謝鵬程

（廣東中博法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 湛江 524000）

一、案例

（一）簡要案情

陳某，男，53歲，2018年08月25日發(fā)生交通事故致左肱骨大結(jié)節(jié)骨折、髕骨骨折，于住院期間靜脈血栓形成，因被鑒定人對左下肢靜脈血栓形成，對其生活所造成影響，肇事方對其血栓形成存在疑問及是否構(gòu)成致殘程度等級，由法院委托本所進行司法鑒定。

（二）病歷資料簡要摘錄

入院情況：陳某，男，53歲。因車禍至左肩、左膝損傷于2018年08月25日入院。既往史：平素身體健康，無手術(shù)史，無輸血史，否認患有高血壓，否認患有糖尿病，否認患有冠心病。專科情況：左肩畸形腫痛、左膝疼痛，肌力Ⅴ級，感覺正常。

影像學檢查情況：2018年09月10日行彩超示：左側(cè)下肢動脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成（完全性）；左側(cè)大隱靜脈（近心端）血栓形成（不完全性）。2018年12月04日行彩超示：左側(cè)下肢動脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外、股總、股深、股淺、腘靜脈血栓形成治療后改變（部分復通）；左側(cè)大隱靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成治療后改變（完全復通）。2018-12-26行彩超示：左側(cè)下肢動脈內(nèi)膜不均勻性增厚；左側(cè)髂外、股總靜脈血栓形成（完全性）；左側(cè)股深、股淺、腘靜脈血栓形成治療后改變（部分復通）。

于2018年12月30日出院。出院醫(yī)囑及隨訪要求：加強營養(yǎng)，建議血管外科介入手術(shù)治療，繼續(xù)服用疏通血管藥物。

出院后治療情況：2019年05月22日至2020年11月18日多次復查彩超檢查示：左側(cè)髂外靜脈、股總、股深近段、股淺靜脈、腘靜脈血栓形成（不完全性閉塞）；左側(cè)大隱靜脈小腿段擴張。

（三）體格檢查

被鑒定人陳某呈跛狀行走。左下肢較右下肢略腫脹，雙下肢周徑的測量：左小腿離左髕骨下緣下10cm處周徑為51.4cm，右小腿離右髕骨下緣下10cm處周徑為50.2cm，左踝關(guān)節(jié)周圍腫脹、顏色改變呈褐色，左小腿遠端水腫，指壓呈凹陷性，見圖1。

圖1 左下肢遠端顏色改變及水腫指壓情況

（四）分析

下肢靜脈血栓形成原因主要是傷后住院治療醫(yī)院進行制動，與靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷等因素有關(guān)。根據(jù)病歷分析，被鑒定人外傷史明確（左肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，左髕骨骨折，全身多處軟組織挫傷），存在血管壁損傷的基礎；特別是左髕骨骨折、左膝疼痛、活動受限，是造成此次下肢靜脈血栓形成的直接原因［1］；傷后被鑒定人臥床，因下肢疼痛，下肢活動減少，靜脈血流變緩是導致靜脈血栓形成的條件，機體創(chuàng)傷后可導致血液高凝狀態(tài)；因此，此次損傷所致下肢骨折造成的損傷是導致左下肢靜脈血栓形成的主要因素。結(jié)合被鑒定人住院期間有關(guān)檢查結(jié)果，未顯示其左下肢血管有先天性畸形等基礎疾病。因此，綜合其下肢血栓形成機制和條件，其外傷致左髕骨骨折，左膝部損傷符合其下肢靜脈形成條件及因素。

傷者因患肢不同程度的腫脹，出院后積極治療，服用相關(guān)藥物治療，現(xiàn)通過復查彩超等檢查發(fā)現(xiàn)仍存在左下肢髂外靜脈、股總、股深近段、股淺靜脈、腘靜脈血栓形成（不完全性閉塞）；左側(cè)大隱靜脈小腿段擴張，證實其進行積極血栓治療后，現(xiàn)至傷殘評定前仍存在血栓。損傷時間已長達2年余，一般鑒定以損傷后果為依據(jù)的應在臨床醫(yī)療終結(jié)后檢驗，原則上在損傷后3-6個月進行和鑒定時機的總體要求是：“原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥已經(jīng)符合臨床一般醫(yī)療原則的治療與必要的康復，癥狀已經(jīng)消失或者穩(wěn)定，體征達到相對固定，經(jīng)評估其組織器官結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙符合難以繼續(xù)恢復的情形，治療及康復期原則上不超過2年”。其損傷所造成的血栓穩(wěn)定持續(xù)治療在出院后積極予以治療，其損傷持續(xù)未見其恢復，需用藥控制其病情發(fā)展，屬于臨床持續(xù)穩(wěn)定治療后狀態(tài)，符合司法臨床鑒定的鑒定時機，適宜進行傷殘程度評定。其因左下肢血栓形成，結(jié)合血栓形成因素及發(fā)生條件，不能從事重力勞動、需定期購買藥物維持病情穩(wěn)定，在司法鑒定行業(yè)對于生活、工作、社會活動能力內(nèi)容為：“為了進一步明確殘疾嚴重程度的考察與評價方法，又規(guī)定了殘疾者應當存在生活能力、工作能力或者社會活動能力的降低或喪失。工作能力并非特指從事某一專門工種或者職業(yè)的能力，而是泛指正常健康成年人應當具有從事輕微體力勞動與簡單辦公室工作（也包括操持簡單家務）的能力，是一個人能夠有尊嚴地獨立生存于社會必須具備的基本能力”，被鑒定人尚屬于國家規(guī)定的工作年齡期限，其跛狀行走，如持續(xù)工作，從事體力勞動將加重其左下肢血栓病情，血栓病情加重其脫落可形成肺栓塞等風險［2］，因其工作能力下降，又需定期購買藥物維持和治療病情，對于家庭經(jīng)濟方面存在壓力，從而生活質(zhì)量、工作能力等不同程度下降，造成不同程度影響。在鑒定行業(yè)對于血管循環(huán)障礙中血管要求，一般指上、下肢的重要動、靜脈，下肢動脈為：股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈，靜脈為：股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈。若遺留肢體腫脹或者動脈搏動減弱、肢端麻木疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀或體征者，可視為所規(guī)定的“影響功能”，結(jié)合被鑒定人鑒定時復查彩超復查，仍有血栓存在，其遺留左下肢水腫，跛行等對生活、工作造成影響，應予以相應條款進行致殘等級評定。

二、討論

在法醫(yī)臨床司法鑒定過程中，主要以交通事故類損傷為主，下肢骨折最為常見，一般嚴重骨折基本均以手術(shù)內(nèi)固定等治療，因長期制動，活動減少，血栓形成幾率很高，因下肢骨折發(fā)生后，無論采取何種治療手段，患肢需要制動而無法活動，局部軟組織嚴重腫脹進一步導致靜脈回流減慢，骨折則可能直接或間接地導致周圍靜脈血管損傷或破裂，創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)持續(xù)至整個手術(shù)期，這些都是下肢骨折靜脈血栓好發(fā)的病理基礎。文獻報道創(chuàng)傷骨折患者的靜脈血栓發(fā)生率為5%-58%，其中有10%的患者發(fā)展為致命性肺栓塞，其余發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征［3］。對于血栓前期表現(xiàn)和治療往往被原發(fā)性損傷骨折等所掩蓋，往往耽誤了血栓積極針對性治療，一般治療方法均予以抗凝等藥物預防為主進行治療。因鑒定時機一般時間為3-6個月進行鑒定，對于易栓者，往往血栓癥狀未完全清除，且表現(xiàn)為一般臨床表現(xiàn)如下肢腫脹等，下肢腫脹等往往被骨折后遺腫脹所表現(xiàn)忽略，易造成遺漏。有些傷者往往需要長期抗凝或繼續(xù)治療，這些傷者對其生活、工作造成持續(xù)影響。且并發(fā)癥血栓存在脫落風險，從而形成致命肺栓塞的概率不能忽略。在臨床司法鑒定中，血管循環(huán)障礙等內(nèi)容尚未規(guī)定其明確建議的鑒定時間，綜合其發(fā)生和臨床治療情況恢復情況確定，建議鑒定時間為損傷后8-12個月適宜，這時候傷者已表現(xiàn)為臨床治療后穩(wěn)定且相對持續(xù)用藥控制穩(wěn)定階段，可以進行相關(guān)評定。

三、結(jié)論

因交通事故外傷性骨折，導致下肢靜脈血栓形成，所遺留的下肢腫脹、跛行等臨床癥狀，對其生活行走、工作造成影響，以及其他潛在風險因素，符合法醫(yī)臨床司法鑒定相關(guān)條款的規(guī)定，應根據(jù)相應條款予以致殘等級評定。