李亮 柯亞蘭 鄭丹萍

吳川市人民醫(yī)院，廣東 524500

腦卒中是一種中老年人常見(jiàn)的急性腦血管疾病，又稱(chēng)中風(fēng)或腦血管意外，在我國(guó)腦卒中的發(fā)病率不斷上升，且呈年輕化趨勢(shì)，致殘率高（86.5%）［1-2］。腦卒中急性期常表現(xiàn)為腦循環(huán)局限性和彌漫性腦功能障礙，而出現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)如呼吸及意識(shí)障礙等而危及患者生命，在搶救患者同時(shí)容易發(fā)生住院相關(guān)并發(fā)癥以及功能丟失，甚至殘疾，造成生活質(zhì)量下降和增加社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式最早由美國(guó)約翰·哈特福德基金會(huì)于20世紀(jì)90年代發(fā)起，對(duì)老年患者實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，稱(chēng)為多學(xué)科整合治療，之后廣泛應(yīng)用于疾病管理及臨床培訓(xùn)［3-4］。于2020年5月1日起本院神經(jīng)內(nèi)科在借鑒共同照護(hù)的理念下組建了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)腦卒中患者實(shí)施共同照護(hù)模式，為患者提供規(guī)范、個(gè)體化的診療措施和護(hù)理干預(yù)，注重保存或恢復(fù)患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少?gòu)U用性殘疾和改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2020年5月至9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者80例選為研究對(duì)象，入院時(shí)由接診護(hù)士對(duì)符合研究條件的患者選入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組，每組40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT或MRI檢查后患者被確診為腦卒中；②臨床資料符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂）［5］；③有肢體偏癱者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后放棄治療或死亡者；②伴有重要器官功能衰竭者；③已被邀加入其他項(xiàng)目研究者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并與患者家屬簽署知情同意書(shū)后方進(jìn)行研究。兩組患者的基線資料見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理模式；觀察組采用多學(xué)科的共同照護(hù)模式，其理念是盡量減少住院事件對(duì)患者的打擊，使其日常生活能力和生活質(zhì)量盡可能恢復(fù)到發(fā)病前的功能狀態(tài)。共同照護(hù)模式如下。①組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：由3個(gè)以上的學(xué)科成員組成，共有成員10名（神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家2名和護(hù)理專(zhuān)家1名、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)1名和責(zé)任護(hù)士4名、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師各1名）。項(xiàng)目開(kāi)始前先擬定照護(hù)計(jì)劃和各成員職責(zé)，模式啟動(dòng)從患者入院即時(shí)開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士是主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)患者從入院至出院整個(gè)住院過(guò)程的護(hù)理照護(hù)，主管醫(yī)生根據(jù)患者的病情和健康問(wèn)題出具醫(yī)囑解決醫(yī)療問(wèn)題，其余各成員分別每天訪視患者1次，每天下午4點(diǎn)以會(huì)議的形式，集中分享和匯總各專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)，達(dá)成一致的診療方案。②實(shí)施多學(xué)科的共同照護(hù)。A.入院評(píng)估：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題，如腦卒中評(píng)分、日常生活能力評(píng)分以及疾病狀況、認(rèn)知功能、軀體功能等。B.團(tuán)隊(duì)成員各司其職：責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)患者放松心情積極配合，如為嚴(yán)重失能的患者，實(shí)施防跌倒和防壓瘡護(hù)理措施，臥床時(shí)抬高患者床頭15°～20°以改善腦循環(huán)，抬高下肢以促進(jìn)回流；對(duì)臥床患者每4 h翻身拍背1次，以促進(jìn)排痰防止肺部感染，每天2次對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，從被動(dòng)至主動(dòng)活動(dòng)四肢，訓(xùn)練日常生活能力，利用移動(dòng)工具到戶(hù)外活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成；對(duì)于認(rèn)知障礙患者，訓(xùn)練認(rèn)知功能，如讀圖識(shí)字、對(duì)話(huà)鍛煉、復(fù)述語(yǔ)言等；對(duì)于譫妄、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等患者，盡量不用物理約束、不要長(zhǎng)期留置尿管、不要限制飲食，最大限度保存患者本能。運(yùn)動(dòng)理療師評(píng)估患者的肌力，制定肢體康復(fù)鍛煉計(jì)劃；作業(yè)治療師根據(jù)患者的認(rèn)知功能，給予失能方面的照顧，防譫妄、跌倒、壓瘡等；語(yǔ)言治療師了解失語(yǔ)程度，及早訓(xùn)練語(yǔ)言發(fā)音、吐字、交流；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合患者的進(jìn)食情況，判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，制定每日營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，保證脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物等能量供給，在發(fā)病早期如患者處于昏迷或有吞咽障礙，禁食期間采用生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持［6］，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500~2 000 ml/d，早晚各一次添加雙歧桿菌活菌膠囊2粒（0.35 g/粒，每粒含0.5億青春型雙歧桿菌活菌），患者吞咽功能恢復(fù)后在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)食自制勻漿等流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食半流質(zhì)。③實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)［7］：評(píng)估患者的自我照顧、語(yǔ)言表達(dá)、吞咽反應(yīng)等功能，盡量做到“四不”（不約束、不臥床、不置管、不禁食），訓(xùn)練患者自理，不能全替代或包辦，鼓勵(lì)患者完成生活動(dòng)作如用健肢帶動(dòng)患肢，協(xié)調(diào)完成梳頭、進(jìn)食、洗臉、如廁等，可一次完成或分解完成，防止廢用性肌萎縮，引致永久性殘疾。④提供出院準(zhǔn)備度服務(wù)［8］：改善患者的出院結(jié)局，多學(xué)科成員共同商討患者的治療計(jì)劃和出院計(jì)劃，為患者出院提前做好準(zhǔn)備。讓患者在病區(qū)小區(qū)域里，借助輪椅、移動(dòng)輸液架、安全腰帶等助行工具，練習(xí)步行，利用啞鈴練習(xí)手部肌力，最大限度保存或恢復(fù)患者的日常生活本能，防止功能丟失。常規(guī)組提供傳統(tǒng)的護(hù)理，由主管醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士2名，為患者制定用藥、治療和護(hù)理方案，如癥狀護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理及飲食干預(yù)等。

表1 兩組腦卒中患者的基線資料比較

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用腦卒中影響量表（SIS）比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，量表由專(zhuān)人發(fā)放，患者如不方便填寫(xiě)由家人替代填寫(xiě)［1］。表內(nèi)主要包括力氣、肢體功能、行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、交流能力、社會(huì)參與功能、情感和情緒控制能力以及思維和記憶能力，共8個(gè)維度、59個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將各維度所得粗分換算為百分制。該量表Cronbach’sα系數(shù)0.88，重測(cè)信度0.82。

1.3.2 并發(fā)癥 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生并發(fā)癥如肺部感染、壓瘡、跌倒、下肢深靜脈血栓等例數(shù)。（1）肺部感染［9］：肺部感染經(jīng)胸部CT、X線胸片及痰培養(yǎng)檢查證實(shí)。（2）壓瘡：根據(jù)壓瘡的概念及分期進(jìn)行診斷［10］。（3）跌倒：由當(dāng)班護(hù)士統(tǒng)計(jì)跌倒人次［11］。（4）下肢深靜脈血栓：采用多普勒超聲檢查診斷，此方法靈敏度、準(zhǔn)確度均較高［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)8 w后觀察組患者生活質(zhì)量8個(gè)維度得分均顯著高于常規(guī)組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察期統(tǒng)一為8 w，常規(guī)組發(fā)生17例并發(fā)癥，分別為肺部感染8例、壓瘡4例、跌倒3例、下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率為42.50%。觀察組僅發(fā)生3例并發(fā)癥，分別是肺部感染、壓瘡、跌倒各1例，發(fā)生率為7.50%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.067，P＜0.001）。

表2 干預(yù)前和干預(yù)8 w后兩組腦卒中患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表2 干預(yù)前和干預(yù)8 w后兩組腦卒中患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：觀察組采用多學(xué)科共同照護(hù)模式，常規(guī)組采取常規(guī)的護(hù)理模式

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)40 40力氣干預(yù)前45.68±4.16 46.68±3.89 1.187 0.243干預(yù)8 w后48.95±4.27 63.58±5.01 12.088＜0.001肢體功能干預(yù)前34.15±3.77 33.63±3.71 0.629 0.533干預(yù)8 w后36.93±5.55 53.13±3.77 13.975＜0.001行動(dòng)能力干預(yù)前48.38±5.27 48.60±5.05 0.214 0.832干預(yù)8 w后51.83±5.50 62.58±4.48 9.987＜0.001日?；顒?dòng)能力干預(yù)前40.78±4.25 39.85±4.15 0.884 0.382干預(yù)8 w后43.50±4.41 52.00±4.93 8.973＜0.001組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)40 40交流能力干預(yù)前59.23±4.99 58.03±4.99 1.425 0.162干預(yù)8 w后62.20±5.05 67.40±3.46 5.264＜0.001社會(huì)參與能力干預(yù)前24.50±3.81 25.63±4.21 1.276 0.209干預(yù)8 w后27.23±4.93 35.45±3.19 8.212＜0.001情感和情緒控制能力干預(yù)前53.55±4.60 54.48±5.11 1.039 0.305干預(yù)8 w后56.28±5.92 66.95±3.43 11.541＜0.001思維和記憶能力干預(yù)前60.25±4.38 61.80±3.73 1.621 0.113干預(yù)8 w后62.90±2.61 69.68±5.26 7.971＜0.001

3 討 論

共同照護(hù)模式能結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量并共同協(xié)助，給患者提供特殊照顧，注重保存或恢復(fù)患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少?gòu)U用性殘疾和改善生活質(zhì)量。我國(guó)老齡化日益加快，是腦血管疾病高發(fā)的國(guó)家［13］，腦卒中是我國(guó)臨床上一種常見(jiàn)疾病，臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)臉部和一側(cè)肢體突然麻木、無(wú)力或猝然昏倒，部分患者會(huì)出現(xiàn)口眼歪斜、神志迷茫、半身不遂等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。但由于腦卒中發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前臨床上對(duì)腦卒中缺乏較為有效的治療手段，卒中已成為中國(guó)人口死亡和致殘的第一位［14］。干預(yù)前采用SIS測(cè)評(píng)兩組患者的生活質(zhì)量，均處于較低水平，且兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。共同照護(hù)的理念是多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理糖尿病的一個(gè)典范［15］，在我國(guó)共同照護(hù)模式的應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，尚處于起步階段，相關(guān)研究報(bào)道不多。本課題以使患者在較短時(shí)間內(nèi)既獲得及時(shí)合理的救治、又盡早恢復(fù)健康狀況為治療目標(biāo)，通過(guò)組建多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，各成員一起共同商討治療計(jì)劃，發(fā)揮協(xié)同作用，預(yù)見(jiàn)性地控制康復(fù)過(guò)程的每個(gè)階段。責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師共同參與，各司其職，所制定的計(jì)劃通過(guò)小組形式來(lái)完成，共同合作的理念符合醫(yī)療成本效益最大化的原則，達(dá)到事半功倍的作用，且從生理、心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉等一體化干預(yù)，避免不合理用藥、不必要的約束，不造成廢用性肌萎縮，減少醫(yī)療傷害，有利于患者的病情、心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。而傳統(tǒng)的護(hù)理模式，醫(yī)、護(hù)、康復(fù)治療師各自一體，相互缺乏聯(lián)系和溝通，在臨床治療過(guò)程中各專(zhuān)業(yè)視角不同，彼此難以統(tǒng)一協(xié)調(diào)，很難保證高效運(yùn)行，未能達(dá)成一致的綜合治療方案。常規(guī)組患者家屬較少參與腦卒中后患者的護(hù)理，由于患者偏癱，臥床時(shí)間長(zhǎng)，管理上缺乏協(xié)調(diào)性，康復(fù)鍛煉不到位，效果未達(dá)到最大化，易導(dǎo)致廢用性肌萎縮而引致永久性殘疾，造成患者生活質(zhì)量低下。干預(yù)8 w后，觀察組患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分顯著高于常規(guī)組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

共同照護(hù)模式是醫(yī)、護(hù)、康復(fù)一體化，整合多學(xué)科人員的技術(shù)，共同關(guān)注腦卒中急性期的急救、用藥、護(hù)理、康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)，注重恢復(fù)患者的生理功能和生活能力，能有效地減少護(hù)理并發(fā)癥。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病率逐年上升，據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，我國(guó)50%～70%的腦卒中存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，因此說(shuō)明腦卒中常常存在失能和發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［16］，肺部感染、壓瘡、跌倒、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)給患者及家屬帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，統(tǒng)計(jì)常規(guī)組患者發(fā)生并發(fā)癥共17例，發(fā)生率為42.50%。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式是以患者為中心，改變了傳統(tǒng)的單一、獨(dú)立的護(hù)理理念，評(píng)估患者現(xiàn)存及潛在的危險(xiǎn)性，根據(jù)每例患者實(shí)際情況制定相應(yīng)的個(gè)案管理計(jì)劃，在患者的病情、心理、營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)鍛煉等方面制定綜合治療措施，采取積極有效預(yù)防措施，有效地減少并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的護(hù)理模式只給患者提供專(zhuān)科的護(hù)理，各學(xué)科之間無(wú)相互協(xié)調(diào)，所提供的康復(fù)護(hù)理措施不夠全面，護(hù)理效果相差甚遠(yuǎn)。如試驗(yàn)結(jié)果所示，干預(yù)8 w后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.50%，遠(yuǎn)低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

多學(xué)科組成的共同照護(hù)模式能針對(duì)腦卒中患者的危險(xiǎn)因素，合理利用各科的醫(yī)療資源，全面地給患者提供特殊照顧，注重保存或恢復(fù)患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少?gòu)U用性殘疾和改善生活質(zhì)量，加速患者康復(fù)過(guò)程，值得推廣。