些醫(yī)療照護，那些本希望通過死亡結束痛苦的患者可能會放棄安樂死的想法。

從上文分析來看，緩和醫(yī)療與安樂死存在一種協(xié)同關系。這體現(xiàn)在兩者都是為了患者的福祉，在干預對象上存在包含關系，且前者的全覆蓋是后者倫理可辨護性及合法化的前提。但是，當前我們不應強調(diào)這種協(xié)同關系，否則對兩者都存在不利影響。無論是緩和醫(yī)療的支持者，還是安樂死合法化的擁護者，都應首先關注緩和醫(yī)療的全覆蓋問題。這并不意味著我們不應關注安樂死相關的問題或那些僅可通過安樂死才可解除痛苦的患者。對于處在緩和醫(yī)療起步階段的中國，目前有更多的人需要且可以通過緩和醫(yī)療來提升生命質(zhì)量而無需通過結束生命來消除痛苦，然而不少人卻無法獲得這些干預，緩和醫(yī)療的不可及可能使他們在痛苦的驅(qū)使之下要求安樂死或支持安樂死的合法化。因此，我們應將更多的精力和社會資源投入到提升緩和醫(yī)療的質(zhì)量和可及性上，這符合患者的最佳利益，包括那些可能最終仍舊會選擇安樂死的患者的利益。

5 結語

當人們尚未理解安樂死和緩和醫(yī)療的概念之時，堅定地宣稱兩者存在包含或交叉關系，通過“搭便車”的方式推廣安樂死只會增加人們對這兩個概念的誤解，并引發(fā)人們對緩和醫(yī)療的抵觸心理。這既不利于剛剛興起且需要支持的緩和醫(yī)療，也不利于一些人所期待的安樂死合法化。