蘆北極，馬 超，霍維玲，趙云龍

（徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221009）

脛骨骨折主要包括脛骨平臺骨折和脛骨骨干骨折，是臨床常見創(chuàng)傷性疾病類型，脛骨平臺骨折主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動受限、腫脹疼痛，脛骨骨干骨折主要表現(xiàn)為小腿疼痛、腫脹，可能存在異常動度和畸形，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1]。臨床多通過手術(shù)治療脛骨骨折，以重建患者解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能為主要治療原則。常用的手術(shù)方法為常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式為達到骨折部位的堅強固定和良好復(fù)位，需廣泛剝離骨膜，使骨面和鋼板密切接觸，嚴(yán)重破壞了骨折端血供情況。近年來臨床上強調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提倡外固定支架牽引復(fù)位，為骨折愈合提供適宜的生物學(xué)穩(wěn)定性基礎(chǔ)，結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）的鋼板內(nèi)固定對骨折端血運的破壞更小，能夠保證骨折碎塊仍有骨膜提供的血運[2]。本研究旨在探討外固定支架牽引復(fù)位結(jié)合LISS鋼板治療脛骨骨折對患者血液流變學(xué)的影響與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析徐州市中心醫(yī)院2015年6月至2019年7月行手術(shù)治療的單側(cè)閉合性脛骨骨折患者83例的臨床資料，按手術(shù)方式的不同分為A組（40例）和B組（43例）。A組患者中男性23例，女性17例；年齡20～66歲，平均(40.12±7.12)歲；傷后至手術(shù)時間1～4 d，平均（2.42±0.79）d。B組患者中男性26例，女性17例；年齡21～67歲，平均(42.34±10.56)歲；傷后至手術(shù)時間1～4 d，平均（2.34±0.81）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中關(guān)于脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)肢體脛骨閉合骨折者；無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重多器官損傷者；伴有肢體嚴(yán)重軟組織、血管、神經(jīng)損傷者；病理性骨折或惡性腫瘤患者。

1.2 方法 A組患者接受常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療：術(shù)前為患者進行X線檢查，明確骨折部位與類型后，協(xié)助患者取仰臥體位，常規(guī)消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉后，將氣囊止血帶置于患者患側(cè)大腿中部；將骨折線作為中心作前側(cè)切口，剝離骨膜后將骨折斷端充分暴露，復(fù)位后將鋼板置于其中，在脛骨遠端、近端分別植入3～4枚螺釘固定。B組患者接受術(shù)中外固定支架牽引復(fù)位結(jié)合LISS鋼板治療：將患肢保持中立位，在脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭前1.5 cm處水平打入1枚牽引釘，在跟骨結(jié)節(jié)處水平打入1枚牽引釘，兩釘之間連接外固定支架，適當(dāng)牽引；在C型臂X光機透視下矯正力線后固定外固定支架，大部分骨折塊可在軟組織的牽引下復(fù)位，如遇到不能自動復(fù)位的骨折塊，可使用皮外點式持骨鉗鉗夾，皮外按壓技術(shù)復(fù)位，對于復(fù)位困難的較大骨折塊，如果有軟組織嵌入，需要精準(zhǔn)定位，取小切口，清理嵌頓軟組織，復(fù)位后螺絲釘固定；多角度透視滿意后，調(diào)整固定外固定支架；在內(nèi)踝下作一3 cm切口，在脛骨內(nèi)側(cè)打開皮下隧道，選擇長度合適的LISS鋼板，插入皮下隧道，作一1 cm小切口在相應(yīng)位置打入螺釘；拆除外固定支架，多角度透視滿意后沖洗縫合；全程保證外固定支架的無菌操作。兩組患者均于術(shù)后隨訪9個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后9個月臨床療效，顯效：患者治療后骨折固定穩(wěn)定性較好，經(jīng)X線檢查結(jié)果顯示對位、對線均良好，患肢功能恢復(fù)良好；有效：患者骨折固定尚可，對位、對線較好，患肢功能恢復(fù)一般；無效：骨折固定不確切，對位、對線不滿意，患肢功能恢復(fù)較差。總有效率=顯效率+有效率。②分別于術(shù)前、術(shù)后1個月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用德國哈克旋轉(zhuǎn)流變儀檢測血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血漿黏度（PV）、低切全血黏度、高切全血黏度。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合、踝關(guān)節(jié)疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后9個月B組患者臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 血液流變學(xué) 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者PV、低切全血黏度、高切全血黏度水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 均P＜0.05 ），見表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s,mPa·s)

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s,mPa·s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PV：血漿黏度。

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2.3 并發(fā)癥 B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，良好的手術(shù)方式對脛骨骨折患者的治療與預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)典的脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)具有良好的臨床效果，但因其術(shù)中切口大，會對患者患區(qū)的局部供血產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]。

隨著生物學(xué)內(nèi)固定（BO）理論的發(fā)展，LISS鋼板逐漸被應(yīng)用于臨床病患骨折治療，其具有創(chuàng)傷小、不干擾骨折端內(nèi)環(huán)境的優(yōu)點，正在被臨床廣泛接受[6]。術(shù)中應(yīng)用外固定支架對患肢進行牽引復(fù)位，不會對皮膚軟組織造成二次傷害，外固定支架可以維持過度牽引，有助于骨折端復(fù)位和釋放嵌頓軟組織，復(fù)位后容易固定，不用持續(xù)牽引，且置入鋼板螺絲釘時不會影響骨折端的對位，置入鋼板螺絲釘后，拆除外固定支架，可以重復(fù)利用，不會對患者產(chǎn)生過大的經(jīng)濟壓力[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后9個月B組患者臨床總有效率高于A組，且B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，表明外固定支架牽引復(fù)位結(jié)合LISS鋼板治療脛骨骨折可提高患者臨床療效，且安全性較好。

血液流變學(xué)指標(biāo)會在患者骨折發(fā)生后呈明顯變化，主要表現(xiàn)為PV、低切全血黏度、高切全血黏度的升高，增加血液粘稠度，引起機體血液循環(huán)障礙[9]。LISS鋼板不開放骨折端，可以保護骨折端的內(nèi)環(huán)境，保留骨屑與生長因子，減輕對骨膜的破壞，有利于骨質(zhì)的愈合；患者進行外固定架反向牽引復(fù)位，通過有限切開，能夠有效改善骨折周圍血供情況，提高患者骨折愈合能力，同時該術(shù)式術(shù)中對患者軟組織的損傷相對更小，從生物學(xué)角度而言，通過牽張骨膜，能夠有效復(fù)位骨塊，保留骨塊原有血運，可有效降低患者血液黏稠度，改善患者的血液流變學(xué)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月B組患者PV、低切全血黏度、高切全血黏度水平均低于A組，提示外固定支架牽引復(fù)位結(jié)合LISS鋼板治療脛骨骨折可改善脛骨骨折患者血液流變學(xué)指標(biāo)。

綜上，外固定支架牽引復(fù)位結(jié)合LISS鋼板治療脛骨骨折可提高患者臨床療效，并改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]