郭萍 李新* 郭振峰 鄭進(jìn)民

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心源性死亡的主要原因之一，起病急，病情重，病死率相對較高，目前最有效的治療方法為急診行冠狀動脈介入治療（PCI），治療成功率較高，但急診PCI術(shù)中有發(fā)生慢血流甚至無復(fù)流的風(fēng)險，從而增加術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險、加重心肌損傷［1-2］，急性STEMI血栓負(fù)荷較重，可能為急診PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的主要原因［3］，術(shù)中應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，有一定的改善血流作用［4］，但部分患者仍有慢血流/無復(fù)流的發(fā)生。有研究報道尿激酶原經(jīng)導(dǎo)管靶向注射于外周動脈血栓形成局部，溶栓作用確切，用量較小，出血風(fēng)險較?。?］。本研究旨在觀察PCI術(shù)中聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原對血栓負(fù)荷較重的STEMI慢血流的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年3月本院因急性STEMI行冠狀動脈造影術(shù)提示血管閉塞伴有較重血栓負(fù)荷的患者122例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間<12 h；（2）冠狀動脈造影證實單支血管閉塞伴有較重血栓負(fù)荷，病變血管為冠狀動脈主支血管：LAD、LCX、RCA；（3）年齡18~70歲；（4）無溶栓禁忌證。排除已行靜脈溶栓患者。隨機(jī)分為尿激酶原組（60例）和對照組（62例），兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病、病變血管等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 術(shù)前所有患者均給予嚼服拜阿司匹林300 mg，口服替格瑞洛180 mg、可定10 mg，急診術(shù)中導(dǎo)絲通過閉塞血管后，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)，尿激酶原組通過抽吸導(dǎo)管在病變血管處給予注射尿激酶原10 mg，對照組則未給予尿激酶原。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察病變血管PCI術(shù)后即刻血流恢復(fù)情況：①TIMI血流分級：0級：病變血管無前向血流；1級：病變血管有前向血流，但不能完全充盈遠(yuǎn)段血管；2級：病變血管有前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)段血管，但需要>3個以上心動周期；3級：遠(yuǎn)段血管在3個心動周期內(nèi)即完全充盈；2級界定為慢血流。②TIMI血流幀數(shù)計數(shù)（TFC）：造影劑開始充盈病變血管起始段至遠(yuǎn)段所需幀數(shù)（30幀/s）；③校正TIMI血流幀數(shù)（cTFC）；④術(shù)后2 h抬高ST段回落>70%例數(shù)。（2）術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及功能情況：術(shù)后1周內(nèi)心臟超聲檢查，包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）主要心臟不良事件（MACE）：心肌梗死再發(fā)、嚴(yán)重心絞痛、室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡。（4）出血事件：顱內(nèi)出血、消化道大出血、肉眼血尿等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血流恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血流恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及功能情況 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)心臟超聲提示LVDd及LVEF未見明顯差異，兩組均未見室壁瘤。

2.3 主要心臟不良事件 尿激酶原組皮下注射低分子肝素期間出現(xiàn)1例刷牙時牙齦少量出血，5例皮下注射區(qū)域出現(xiàn)瘀斑，均未做特殊處理，停用低分子肝素后均好轉(zhuǎn)；對照組使用低分子肝素期間7例出現(xiàn)注射區(qū)域皮下瘀斑，停藥后好轉(zhuǎn)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周心血管不良事件發(fā)生率比較

3 討論

急診PCI是目前急性心肌梗死最為有效的治療方法，PCI治療目的即為盡快開通閉塞血管，盡快恢復(fù)有效心肌血液灌注，盡量挽救瀕死心肌細(xì)胞。但在急診PCI術(shù)中，常發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者冠狀動脈血流偏慢，甚至無復(fù)流現(xiàn)象，血流偏慢將導(dǎo)致心肌灌注不足，有研究報道STEMI行急診PCI術(shù)后，30%~50%患者心肌并未得到充分有效灌注［6］。對于急性心肌梗死患者，非有效的心肌灌注將可能影響瀕死心肌細(xì)胞的挽救，增加術(shù)后心血管不良事件的風(fēng)險，包括嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、再發(fā)心絞痛，甚至增加心因性死亡的風(fēng)險。心肌灌注減少在造影過程中可表現(xiàn)為冠狀動脈血流減慢、慢血流甚至無復(fù)流，慢血流/無復(fù)流的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中微血栓栓塞為重要原因，急性心肌梗死大部分為斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，故該類STEMI患者通常血栓負(fù)荷較重，PCI術(shù)雖然開通血管，恢復(fù)大血管血流，但在預(yù)擴(kuò)張血管、植入支架時均會對斑塊、血栓產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致微血栓形成阻塞微血管，從而影響心肌灌注，表現(xiàn)為血流偏慢。

重組人尿激酶原作為一種通過基因工程方法制備的新型纖溶酶原激活劑，目前主要應(yīng)用于各部位血管梗塞的溶栓治療，效果顯著，但全身應(yīng)用需較大劑量，有發(fā)生出血的風(fēng)險，近年來國內(nèi)外已開展應(yīng)用靶向?qū)Ч芫植抗Ｋ啦课蛔⑸淠蚣っ冈芩ㄩ_通閉塞血管的研究，效果顯著［5］，同時局部應(yīng)用較小劑量尿激酶原即可達(dá)到溶栓效果［7］，聯(lián)合應(yīng)用PCI術(shù)明顯改善術(shù)后心肌灌注水平［8］。本資料結(jié)果顯示，尿激酶原組慢血流發(fā)生率明顯低于對照組，冠狀動脈血流速度明顯快于對照組，提示急診PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原能明顯改善術(shù)后冠狀動脈血流，改善心肌灌注，減少慢血流的發(fā)生，同時并不增加出血事件。