馬禮兵 向旭東

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)學(xué)生“三基”能力、實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐融會(huì)貫通的主要方式。然而，受近年來(lái)全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程及持續(xù)擴(kuò)大專(zhuān)業(yè)型碩士研究生招生規(guī)模等現(xiàn)實(shí)因素影響，很多教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)資源更顯匱乏，加上不少醫(yī)學(xué)生選擇考研升學(xué)等客觀原因，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其是臨床診斷思維能力方面明顯不足。而筆者的前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多臨床帶教教師容易忽略的往往也是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維方法與能力的啟發(fā)和鍛煉。正所謂“授之魚(yú)不如授之以漁”，讓他們經(jīng)過(guò)規(guī)范的訓(xùn)練，建立良好的臨床思維方式，對(duì)減少漏診誤診、提高醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要。

眾所周知，臨床思維是連接理論與實(shí)踐的主要橋梁，是診治疾病的核心，其應(yīng)當(dāng)貫穿在對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防等臨床實(shí)踐的多方面[1-2]。而且，只有擁有良好的思維方式才有可能把理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，做到融會(huì)貫通，真正做到提高診治水平，增強(qiáng)崗位勝任力[3]。

下文筆者基于對(duì)日常臨床診療與教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)摸索和總結(jié)，介紹一種臨床思維訓(xùn)練模式，稱(chēng)為“三圈法”診斷思維模式，并初步探討其在臨床實(shí)踐教學(xué)中的作用，及對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力尤其是診斷思維能力中的意義。

1 “三圈法”診斷思維模式的基本概念

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)特殊的學(xué)科，雖然疾病發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異，但都是以完整的機(jī)體作為載體而呈現(xiàn)，需要我們具有很好的系統(tǒng)思維和整體思維，同時(shí)又能夠快速精準(zhǔn)抓取關(guān)鍵要素，實(shí)現(xiàn)整體與部分、系統(tǒng)與要素、要素與要素，甚至系統(tǒng)與環(huán)境之間的有機(jī)聯(lián)系，有助于我們養(yǎng)成良好的臨床診斷思維，使其具有動(dòng)態(tài)性又不失結(jié)構(gòu)性、具有靈活性又不失原則性，可更好地指導(dǎo)日常臨床診療行為。

然而，涉及思維一般難以具象，只有借助于載體或某些固有化模式，才更容易讓人感知理解，并通過(guò)反復(fù)實(shí)踐提高認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到運(yùn)用自如。日常面對(duì)的各種臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等，我們可以理解為組成正確診斷這一整體的要素，而正確診斷的形成離不開(kāi)對(duì)機(jī)體系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的全面評(píng)估，其中擁有良好的思維是關(guān)鍵，這需要不斷地實(shí)踐、反饋、總結(jié)與提煉，難以一蹴而就。

筆者前期總結(jié)的這種“三圈法”診斷思維模式就是為了更好地改進(jìn)臨床實(shí)踐與臨床教學(xué)工作，為了更好地理解要義，通過(guò)舉例來(lái)闡述其基本概念。例如，當(dāng)接診時(shí)遇到主訴為“呼吸困難”患者，應(yīng)該利用所學(xué)的診斷學(xué)基礎(chǔ)理論，尤其在急診接診時(shí)，更應(yīng)迅速做出反應(yīng)，形成基本的問(wèn)診與鑒別框架，以最短的時(shí)間采集病史并有針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，實(shí)現(xiàn)快速獲取關(guān)鍵要素，而“三圈法”診斷思維模式能比較好地指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師包括低年資醫(yī)師進(jìn)行快速問(wèn)診，避免出現(xiàn)明顯紕漏。三圈含義就是以主訴引定重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)，迅速縮小可疑診斷范圍。如主訴呼吸困難，引定第一圈與其直接相關(guān)的呼吸系統(tǒng)為主要靶系統(tǒng)進(jìn)行問(wèn)診及體檢；漸延延伸至第二圈，也是呼吸困難的常見(jiàn)疾病譜即呼吸系統(tǒng)生理解剖上的鄰居，如心血管系統(tǒng)，以此類(lèi)推第三圈則為全身系統(tǒng)，如血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或中毒性疾病等，通過(guò)此思維模式的指導(dǎo)，加之反復(fù)的模擬訓(xùn)練和臨床實(shí)踐，可助力迅速提煉已收集到的臨床資料中的關(guān)鍵要素，結(jié)合整體思維，就可又準(zhǔn)又快地縮小診斷鑒別范圍，指導(dǎo)制定出針對(duì)性處置方案。此思維模式還可以拓展延伸應(yīng)用至全身其他系統(tǒng)的癥狀問(wèn)診、病史采集，從而有效地提升臨床思維能力與臨床決策水平。

2 案例示范

前面從基本概念上簡(jiǎn)要介紹了“三圈法”臨床診斷思維模式，接下來(lái)筆者將結(jié)合具體案例來(lái)進(jìn)一步理解和探討其實(shí)踐價(jià)值。

2.1 肺栓塞案例

青年男性，職員，因胸悶氣短半天就診。急診接診時(shí)，患者主訴即為胸悶氣短，此時(shí)按照“三圈法”診斷思維模式在全面問(wèn)診前做到心中有基本問(wèn)診框架，隨即引定出呼吸系統(tǒng)作為首要問(wèn)診關(guān)注系統(tǒng)，考慮到急性起病特點(diǎn)，迅速采集有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等伴隨癥狀，并明確有無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病如哮喘病史等，但均予以否認(rèn)，患者存在明顯活動(dòng)后氣短，故考慮常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病證據(jù)鏈不夠完整，警惕心臟及血管病變；第二圈重點(diǎn)關(guān)注心臟及血管系統(tǒng)，包括肺循環(huán)，迅速采集有無(wú)持續(xù)定位性胸痛、心悸等伴隨癥狀，確認(rèn)存在右側(cè)季肋部胸部悶脹痛，持續(xù)但能忍受，進(jìn)一步明確有無(wú)基礎(chǔ)心臟病、高血壓病史等均予以否認(rèn)，故考慮缺血性心臟病證據(jù)同樣不足，警惕血管病變；第三圈是明確有無(wú)其他具有鑒別意義的伴隨癥狀、全身性疾病及其他基礎(chǔ)疾病。再次強(qiáng)調(diào)，這是一種思維模式，不是現(xiàn)實(shí)中的表格式問(wèn)診路徑，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練加以揣摩體會(huì)，隨時(shí)武裝于我們的診斷思維頭腦當(dāng)中，當(dāng)臨床主要信息出現(xiàn)時(shí)，就可以很快地把握住要點(diǎn)，迅速有效地收集病史資料，劃定重點(diǎn)診查范圍。

經(jīng)快速問(wèn)診、查體后明確以下信息：上述患者半天前因境外長(zhǎng)途飛機(jī)出差回家后，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，伴活動(dòng)后氣短，后出現(xiàn)右側(cè)胸部季肋部持續(xù)性悶脹痛，無(wú)活動(dòng)后加重或緩解，與體位改變無(wú)關(guān)，無(wú)放射痛，無(wú)心慌心悸，無(wú)惡心，無(wú)腹痛，無(wú)頭痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血。一般情況如常。既往體健。無(wú)吸煙史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音稍粗，無(wú)干濕啰音。心率92次/分，律齊，無(wú)雜音。

通過(guò)“三圈法”診斷思維模式的運(yùn)用，快速采集好病史資料，整合提煉關(guān)鍵信息及有價(jià)值的陰性、陽(yáng)性癥狀，特點(diǎn)如下：青年男性，急性起病，既往體健，長(zhǎng)途飛行，存在呼吸困難和右側(cè)胸痛，結(jié)合無(wú)肺部及心臟等基礎(chǔ)病史，提示警惕血管病變的大方向，可較好引定為肺血管循環(huán)問(wèn)題所致可能性大，應(yīng)高度懷疑有無(wú)肺栓塞可能。因此，接下來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查應(yīng)該針對(duì)性關(guān)注肺動(dòng)脈灌注情況，同時(shí)鑒別診斷肺部及心臟疾病，相對(duì)精準(zhǔn)地完善相關(guān)檢查，迅速明確病因，指導(dǎo)臨床治療。急診肺血管影像檢查結(jié)果也很快明確了患者存在右下肺動(dòng)脈完全栓塞，而“逐本溯源”病因思維方式則提示我們還要明確栓子來(lái)源[4]，基于患者存在長(zhǎng)時(shí)間飛行情況，這也是無(wú)基礎(chǔ)疾病者深靜脈血栓形成的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，高度懷疑為下肢深靜脈血栓形成并脫落所致，血管彩超也明確了右下肢深靜脈血栓的存在，對(duì)于后續(xù)的對(duì)因治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸更有了確切的評(píng)估依據(jù)。

2.2 慢性咳嗽案例

中年女性，個(gè)體戶，因反復(fù)咳嗽半年就診。門(mén)診接診時(shí)，患者主訴即為反復(fù)咳嗽，呈慢性化。同樣的，按照“三圈法”診斷思維模式，基于平時(shí)理論儲(chǔ)備在腦海中快速形成慢性咳嗽基本問(wèn)診框架，也即引定出呼吸系統(tǒng)作為第一圈首要問(wèn)診系統(tǒng)，具備慢性起病特點(diǎn)，迅速明確有無(wú)季節(jié)性咳嗽、夜間喘息胸悶、咳黏液痰、胸痛、咯血、消瘦等伴隨臨床表現(xiàn)，并明確有無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張病史等，均予以否認(rèn)，故引起慢性咳嗽的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病證據(jù)不足，警惕鄰近系統(tǒng)的心血管及胃食管病變；第二圈重點(diǎn)采集鄰近系統(tǒng)即心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病，明確有無(wú)心功能不全、消化性潰瘍、胃食管反流疾病等臨床表現(xiàn)，確認(rèn)存在高血壓病史，口服氨氯地平控制良好，并間斷出現(xiàn)腹脹、反酸癥狀，尤其在飯后及睡前明顯，提示重點(diǎn)關(guān)注胃食管疾病相關(guān)病因；第三圈則明確有無(wú)全身性疾病及其他疾病所致可能，如中樞神經(jīng)性、藥物性、心理性等。

經(jīng)問(wèn)診、查體后明確以下信息：上述患者近半年來(lái)，反復(fù)咳嗽，多為干咳，咳嗽時(shí)常有咽喉部酸性物質(zhì)刺激感，尤其飽腹或平臥情況下明顯，伴腹脹反酸。無(wú)季節(jié)相關(guān)性，無(wú)咳黏液痰、咯血、胸痛等，無(wú)胸悶、喘息不適，無(wú)明顯消瘦。一般情況可，喜刺激性食物。既往胃鏡檢查提示有糜爛性胃炎。個(gè)人史家族史無(wú)特殊。生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕啰音。心率75次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。

通過(guò)運(yùn)用“三圈法”診斷思維模式指導(dǎo)采集病史資料，提煉關(guān)鍵信息，總結(jié)特點(diǎn)如下：中年女性，慢性起病，既往有高血壓病史、氨氯地平片控制良好，存在慢性咳嗽、腹脹、反酸不適，結(jié)合無(wú)肺部及冠心病等病史，提示胃食管反流相關(guān)性慢性咳嗽可能性大，因無(wú)條件完善食道24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，遂給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，同時(shí)鑒別診斷咽部、肺部及心臟疾病，完善相關(guān)檢查，以助進(jìn)一步明確病因，為規(guī)律經(jīng)驗(yàn)性用藥增加支撐證據(jù)。結(jié)果表明，經(jīng)診斷性經(jīng)驗(yàn)性用藥治療及調(diào)整生活方式1周后，慢性咳嗽及消化道癥狀均得到明顯緩解，也進(jìn)一步佐證了胃食管反流病相關(guān)性慢性咳嗽的臨床診斷成立。有意思的是，患者在一年多后再次因反復(fù)咳嗽2個(gè)月就診，接診后迅速采集病史資料及明確排除相關(guān)疾病后，追問(wèn)到患者因定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保遷移問(wèn)題，高血壓藥物被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生改用了依那普利口服治療3個(gè)月，遂給予完善相關(guān)針對(duì)性檢查，完成鑒別診斷后，按照“三圈法”診斷思維模式，考慮藥物相關(guān)性咳嗽可能性大，建議立即停用依那普利，改用硝苯地平降壓2周后，咳嗽癥狀逐漸消失。

由此可見(jiàn)，形成良好的臨床診斷思維模式對(duì)于提升臨床實(shí)踐能力、解決臨床診治困境至關(guān)重要。

3 “三圈法”診斷思維模式意義

醫(yī)學(xué)教育改革仍然處于縱深發(fā)展過(guò)程中，期間在不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)學(xué)高校和臨床學(xué)院都會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床實(shí)踐教學(xué)問(wèn)題，需要統(tǒng)籌兼顧、逐步解決[5]。而近些年來(lái)臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量不一，實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力不足已是普遍現(xiàn)象，導(dǎo)致目前現(xiàn)狀的原因，總結(jié)起來(lái)可能存在幾個(gè)共性問(wèn)題，如管理問(wèn)題、師資問(wèn)題、資源問(wèn)題、導(dǎo)向問(wèn)題等。但本科教育是教育基石，也是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)工程的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)改革也一定程度上造成了本科學(xué)習(xí)階段可能完全放棄了應(yīng)有的臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)，出現(xiàn)臨床思維能力普遍不足，這不難理解，因?yàn)殡x開(kāi)了系統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，思維能力培養(yǎng)相當(dāng)于沒(méi)有了土壤。

我們必須始終重視醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)階段的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)尤其是思維能力的培養(yǎng)，包括做實(shí)早期接觸臨床的興趣引領(lǐng)和職業(yè)認(rèn)同教育，善于總結(jié)摸索教學(xué)方法，改善臨床實(shí)踐教學(xué)困境，努力提高臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量[6]。其實(shí)，研究表明近半個(gè)世紀(jì)來(lái)，醫(yī)學(xué)科技及檢查設(shè)備日新月異，卻并沒(méi)有帶來(lái)診治準(zhǔn)確率的突飛猛進(jìn)，這也提示臨床診治準(zhǔn)確率的高低與儀器設(shè)備的先進(jìn)性與否并不呈正相關(guān)[7]。究其原因，還是與在臨床診療實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的臨床醫(yī)師思維能力有關(guān)，這也更加說(shuō)明重視思維能力培養(yǎng)對(duì)于提高臨床實(shí)踐能力至關(guān)重要。

“三圈法”診斷思維模式就是來(lái)源于臨床實(shí)踐體會(huì)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)，實(shí)際效果得到了一定的驗(yàn)證，也更加反映出系統(tǒng)的臨床實(shí)踐至關(guān)重要。其核心思維在于處理好整體與部分、系統(tǒng)和要素間的關(guān)系，做到透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，善于觀察現(xiàn)象，迅速抓住本質(zhì)。而這些能力的訓(xùn)練形成需要長(zhǎng)期不斷的、反復(fù)的實(shí)踐，尤其要求實(shí)踐者擁有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)“三基”知識(shí)素養(yǎng)，學(xué)會(huì)在復(fù)雜的臨床資料中精準(zhǔn)提煉出關(guān)鍵要素，基于這些關(guān)鍵要素形成證據(jù)鏈，最終實(shí)現(xiàn)圓滿解釋相關(guān)臨床現(xiàn)象與問(wèn)題，并指導(dǎo)臨床處置。

筆者在努力總結(jié)前期臨床診療和教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，摸索出這一初具雛形的“三圈法”診斷思維模式，旨在快速提升實(shí)習(xí)醫(yī)師的診斷思維能力，形成較規(guī)范的診斷思維模式，也可較好地配合實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的系統(tǒng)培訓(xùn)，指導(dǎo)其臨床診治決策過(guò)程，以期提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐思維能力及診療水平。而“三圈法”診斷思維模式的應(yīng)用仍是基于傳統(tǒng)的問(wèn)診路徑，但又有不同之處，其更多地強(qiáng)調(diào)思維主干和證據(jù)鏈形成，不過(guò)多地關(guān)注全部細(xì)節(jié)，精為主、寬為輔，實(shí)現(xiàn)高效的精寬結(jié)合，因此，這對(duì)實(shí)踐應(yīng)用者的理論知識(shí)水平、業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累及習(xí)慣思維方式均具有一定的要求，也意味著對(duì)學(xué)習(xí)者提出了較高的要求，并可能導(dǎo)致該思維模式的普惠性及可推廣性存在一定的不足。

然而，寓診斷思維于經(jīng)典案例的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，是一種很好的臨床教學(xué)及臨床實(shí)踐方法，也是一種能夠較快地讓學(xué)習(xí)者掌握其精髓的手段，在未來(lái)的工作中將更多地專(zhuān)注于總結(jié)提煉“三圈法”診斷思維模式在臨床經(jīng)典案例處置中的應(yīng)用，并深入發(fā)掘其在疑難病診斷中的價(jià)值，制作配套的案例教學(xué)資料，有助于更好地讓“三圈法”診斷思維模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐和臨床教學(xué)，尤其是助力于年輕實(shí)習(xí)醫(yī)師的快速成長(zhǎng)。