李亮 柯亞蘭 鄭丹萍

吳川市人民醫(yī)院，廣東 524500

腦卒中是一種中老年人常見的急性腦血管疾病，又稱中風或腦血管意外，在我國腦卒中的發(fā)病率不斷上升，且呈年輕化趨勢，致殘率高（86.5%）［1-2］。腦卒中急性期常表現為腦循環(huán)局限性和彌漫性腦功能障礙，而出現不同程度的臨床表現如呼吸及意識障礙等而危及患者生命，在搶救患者同時容易發(fā)生住院相關并發(fā)癥以及功能丟失，甚至殘疾，造成生活質量下降和增加社會家庭負擔。多學科團隊模式最早由美國約翰·哈特福德基金會于20世紀90年代發(fā)起，對老年患者實施個體化醫(yī)療、康復和護理服務，稱為多學科整合治療，之后廣泛應用于疾病管理及臨床培訓［3-4］。于2020年5月1日起本院神經內科在借鑒共同照護的理念下組建了多學科團隊，對腦卒中患者實施共同照護模式，為患者提供規(guī)范、個體化的診療措施和護理干預，注重保存或恢復患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少廢用性殘疾和改善生活質量，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2020年5月至9月在本院神經內科住院的腦卒中患者80例選為研究對象，入院時由接診護士對符合研究條件的患者選入本研究，按照隨機數字表法分為常規(guī)組和觀察組，每組40例。（1）納入標準：①顱腦CT或MRI檢查后患者被確診為腦卒中；②臨床資料符合腦卒中診斷標準（第四屆腦血管疾病學術會議修訂）［5］；③有肢體偏癱者。（2）排除標準：①入院后放棄治療或死亡者；②伴有重要器官功能衰竭者；③已被邀加入其他項目研究者。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核并與患者家屬簽署知情同意書后方進行研究。兩組患者的基線資料見表1，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)護理模式；觀察組采用多學科的共同照護模式，其理念是盡量減少住院事件對患者的打擊，使其日常生活能力和生活質量盡可能恢復到發(fā)病前的功能狀態(tài)。共同照護模式如下。①組建多學科團隊：由3個以上的學科成員組成，共有成員10名（神經內科醫(yī)學專家2名和護理專家1名、病區(qū)護長1名和責任護士4名、康復師和營養(yǎng)師各1名）。項目開始前先擬定照護計劃和各成員職責，模式啟動從患者入院即時開始，責任護士是主導者，負責患者從入院至出院整個住院過程的護理照護，主管醫(yī)生根據患者的病情和健康問題出具醫(yī)囑解決醫(yī)療問題，其余各成員分別每天訪視患者1次，每天下午4點以會議的形式，集中分享和匯總各專業(yè)的意見，達成一致的診療方案。②實施多學科的共同照護。A.入院評估：責任護士負責評估患者現存或潛在的健康問題，如腦卒中評分、日常生活能力評分以及疾病狀況、認知功能、軀體功能等。B.團隊成員各司其職：責任護士針對患者現存或潛在的健康問題進行護理，指導患者放松心情積極配合，如為嚴重失能的患者，實施防跌倒和防壓瘡護理措施，臥床時抬高患者床頭15°～20°以改善腦循環(huán)，抬高下肢以促進回流；對臥床患者每4 h翻身拍背1次，以促進排痰防止肺部感染，每天2次對患者進行肢體康復鍛煉，從被動至主動活動四肢，訓練日常生活能力，利用移動工具到戶外活動，防止下肢靜脈血栓形成；對于認知障礙患者，訓練認知功能，如讀圖識字、對話鍛煉、復述語言等；對于譫妄、尿失禁、營養(yǎng)不良等患者，盡量不用物理約束、不要長期留置尿管、不要限制飲食，最大限度保存患者本能。運動理療師評估患者的肌力，制定肢體康復鍛煉計劃；作業(yè)治療師根據患者的認知功能，給予失能方面的照顧，防譫妄、跌倒、壓瘡等；語言治療師了解失語程度，及早訓練語言發(fā)音、吐字、交流；營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，結合患者的進食情況，判斷患者是否存在營養(yǎng)失調，制定每日營養(yǎng)治療計劃，保證脂肪、蛋白質、碳水化合物等能量供給，在發(fā)病早期如患者處于昏迷或有吞咽障礙，禁食期間采用生態(tài)營養(yǎng)支持［6］，鼻飼腸內營養(yǎng)液1 500~2 000 ml/d，早晚各一次添加雙歧桿菌活菌膠囊2粒（0.35 g/粒，每粒含0.5億青春型雙歧桿菌活菌），患者吞咽功能恢復后在營養(yǎng)師指導下進食自制勻漿等流質，逐漸過渡到進食半流質。③實施以患者功能為中心的照護［7］：評估患者的自我照顧、語言表達、吞咽反應等功能，盡量做到“四不”（不約束、不臥床、不置管、不禁食），訓練患者自理，不能全替代或包辦，鼓勵患者完成生活動作如用健肢帶動患肢，協調完成梳頭、進食、洗臉、如廁等，可一次完成或分解完成，防止廢用性肌萎縮，引致永久性殘疾。④提供出院準備度服務［8］：改善患者的出院結局，多學科成員共同商討患者的治療計劃和出院計劃，為患者出院提前做好準備。讓患者在病區(qū)小區(qū)域里，借助輪椅、移動輸液架、安全腰帶等助行工具，練習步行，利用啞鈴練習手部肌力，最大限度保存或恢復患者的日常生活本能，防止功能丟失。常規(guī)組提供傳統的護理，由主管醫(yī)生1名、責任護士2名，為患者制定用藥、治療和護理方案，如癥狀護理、康復訓練、心理及飲食干預等。

表1 兩組腦卒中患者的基線資料比較

1.3 評價標準

1.3.1 生活質量 采用腦卒中影響量表（SIS）比較兩組患者干預前后的生活質量，量表由專人發(fā)放，患者如不方便填寫由家人替代填寫［1］。表內主要包括力氣、肢體功能、行動能力、日?；顒幽芰Α⒔涣髂芰?、社會參與功能、情感和情緒控制能力以及思維和記憶能力，共8個維度、59個條目，采用Likert 5級評分法，將各維度所得粗分換算為百分制。該量表Cronbach’sα系數0.88，重測信度0.82。

1.3.2 并發(fā)癥 分別統計兩組患者發(fā)生并發(fā)癥如肺部感染、壓瘡、跌倒、下肢深靜脈血栓等例數。（1）肺部感染［9］：肺部感染經胸部CT、X線胸片及痰培養(yǎng)檢查證實。（2）壓瘡：根據壓瘡的概念及分期進行診斷［10］。（3）跌倒：由當班護士統計跌倒人次［11］。（4）下肢深靜脈血栓：采用多普勒超聲檢查診斷，此方法靈敏度、準確度均較高［12］。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS25.0統計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，雙側水準α設為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者生活質量比較 干預前兩組患者生活質量評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預8 w后觀察組患者生活質量8個維度得分均顯著高于常規(guī)組，組間差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察期統一為8 w，常規(guī)組發(fā)生17例并發(fā)癥，分別為肺部感染8例、壓瘡4例、跌倒3例、下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率為42.50%。觀察組僅發(fā)生3例并發(fā)癥，分別是肺部感染、壓瘡、跌倒各1例，發(fā)生率為7.50%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，組間差異有統計學意義（χ2=13.067，P＜0.001）。

表2 干預前和干預8 w后兩組腦卒中患者生活質量比較（分，±s）

表2 干預前和干預8 w后兩組腦卒中患者生活質量比較（分，±s）

注：觀察組采用多學科共同照護模式，常規(guī)組采取常規(guī)的護理模式

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數40 40力氣干預前45.68±4.16 46.68±3.89 1.187 0.243干預8 w后48.95±4.27 63.58±5.01 12.088＜0.001肢體功能干預前34.15±3.77 33.63±3.71 0.629 0.533干預8 w后36.93±5.55 53.13±3.77 13.975＜0.001行動能力干預前48.38±5.27 48.60±5.05 0.214 0.832干預8 w后51.83±5.50 62.58±4.48 9.987＜0.001日?；顒幽芰Ω深A前40.78±4.25 39.85±4.15 0.884 0.382干預8 w后43.50±4.41 52.00±4.93 8.973＜0.001組別常規(guī)組觀察組t值P值例數40 40交流能力干預前59.23±4.99 58.03±4.99 1.425 0.162干預8 w后62.20±5.05 67.40±3.46 5.264＜0.001社會參與能力干預前24.50±3.81 25.63±4.21 1.276 0.209干預8 w后27.23±4.93 35.45±3.19 8.212＜0.001情感和情緒控制能力干預前53.55±4.60 54.48±5.11 1.039 0.305干預8 w后56.28±5.92 66.95±3.43 11.541＜0.001思維和記憶能力干預前60.25±4.38 61.80±3.73 1.621 0.113干預8 w后62.90±2.61 69.68±5.26 7.971＜0.001

3 討 論

共同照護模式能結合多學科團隊力量并共同協助，給患者提供特殊照顧，注重保存或恢復患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少廢用性殘疾和改善生活質量。我國老齡化日益加快，是腦血管疾病高發(fā)的國家［13］，腦卒中是我國臨床上一種常見疾病，臨床主要表現為一側臉部和一側肢體突然麻木、無力或猝然昏倒，部分患者會出現口眼歪斜、神志迷茫、半身不遂等，嚴重威脅患者的生命安全。但由于腦卒中發(fā)病機制較復雜，目前臨床上對腦卒中缺乏較為有效的治療手段，卒中已成為中國人口死亡和致殘的第一位［14］。干預前采用SIS測評兩組患者的生活質量，均處于較低水平，且兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05）。共同照護的理念是多學科整合團隊協作管理糖尿病的一個典范［15］，在我國共同照護模式的應用時間不長，尚處于起步階段，相關研究報道不多。本課題以使患者在較短時間內既獲得及時合理的救治、又盡早恢復健康狀況為治療目標，通過組建多學科專業(yè)團隊，各成員一起共同商討治療計劃，發(fā)揮協同作用，預見性地控制康復過程的每個階段。責任護士、主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師共同參與，各司其職，所制定的計劃通過小組形式來完成，共同合作的理念符合醫(yī)療成本效益最大化的原則，達到事半功倍的作用，且從生理、心理、營養(yǎng)、康復鍛煉等一體化干預，避免不合理用藥、不必要的約束，不造成廢用性肌萎縮，減少醫(yī)療傷害，有利于患者的病情、心理和營養(yǎng)狀態(tài)的恢復。而傳統的護理模式，醫(yī)、護、康復治療師各自一體，相互缺乏聯系和溝通，在臨床治療過程中各專業(yè)視角不同，彼此難以統一協調，很難保證高效運行，未能達成一致的綜合治療方案。常規(guī)組患者家屬較少參與腦卒中后患者的護理，由于患者偏癱，臥床時間長，管理上缺乏協調性，康復鍛煉不到位，效果未達到最大化，易導致廢用性肌萎縮而引致永久性殘疾，造成患者生活質量低下。干預8 w后，觀察組患者生活質量各領域得分顯著高于常規(guī)組，組間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

共同照護模式是醫(yī)、護、康復一體化，整合多學科人員的技術，共同關注腦卒中急性期的急救、用藥、護理、康復和營養(yǎng)，注重恢復患者的生理功能和生活能力，能有效地減少護理并發(fā)癥。隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病率逐年上升，據相關資料報道，我國50%～70%的腦卒中存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，因此說明腦卒中常常存在失能和發(fā)生相關并發(fā)癥的風險［16］，肺部感染、壓瘡、跌倒、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生會給患者及家屬帶來沉重的負擔，統計常規(guī)組患者發(fā)生并發(fā)癥共17例，發(fā)生率為42.50%。多學科團隊合作模式是以患者為中心，改變了傳統的單一、獨立的護理理念，評估患者現存及潛在的危險性，根據每例患者實際情況制定相應的個案管理計劃，在患者的病情、心理、營養(yǎng)及康復鍛煉等方面制定綜合治療措施，采取積極有效預防措施，有效地減少并發(fā)癥。而傳統的護理模式只給患者提供?？频淖o理，各學科之間無相互協調，所提供的康復護理措施不夠全面，護理效果相差甚遠。如試驗結果所示，干預8 w后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.50%，遠低于常規(guī)組，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。

多學科組成的共同照護模式能針對腦卒中患者的危險因素，合理利用各科的醫(yī)療資源，全面地給患者提供特殊照顧，注重保存或恢復患者的生活本能，防止并發(fā)癥和功能丟失，減少廢用性殘疾和改善生活質量，加速患者康復過程，值得推廣。