王洪江 劉少麗

海陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 265100

腦卒中后約80%殘留不同程度的后遺癥，尤其是肢體功能下降。腦卒中后遺癥期患者的血液流變學(xué)、血流動力學(xué)紊亂會誘發(fā)腦組織持續(xù)缺氧，繼而加重機(jī)體運(yùn)動、語言及認(rèn)知功能損傷［1］。同時(shí)，腦卒中后遺癥期患者均存在不同程度神經(jīng)功能障礙，偏癱是腦卒中后遺癥期最為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙［2］。腦卒中偏癱主要是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷引發(fā)，患者肌力減退、協(xié)調(diào)能力下降，主動運(yùn)動控制能力受損，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重生活質(zhì)量下降［3］?？梢姡瑢τ谀X卒中后遺癥期患者的腦部血液流變學(xué)指標(biāo)及神經(jīng)功能損傷程度直接關(guān)系著患者康復(fù)效果。研究證實(shí)，針灸具有開竅醒腦、舒筋活絡(luò)、利關(guān)節(jié)的功效，能夠縮小梗死面積，改善腦部微循環(huán)，適用于偏癱患者［4］。黃芪桂枝五物湯適用于急性缺血性腦卒中患者，能夠改善微循環(huán)及神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng)，但對于處于＞6個(gè)月的后遺癥期腦卒中患者的研究較少。腦卒中在中醫(yī)上屬于“中風(fēng)”范疇［5］。本研究旨在確定針灸配合黃芪桂枝五物湯對腦卒中后遺癥期血流動力學(xué)及神經(jīng)功能修復(fù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年5月至2020年5月就診的腦卒中后遺癥期患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過，符合《赫爾辛基宣言》的基本要求。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中患者；②發(fā)病時(shí)間≥6個(gè)月；③存在肢體功能障礙；④中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)肝、腎、心功能嚴(yán)重異常者；②免疫、造血功能異常；③拒絕參與本項(xiàng)研究者；④對治療藥物過敏者；⑤伴發(fā)癡呆等無法有效溝通交流者。對照組共47例，男27例、女20例，年齡范圍56~73歲，中位年齡68歲；病程范圍7~14個(gè)月，病程（9.52±3.45）個(gè)月；其中缺血性腦卒中29例、出血性腦卒中18例。觀察組共47例，男28例、女19例，年齡范圍56~73歲，中位年齡69歲；病程范圍7~14個(gè)月，病程（9.49±3.68）個(gè)月；其中缺血性腦卒中29例、出血性腦卒中18例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 治療方法 兩組患者均采用抗凝、溶栓、擴(kuò)容及降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，并進(jìn)行肌肉牽伸，對患者上下肢相關(guān)肌群進(jìn)行牽拉、放松訓(xùn)練，每次20～25 min，每日2次。

1.2.1 對照組 進(jìn)行針灸治療，取曲池、外關(guān)、手三里、足三里、臂臑、肩髎、神庭、百會、三陰交、血海、風(fēng)市作為主穴，頭針取偏癱對側(cè)的感覺區(qū)及運(yùn)動區(qū)，應(yīng)用圍刺方式。采用30號不銹鋼毫針（1.5~2.5寸）直刺，得氣后以平補(bǔ)平瀉手法行捻轉(zhuǎn)3 min留針30 min。體針在針刺結(jié)束后于毫針尾部點(diǎn)燃3 cm的艾灸條，每個(gè)穴位灸3壯，具體根據(jù)患者的耐受力進(jìn)行艾灸時(shí)間調(diào)整，以穴位處微紅為宜，每次15～20 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后休息2 d，共進(jìn)行3個(gè)療程。伴發(fā)口眼歪斜者加頰車、地倉；伴發(fā)下肢不遂者加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘；伴發(fā)失語者加廉泉、啞門。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療，基礎(chǔ)組方為黃芪15 g、桂枝12 g、芍藥12 g、紅花15 g、桃仁15 g、生姜25 g、大棗4枚。熱盛者加澤瀉10 g、威靈仙30 g；風(fēng)盛者加川芎12 g、防風(fēng)12 g；痛者加丹參30 g、徐長卿30 g；伴發(fā)嘔吐者，加竹茹10 g伴；胸悶納呆者加茯苓10 g、白術(shù)10 g。上述諸藥加入500 ml水后煎煮，共煎3次，每次20 min，留取煎液300 ml，由本院中藥制劑房熬制，熬制后裝入100 ml的一次性中藥袋中，2次/d，連續(xù)服用3個(gè)月，停服1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 采集患者治療前及治療3個(gè)療程后的經(jīng)顱彩色多普勒超聲測定的患側(cè)腦血流速度、左側(cè)椎動脈血流量、基底動脈血流量、右側(cè)椎動脈血流量。

1.3.2 神經(jīng)功能修復(fù) 將美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Holden步行功能分級量表（FAC）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（FMA）作為神經(jīng)功能修復(fù)的評估指標(biāo)［6-8］。NIHSS量表采集患者的意識、面癱、言語、感覺障礙4個(gè)方面，滿分42分，評分越低患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好。FAC量表對患者步行功能進(jìn)行評價(jià)，評分0~5分，評分越高患者的步行功能越強(qiáng)。FMA量表主要評價(jià)患者的下肢運(yùn)動功能，得分在0~24分，得分越高患者的下肢分離運(yùn)動功能越好。

1.3.3 臨床療效 依據(jù)尼莫地平法計(jì)算，痊愈：臨床癥候積分降低95%及以上，肢體功能如常；顯效：癥候積分下降70%~94%，肢體功能恢復(fù)2/3以上，需要器具輔助行走下進(jìn)行日?；顒?；有效：癥候積分降低30%~69%，肢體功能恢復(fù)1/3以上，2/3以下，能進(jìn)行簡單的日?；顒?；無效：癥候積分降低小于30%，癱瘓或半身不遂，喪失大部分或全部生活自理能力及日?；顒幽芰?；總有效率為痊愈率＋顯效率＋有效率［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦血流動力學(xué)比較 兩組患者治療后的腦血流動力學(xué)各個(gè)指標(biāo)均較治療前有所提升（均P＜0.05），且觀察組患者治療后的腦血流速度、左側(cè)椎動脈血流量、基底動脈血流量、右側(cè)椎動脈血流量提升更為顯著（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能變化 兩組患者治療后的NIHSS評分均較治療前有所下降（均P＜0.05），F(xiàn)AC、FMA評分均較治療前有所提升（均P＜0.05），且觀察組患者治療后的NIHSS評分下降更為顯著，F(xiàn)AC、FMA量表評分上升更為顯著（均P＜0.05），見表2。

2.3 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為93.62%顯著高于對照組74.47%（χ2＝6.425，P＝0.011），見表3。

表3 兩組腦卒中后遺癥期患者臨床療效比較

3 討 論

腦卒中后遺癥期患者腦組織局部供血血流閉塞、減少，最終引發(fā)腦組織壞死。偏癱是腦卒中后遺癥期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，受肌力減退影響，患者的日常生活能力下降［10］。臨床治療主要由藥物治療、物理治療、康復(fù)治療等方式。藥物治療以修復(fù)受損腦神經(jīng)細(xì)胞為目的，物理治療以中低頻電刺激為主，康復(fù)治療以肢體訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等為主［11-13］。本研究中將藥物治療及肌群訓(xùn)練作為常規(guī)治療方案。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在藥物治療及肌群訓(xùn)練后短期內(nèi)療效欠佳的情況下，難以長期堅(jiān)持，以致中斷治療，患者依從性下降。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中偏癱屬于“中風(fēng)”“偏枯”“身偏不用”等范疇，患者經(jīng)絡(luò)受損，氣血難以濡養(yǎng)筋脈，長期持續(xù)會引發(fā)氣虛血瘀，進(jìn)一步加重病情［14］。腦卒中偏癱后遺癥期中醫(yī)治療方針為補(bǔ)氣活血、通絡(luò)散瘀［15］。

頭針針對頭部穴位進(jìn)行施針，具有升陽益氣、提神醒腦之功?；诖竽X皮層表面面積在2 200 cm2，由皮質(zhì)神經(jīng)元及神經(jīng)纖維規(guī)律分層排列，支配肢體運(yùn)動功能及神經(jīng)傳導(dǎo)功能的主要皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。頭針作為有效改善大腦皮層血運(yùn)、刺激大腦皮層及神經(jīng)傳導(dǎo)束功能的有效方式，對改善腦血流動力學(xué)指標(biāo)更具臨床價(jià)值。體針對于患者的肌力恢復(fù)、改善肌肉痙攣狀態(tài)改善效果明顯。本研究中的針灸療法強(qiáng)調(diào)辨證取穴、腧穴遠(yuǎn)治效應(yīng)，同時(shí)，將頭針及體針相結(jié)合，體針配合灸法治療，有效促進(jìn)臨床療效的快速提升。取穴主要以曲池、外關(guān)、手三里、足三里、臂臑、肩髎、神庭、百會、三陰交、血海、風(fēng)市等為主，其中三陰交屬于足三陰經(jīng)交會穴，具有滋補(bǔ)肝腎作用，曲池為治療上肢癱常用穴位，足三里配氣海具有活血益氣作用，肩髎、臂臑?zāi)軌蚍揽丶∪馕s、關(guān)節(jié)痙攣，增加肩關(guān)節(jié)活動度［16］。諸穴合用，起到促進(jìn)神經(jīng)功能改善、修復(fù)受損神經(jīng)的效用，起效快，但針灸治療過程繁瑣，單純針灸的治療周期較長。

表1 兩組腦卒中后遺癥期患者腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組腦卒中后遺癥期患者腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸治療，觀察組應(yīng)用針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療

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表2 兩組腦卒中后遺癥期患者神經(jīng)功能變化（分，±s）

表2 兩組腦卒中后遺癥期患者神經(jīng)功能變化（分，±s）

注：對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸治療，觀察組應(yīng)用針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，F(xiàn)AC為Holden步行功能分級量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表；與同組治療前比較，a P＜0.05

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黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中以黃芪、桂枝作為主藥，方中增加回陽通脈的生姜，配合黃芪活血祛風(fēng)通絡(luò)，桂枝散寒通脈、溫陽補(bǔ)氣，芍藥養(yǎng)血柔肝、滋陰抑陽，諸藥配伍，共奏溫經(jīng)通脈、益氣活血之功［17］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪中具有黃芪多糖、黃芪皂苷等能夠清除機(jī)體的氧自由基，從而達(dá)到血小板聚集、降低海馬區(qū)椎體細(xì)胞損傷、保護(hù)血腦屏障［18］。桂枝提取物對二磷酸腺苷具有抑制作用，具有減輕血小板凝集效應(yīng)。芍藥中富含芍藥甙、安息香酸，有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛作用，且能夠改善腦缺血小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，促進(jìn)腦缺血后損傷細(xì)胞的恢復(fù)［19-20］。但單純中藥調(diào)理周期長，起效較緩，部分患者由于自身肌力損傷程度較重，短期用藥未見顯著效果，繼而放棄或更換其他方式治療，造成預(yù)后不良。

本研究結(jié)果證實(shí)，針灸配合黃芪桂枝五物湯具有更快改善腦血流動力學(xué)指標(biāo)的作用。同時(shí)，觀察組患者的NIHSS、FAC、FMA評分得以更快改善，臨床療效更優(yōu)。究其原因，在針灸治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪桂枝五物湯，縮短針灸治療周期，患者及其家屬更容易堅(jiān)持治療。針灸能夠修復(fù)受損神經(jīng)，同時(shí)配合黃芪桂枝五物湯的清除氧自由基、血小板聚集的功效，兩者聯(lián)用于腦卒中后遺癥期患者，能夠更快促進(jìn)其腦血流動力學(xué)恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，患者步行能力、運(yùn)動功能及神經(jīng)功能缺損程度改善更為迅速，臨床療效更優(yōu)。