鄭敏 劉福蘭 劉瑩瑩

1山東省榮軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟南 250013；2成武縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 274200；3單縣海吉亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 274300

急性腦梗死作為一種神經(jīng)科常見疾病，致殘率及致死率均較高［1］。目前，靜脈溶栓是國際治療指南推薦的首選治療方式，可盡快恢復(fù)患者腦血流灌注減少腦損傷［2］，但是部分患者在治療后會發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT），不僅影響靜脈溶栓治療效果，而且加重患 者 的 大 腦 損 傷［3］。水 通 道 蛋 白（aquaporin，AQP）4、AQP9是一類介導(dǎo)水分子快速跨膜轉(zhuǎn)運的細胞膜蛋白，對維持細胞內(nèi)外水平衡具有重要作用，研究發(fā)現(xiàn)AQP4、AQP9在急性腦缺血和腦缺血再灌注模型中表達均上調(diào)［4］，提示AQP4、AQP9對老年人慢性腦缺血疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用。本研究通過檢測急性腦梗死患者血清中AQP4和AQP9蛋白表達，分析二者與急性腦梗死溶栓后HT發(fā)生的關(guān)系，以期為臨床上更好的防治急性腦梗死溶栓后HT提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月至2019年2月在成武縣中醫(yī)醫(yī)院和單縣海吉亞醫(yī)院確診的110例急性腦梗死患者作為研究對象，其中男57例，女53例，年齡范圍為43～80歲，年齡（65.29±7.89）歲。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)成武縣中醫(yī)醫(yī)院和單縣海吉亞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病，符合《各類腦血管病診斷要點》中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)顱腦CT檢查排除腦出血，發(fā)病時間＜4.5 h，接受rt-PA靜脈溶栓治療；（3）近期無外科治療史、顱腦外傷史；（4）病例資料完整可供分析［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有凝血功能障礙，嚴(yán)重肝、腎功能障礙；（2）第1次CT檢查顯示合并腦出血；（3）未接受溶栓治療；（4）病歷資料重要項目缺失，無法完成分析者。所有納入患者于發(fā)病7～10 d后復(fù)查MRI梯度回波序列顯示低信號為HT。所有患者于入院30 min內(nèi)采集靜脈血，離心提取血清置于冰箱備用。

1.2 主要試劑與儀器 人AQP4酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒、人AQP9 ELISA試劑盒，購自美國Sigma公司，批號分別為：RAB3026、RAB3031。

1.3 方法（1）臨床資料收集。搜集臨床資料，記錄性別、年齡、既往疾病史、體質(zhì)量指數(shù)、溶栓前體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等指標(biāo)。（2）ELISA法分別測定血清中AQP4、AQP9水平。操作步驟按ELISA試劑盒說明書進行操作，取受試者血清，37℃水浴15 min。測量樣本490 nm處光密度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線換算樣本值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；采用logistic逐步回歸分析影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清AQP4、AQP9水平對急性腦梗死溶栓后HT的預(yù)測效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 如表1所示，110例接受溶栓治療的急性腦梗死患者發(fā)生HT 39例，發(fā)生率35.4%；HT組患者男性、高齡（＞66歲）、高脂血癥、心房顫動、糖尿病比例及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)病至溶栓時間均顯著高于非HT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 血清AQP4、AQP9水平 如表2所示，溶栓前HT組患者血清中AQP4、AQP9水平均高于非HT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組接受溶栓治療的急性腦梗死患者一般資料比較

表2 兩組急性腦梗死患者溶栓前血清AQP4、AQP9水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組急性腦梗死患者溶栓前血清AQP4、AQP9水平比較（ng/L，±s）

注：HT為出血性轉(zhuǎn)化，AQP為水通道蛋白

組別非HT組HT組t值P值例數(shù)71 39 AQP4 1.03±0.19 1.54±0.21 12.971＜0.001 AQP9 0.89±0.11 1.47±0.16 22.418＜0.001

2.3 logistic逐步回歸分析影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險因素 如表3所示，溶栓前血清中AQP4、AQP9水平高是急性腦梗死溶栓治療后HT的獨立危險因素（OR=1.904、2.153，均P＜0.05）。

2.4 血清中AQP4、AQP9水平對急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的預(yù)測價值 如圖1所示，血清AQP4水平預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的ROC曲線下面積為0.935（95%CI：0.891～0.979，P＜0.001），靈敏度和特異性分別為69.2%、94.4%；血清AQP9水平預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的ROC曲線下面積為0.852（95%CI：0.767～0.937，P＜0.001），靈敏度和特異性分別為66.7%、97.2%。

3 討 論

急性腦梗死實施溶栓治療過程中10.0%～43.0%的患者會出現(xiàn)HT［3-6］，因此，預(yù)防HT的發(fā)生成為目前治療該疾病的主要瓶頸。血管完整性遭到破壞，血液成分滲出血管壁、腦水腫的形成是HT發(fā)生的主要標(biāo)志［7］，但是急性腦梗死溶栓后HT的機制目前還不清楚，因此積極研究HT發(fā)生機制對于提高急性腦梗死的溶栓治療效果以及降低腦部出血具有重要意義。本研究中通過對本院110例急性腦梗死患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性腦梗死溶栓后HT的發(fā)生與患者的性別、年齡、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間等因素有關(guān)，男性比女性易發(fā)，年齡＞66歲以上的易發(fā)，有過心房顫動、糖尿病病史的人易發(fā)，NIHSS評分＞18分以上的易發(fā)等，提示男性、高齡、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、溶栓前NIHSS評分高、發(fā)病至溶栓時間長等可能是急性腦梗死溶栓后發(fā)生HT的影響因素。

圖1 血清中AQP4、AQP9水平對急性腦梗死患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值（受試者工作特征曲線）

AQP是生物細胞膜上的一類蛋白質(zhì)，在動物、植物等多種生物體內(nèi)均可表達，分子量為30 kD左右［8-9］。AQP對水具有高效選擇通透性，與水代謝密切相關(guān)，在維持細胞內(nèi)外水平衡中發(fā)揮著重要作用［10］。AQP主要分布在與體液吸收和分泌密切相關(guān)的上皮細胞和內(nèi)皮細胞中，參與細胞的病理生理過程［11］。迄今為止，在哺乳動物中發(fā)現(xiàn)的AQP共13種，即AQP0～AQP12［12］。AQP4是腦組織中含量最多、分布最廣的AQP［13］。研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可通過降低大鼠腦組織AQP4蛋白表達，減輕大鼠腦水腫的形成［14］，提示AQP4蛋白在腦水腫的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。AQP9作為AQP的水甘油亞族一員，在腦組織中含量豐富，其主要分布于星形膠質(zhì)細胞和兒茶酚胺能神經(jīng)元細胞膜上［15］，除能轉(zhuǎn)運水分子之外，在轉(zhuǎn)運甘油、乳酸、酮體等小分子物質(zhì)方面也具有重要作用［16］。AQP9在腦出血早期表達下調(diào)，可減少細胞間液進入細胞內(nèi)，延遲細胞內(nèi)水腫的形成［4］，說明AQP9參與腦水腫的發(fā)生發(fā)展過程。由于腦水腫的形成是急性腦梗死溶栓后HT發(fā)生的主要標(biāo)志，由此推測，血清中AQP4、AQP9水平對急性腦梗死溶栓后HT的發(fā)生可能有一定影響。本研究結(jié)果顯示，HT組患者溶栓前血清AQP4、AQP9水平顯著高于非HT組，提示急性腦梗死患者溶栓后HT的發(fā)生可能與血清中AQP4、AQP9水平升高有關(guān)，與上述推測一致。進一步logistic回歸分析顯示，溶栓前血清中AQP4、AQP9水平高均是急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生HT的獨立危險因素，提示急性腦梗死患者溶栓后HT的發(fā)生可能與血清中蛋白AQP4、AQP9水平升高相關(guān)。另外，經(jīng)ROC曲線分析顯示血清AQP4、AQP9水平預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的曲線下面積分別為0.935和0.852，表明血清中AQP4、AQP9水平對急性腦梗死患者溶栓后HT具有一定預(yù)測價值，提示急性腦梗死患者血清中AQP4、AQP9水平一定程度與是否發(fā)生HT相關(guān)，其表達水平越高，發(fā)生HT的可能性就越大。

表3 110例急性腦梗死患者溶栓后HT相關(guān)危險因素的logistic回歸分析

綜上所述，AQP4、AQP9在急性腦梗死溶栓后HT患者血清中高表達，是急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素，對急性腦梗死患者溶栓后HT發(fā)生具有一定預(yù)測價值，但本研究納入病例數(shù)較少，上述結(jié)論還需要更多樣本進一步研究予以證實。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。