朱藹欣 盧賢秀 林春燕 黃春輝 李麗羽 黎巧茹中山市人民醫(yī)院兒科，廣東 528400

白血病是指人體造血干細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖分化進(jìn)而導(dǎo)致的惡性疾病，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)＞5歲兒童死亡的主要原因之一就是白血病，就目前來(lái)說(shuō)，有關(guān)該病的病因尚未有統(tǒng)一的定論，主流因素考慮主要與病毒感染、化學(xué)輻射以及遺傳有關(guān)［1］?；純夯疾『髸?huì)出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、出血以及貧血等癥狀。目前對(duì)該病進(jìn)行治療的首選方式是進(jìn)行化療，化療的實(shí)施可促進(jìn)生存率的有效提升，復(fù)發(fā)率較低，但化療期間會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量，長(zhǎng)期的治療對(duì)患兒及其家屬的經(jīng)濟(jì)以及精神狀態(tài)都會(huì)造成極為不利的影響［2］。以家庭為中心的護(hù)理主要的優(yōu)勢(shì)在于可將家庭因素對(duì)患兒的影響納入考慮范圍，該護(hù)理模式將醫(yī)護(hù)人員、家庭以及患兒三者聯(lián)系在一起，為患兒提供充分的康復(fù)支持［3］。本研究采用該模式對(duì)研究組患兒進(jìn)行干預(yù)整體效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于本院進(jìn)行治療的白血病患兒60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。研究組男16例，女14例；年齡范圍為4～13歲，年齡（7.3±1.2）歲。對(duì)照組男14例，女16例；年齡范圍為4～14歲，年齡（7.6±1.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合最新版《白血病防治指南》中有關(guān)小兒白血病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和臨床癥狀確診；患兒家屬可以與醫(yī)護(hù)人員良好配合，謹(jǐn)遵醫(yī)囑；家屬知情且簽署知情同意書［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的言語(yǔ)功能、精神以及認(rèn)知障礙者；臨床資料不全者；化療期間未能按計(jì)劃完成者。兩組白血病患兒年齡、性別、文化程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要包含生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、化療指導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)等。研究組實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理，所有參與本研究的人員均需要接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，合格后準(zhǔn)予上崗，將有關(guān)以家庭為中心的護(hù)理相關(guān)理念介紹給患兒家屬，具體如下。（1）鞘內(nèi)注射期間。需要認(rèn)真友好地回答患兒提出的問(wèn)題，可安排鞘內(nèi)注射成功的患兒和未注射的患兒進(jìn)行交流，消除患兒內(nèi)心恐懼。指導(dǎo)患兒提早練習(xí)床上排尿，避免出現(xiàn)尿潴留。穿刺時(shí)允許家長(zhǎng)陪伴，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)適當(dāng)?shù)膭?dòng)作，如撫摸等緩解患兒緊張的狀態(tài)，對(duì)于年齡更小的患兒，可借助新奇的玩具來(lái)吸引患兒注意力，或者通過(guò)播放動(dòng)畫片的方式盡量避免患兒出現(xiàn)劇烈哭鬧。完成鞘內(nèi)注射后，引導(dǎo)家長(zhǎng)帶領(lǐng)患兒去枕平臥，時(shí)間以6 h為宜。（2）經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）期間。置管前需要將PICC的注意事項(xiàng)告知家屬，將置管的日常維護(hù)以及注意事項(xiàng)等詳細(xì)告知家屬。置管前1 d，指導(dǎo)患兒的肘部皮膚清洗。置管前2 h盡量保證多進(jìn)流食或者多飲水，盡量確保血管處于充盈的狀態(tài)；置管過(guò)程中可以安排家長(zhǎng)陪同。對(duì)于極度不配合的幼兒患兒，可以遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。完成置管后指導(dǎo)患兒和家屬做松拳和握拳的動(dòng)作，避免出現(xiàn)肢體腫脹；查房時(shí)應(yīng)注意患兒是否出現(xiàn)滲血、導(dǎo)管脫出等，指導(dǎo)家屬觀察患兒是否出現(xiàn)以上情況。（3）靜脈化療藥物期間。該期間主要的護(hù)理要點(diǎn)在于患兒注意力的轉(zhuǎn)移，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)交流、玩耍、游戲等方式轉(zhuǎn)移化療帶來(lái)的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。除此之外，還應(yīng)做好口腔護(hù)理。每天早上需要檢查患兒家屬是否正確掌握漱口的正確頻次、方法和時(shí)間；指導(dǎo)家屬評(píng)價(jià)患兒飲食是否健康，是否有引發(fā)腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；飲食上避免食用辛辣、生冷的食物，避免出現(xiàn)腹瀉和口腔黏膜潰爛。飲食攝入應(yīng)符合低脂的原則，確?；純涸诮邮苤委熎陂g情緒的穩(wěn)定。（4）心理支持。關(guān)注患兒社會(huì)支持系統(tǒng)的建立，盡量保證患兒和老師、朋友以及同學(xué)之間的聯(lián)系，鼓勵(lì)患兒讀書，關(guān)注患兒在住院期間的心理狀態(tài)，為患兒再次回歸社會(huì)打好基礎(chǔ)；除此之外，還應(yīng)關(guān)注“同伴教育”。通過(guò)安排成功渡過(guò)誘導(dǎo)治療階段的患兒及家長(zhǎng)與尚未度過(guò)誘導(dǎo)期的患兒和家屬繼續(xù)交流，通過(guò)充分的交流增進(jìn)患兒和家屬應(yīng)對(duì)疾病的信心。（5）并發(fā)癥預(yù)防。定時(shí)對(duì)癥治療提高單位病床占地面積，定期消毒，保證陽(yáng)光和通氣，預(yù)防交叉感染；堿化尿液、水化，減少和預(yù)防白細(xì)胞裂解引起的腫瘤溶解綜合征；應(yīng)用胃復(fù)安、嗎丁啉等止吐劑，預(yù)防和治療化療的胃腸道反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：以上兩量表評(píng)分越高代表患兒抑郁和焦慮狀態(tài)越明顯［5］。（2）患兒家屬照護(hù)過(guò)程評(píng)價(jià)量表（MPOC）：該量表主要包括尊重和支持、提供特殊信息、提供基礎(chǔ)信息、合作以及全面護(hù)理5個(gè)維度，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與分值呈正比［6］。（3）免疫功能判定標(biāo)準(zhǔn)：采用流式細(xì)胞儀于干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組白血病患兒HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組HAMD、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 家屬M(fèi)POC評(píng)分比較 干預(yù)后，研究組患兒家屬M(fèi)POC尊重和支持、提供特殊信息、提供基礎(chǔ)信息、合作、全面護(hù)理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 干預(yù)前，兩組白血病患兒T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+指標(biāo)均高于對(duì)照組，CD8+指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)＜10歲兒童白血病的發(fā)生率為3/10萬(wàn)～4/10萬(wàn)，其中70%～85%為急性淋巴細(xì)胞白血病，嚴(yán)重威脅患兒生命健康［7］。目前來(lái)說(shuō)，治療白血病常見(jiàn)方式是進(jìn)行化療。白血病患兒及其家庭人員在患兒接受治療的各個(gè)時(shí)期都承受著巨大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，臨床上的護(hù)理和治療相對(duì)困難，治療過(guò)程中放棄治療的案例較多［8］。相關(guān)研究指出，白血病患兒在接受治療的過(guò)程中，患兒父母的恐怖、敵對(duì)、焦慮、抑郁以及敏感等不良心理情緒較國(guó)內(nèi)常模更高，提示不僅僅是白血病患兒，患兒的家屬也面臨著極大的心理威脅［9］。研究指出，化療這一方式在對(duì)病情進(jìn)行有效控制的同時(shí)，會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，T淋巴細(xì)胞亞群可將患兒具體的細(xì)胞免疫水平反映出來(lái)，CD4+是輔助性T細(xì)胞前體，CD8+是抑制性T細(xì)胞前體，兩者比值的大小可以作為評(píng)價(jià)患兒免疫調(diào)控制具體情況的主要指標(biāo)［10］。相關(guān)研究指出，心理護(hù)理的實(shí)施非常有利于促進(jìn)患兒不良心理狀態(tài)的緩解。相較于一般患兒來(lái)說(shuō)，白血病患兒病情相對(duì)特殊，自控能力整體較差，患兒最主要的社會(huì)支持來(lái)源就是患兒家屬，因此患兒家屬的實(shí)際心理狀態(tài)與患兒預(yù)后、病情的進(jìn)展有關(guān)。研究指出，通過(guò)家庭關(guān)懷模式的實(shí)施，可有效緩解患兒家屬的壓力，從而實(shí)現(xiàn)患兒社交能力和依從性的顯著提升［11］。

表1 兩組白血病患兒干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組白血病患兒干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組采用以家庭為中心的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)；HAMD為漢密爾頓抑郁量表，HAMA為漢密爾頓焦慮量表

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 HAMD干預(yù)前18.3±0.5 18.6±0.7 1.91 0.06干預(yù)后10.4±2.5 15.6±4.2 5.83＜0.01 t值16.97 5.32 P值＜0.01＜0.01 HAMA干預(yù)前19.2±1.5 19.8±1.6 1.50 0.14干預(yù)后14.4±2.2 18.3±3.3 5.42＜0.01 t值9.87 2.24 P值＜0.01 0.03

表2 兩組白血病患兒家屬干預(yù)后MPOC評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組白血病患兒家屬干預(yù)后MPOC評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組采用以家庭為中心的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)；MPOC為照護(hù)過(guò)程評(píng)價(jià)量表

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30尊重和支持5.64±0.87 5.01±0.76 2.30＜0.01提供特殊信息5.75±0.76 3.56±0.76 11.16＜0.01提供基礎(chǔ)信息5.78±0.32 3.21±0.87 15.19＜0.01合作5.68±0.82 4.27±0.43 8.34＜0.01全面護(hù)理5.78±0.56 4.31±0.65 9.38＜0.01

表3 兩組白血病患兒干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表3 兩組白血病患兒干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

注：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組采用以家庭為中心的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 CD3+（%）干預(yù)前50.1±3.2 50.5±3.5 0.46 0.65干預(yù)后65.6±6.5 55.6±4.6 6.88＜0.01 CD4+（%）干預(yù)前28.7±3.2 28.6±3.6 0.11 0.91干預(yù)后42.5±3.6 36.7±3.7 6.15＜0.01 CD8+（%）干預(yù)前30.5±2.5 30.6±2.6 0.15 0.88干預(yù)后24.2±2.1 26.7±3.2 3.58＜0.01 CD4+/CD8+干預(yù)前0.92±0.13 0.91±0.15 0.28 0.78干預(yù)后1.76±0.21 1.43±0.21 6.09＜0.01

以家庭為中心的護(hù)理模式的顯著優(yōu)勢(shì)就在于可將家屬、患兒以及醫(yī)護(hù)人員三者聯(lián)系起來(lái)，注重三者之間的有效合作。家屬與醫(yī)護(hù)人員之間通過(guò)有效的溝通，可有效傳遞健康的護(hù)理理念，提升家庭護(hù)理效率，使患兒重獲對(duì)生活的控制感［12］。有關(guān)研究指出，以家庭為中心的護(hù)理模式有利于緩解白血病患兒整體的負(fù)面情緒，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)家長(zhǎng)整體護(hù)理能力的提升。本研究對(duì)研究組患兒進(jìn)行以家庭為中心的護(hù)理整體效果顯著，提升了患兒家屬對(duì)護(hù)理過(guò)程的參與度，增進(jìn)了患兒家屬對(duì)白血病相關(guān)知識(shí)以及治療措施的了解，有利于和諧家庭關(guān)系的建立，從環(huán)境和心理2個(gè)方面促進(jìn)患兒心理狀態(tài)的改善。與此同時(shí)，以家庭為中心的護(hù)理還強(qiáng)調(diào)護(hù)理的延續(xù)和拓展性，通過(guò)有效的院外護(hù)理改善預(yù)后［13］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組白血病患兒HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組HAMD、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示以家庭為中心的護(hù)理模式的實(shí)施特別有利于減輕患兒心理應(yīng)激，緩解患兒不良的心理狀態(tài)，提升護(hù)理配合度。干預(yù)后，研究組患兒家屬M(fèi)POC尊重和支持、提供特殊信息等維度評(píng)分較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示該護(hù)理模式可將家庭、患兒和醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系起來(lái)，更好地滿足患兒個(gè)性化的護(hù)理需求，特別有利于社交能力的維持和提升。在免疫力方面，研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組白血病患兒T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+指標(biāo)均高于對(duì)照組，CD8+指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示以家庭為中心的護(hù)理模式的實(shí)施有利于提升患兒免疫力。研究指出，化療這一方式在對(duì)病情進(jìn)行有效控制的同時(shí)，會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，T淋巴細(xì)胞亞群可將患兒免疫調(diào)控情況反映出來(lái)，提示良好的護(hù)理干預(yù)會(huì)為患兒提供相對(duì)良好的造血微環(huán)境，改善免疫功能。

綜上所述，選用以家庭為中心的護(hù)理模式在白血病患兒誘導(dǎo)化療中的整體應(yīng)用效果良好，可有效提升患兒免疫功能和心理狀態(tài)。