黎小惠 王智輝 胡春榮

惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院博羅縣人民醫(yī)院，廣東 516100

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，隨社會老齡化的深入，近年來，COPD的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢。COPD以反復咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困難為臨床特征，嚴重的痰液阻塞可危及患者生命［1］。COPD影響患者的勞動能力和生活質量，并增加患者及其家庭成員的身心痛苦程度，因此，合理治療和改善患者的臨床癥狀和肺功能具有重要意義。目前，COPD預防和治療的關鍵措施之一是防止肺功能惡化和改善患者的生活質量。從臨床反饋來看，肺康復療法是COPD公認的最有效的預防和治療措施，它最初是在2003年提出并得到驗證。研究表明，肺康復治療可以改善患者的病情，降低肺功能損害程度并改善患者生活質量，降低患者再次住院的可能性及病死率［2］。此外，作為一種長效支氣管擴張劑，噻托溴銨是治療COPD的主要藥物，噻托溴銨是一種新型的選擇性M1和M3膽堿能受體拮抗劑。研究表明，噻托溴銨具有強大而持久的支氣管擴張作用，每天1次長期吸入噻托溴銨（18μg）可達到24 h的持續(xù)緩解作用，可有效改善并穩(wěn)定患者的肺功能，達到緩解呼吸困難，提高運動耐量和患者生活質量的目的［3］。除此以外，目前面臨的基本醫(yī)療保障缺乏，人口老齡化，家庭護理較少及醫(yī)院病床緊張，均是慢性病管理發(fā)展需要注意的地方。有鑒于此，本文對中度至重度穩(wěn)定COPD的老年患者進行了呼吸康復訓練聯合噻托溴銨治療，并觀察其對肺功能、生活質量和運動耐力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年9月本院就診的老年穩(wěn)定期中重度COPD患者100例為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組，各50例。對照組男39例，女11例；年齡范圍為65～75歲，年齡（68.59±2.49）歲；體質量指數（BMI）范圍為18～29 kg/m2，BMI（22.03±5.31）kg/m2；病程范圍為5～18年，病程（11.03±5.91）年。觀察組男37例，女13例；年齡范圍為65～75歲，年齡（69.93±2.37）歲；BMI范圍為18～27 kg/m2，BMI（21.97±6.02）kg/m2；病程范圍為5～16年，病程（10.96±6.13）年。患者及家屬知情，且簽署知情同意書；本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷依據包括臨床癥狀、體征、胸部X線檢查、肺功能檢查等，以明確穩(wěn)定期中重度COPD的臨床診斷。納入標準：（1）符合COPD診斷標準；（2）無嚴重心腦血管疾?。唬?）無肌肉或神經系統(tǒng)疾病。同時排除其他嚴重疾病，如心、肝和腎衰竭，活動性肺結核和其他嚴重的肺部疾病，下肢殘疾，活動障礙，精神疾病等，排除對本研究中使用的藥物過敏以及其他無法治療的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)綜合治療，包括吸氧、止咳、化痰、緩解痙攣和哮喘等。對照組在常規(guī)治療基礎上給予噻托溴銨吸入粉霧劑（南昌弘益藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130110，18μg×30粒），18μg/次，1次/d，吸入治療，持續(xù)3個月。觀察組在對照組基礎上聯合呼吸康復訓練進行治療，呼吸康復訓練方面，采用廣州呼吸健康研究所鄭則廣教授介紹的臥式鍛煉和呼吸鍛煉，持續(xù)鍛煉3個月。（1）鄭則廣教授的臥式鍛煉。①拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5 s，然后再次躺平。②橋式運動：患者仰臥，膝蓋彎曲，雙腳平放在床表面上，迫使臀部離開床表面10～15 cm。③空中踩車：患者取平臥位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作，直到做到腳踩不動為止。（2）呼吸運動（包括縮唇呼吸和腹部呼吸）：患者迅速用鼻子吸氣，同時使腹部隆起；然后依次放松腹部、收縮嘴唇并依次呼氣。當患者呼氣時，像吹蠟燭的動作一樣撅嘴唇，然后慢慢呼氣4～6 s，保持呼吸終止姿勢一會兒。以上方法每天練習3～4次，15～30 min/d。所有患者均接受了3個月的治療，并定期接受隨訪。每2周進行1次電話或家庭隨訪，以了解藥物使用和呼吸訓練。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前和治療3個月后的臨床癥狀評分、呼吸困難量表評分、6 min步行距離（6MWD）以及肺功能檢查［第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）］的變化情況；臨床癥狀評分根據患者主要臨床癥狀（咳嗽、咳痰、氣促）的嚴重程度進行評估［4］。無咳嗽為0分，咳嗽＜10次/d為1分，咳嗽≥10次/d、＜20次/d為2分，咳嗽＞20次/d為3分；無咳痰為0分，咳痰＜10 ml/d為1分，咳痰≥10 ml/d、＜30 ml/d為2分，咳痰≥30 ml/d為3分；無氣促為0分，輕氣促、基本不影響工作和生活為1分，氣促、對工作和生活影響明顯為2分，氣促、嚴重影響工作和生活為3分。呼吸困難量表評分［5］包括0～4分，得分越高說明呼吸困難癥狀越嚴重。6 min步行距離（6MWD）以一段30 m長的直路作為測試場所，患者測試期間不得獲得他人輔助，走到直路盡頭后折返，以患者6 min步行的最大距離作為測試結果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀、呼吸困難量表評分 觀察組治療后的臨床癥狀評分、呼吸困難量表評分均顯著低于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后臨床癥狀、呼吸困難量表評分比較（分，±s）

表1 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后臨床癥狀、呼吸困難量表評分比較（分，±s）

注：對照組給予噻托溴銨吸入治療，觀察組采用呼吸康復訓練聯合吸入噻托溴銨治療；與本組治療前比較，a P＜0.05，與對照組治療后比較，b P＜0.05

組別對照組觀察組例數50 50時間治療前治療后治療前治療后臨床癥狀評分5.69±1.31 4.58±1.24 5.62±1.75 3.97±1.13ab呼吸困難量表評分2.61±0.64 2.15±0.47 2.55±0.58 1.73±0.62ab

2.2 6MWD和肺功能檢查 兩組患者治療后的6MWD、FEV1%、FEV1/FVC均顯著高于治療前；治療后，觀察組6MWD、FEV1%、FEV1/FVC均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

3 討 論

COPD病情進展不可逆轉，COPD后期患者可因呼吸衰竭、肺源性心臟病等嚴重并發(fā)癥而出現死亡。目前，COPD在我國40歲以上人群的患病率接近10%，防控形勢十分嚴峻［6］。隨著COPD發(fā)病率的上升，其已成為導致老年人群死亡的主要疾病之一［7］。COPD穩(wěn)定期的治療是該病治療方案的重要組成部分，也是延緩病情進展、減少患者住院次數的關鍵措施。另外，針對COPD穩(wěn)定期患者，雖然咳嗽、呼吸困難等癥狀得到緩解，但其肺功能、運動耐力等均顯著下降，如果得不到針對性的訓練，可出現呼吸肌功能下降，加重肺部通氣、換氣障礙等，導致病情的進一步進展［4］。

表2 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后6MWD以及肺功能比較（±s）

表2 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后6MWD以及肺功能比較（±s）

注：對照組給予噻托溴銨吸入治療，觀察組采用呼吸康復訓練聯合吸入噻托溴銨治療；與本組治療前比較，a P＜0.05，與對照組治療后比較，b P＜0.05；6MWD為6 min步行距離，FEV1%為第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比，FEV1/FVC為第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值

組別對照組觀察組例數50 50時間治療前治療后治療前治療后6MWD（m）351.79±130.17 447.57±135.16a 355.48±151.09 533.38±114.09ab FEV1%（%）51.54±0.17 60.18±0.25a 51.41±0.18 70.62±0.24ab FEV1/FVC（%）51.32±0.25 60.26±0.25a 50.81±0.24 64.08±0.32ab

噻托溴銨為支氣管擴張劑，對COPD患者緩解期的咳嗽、氣促等癥狀的改善效果明顯［8］。但也有報道稱，單純吸入噻托溴銨并不能顯著改善患者的肺功能。COPD的病理變化機制復雜，包括炎性反應、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、細胞凋亡、氧化-抗氧化失衡等［9］。外源性有害物質的吸入，可誘發(fā)機體發(fā)生炎性、應激反應，炎性細胞在呼吸道聚集并釋放炎性細胞因子，導致呼吸道黏膜出現炎性反應損傷、應激反應損傷等［10］。炎性滲出可導致呼吸道分泌物增加，患者出現痰液增多、黏稠等。本文觀察組患者治療后的臨床癥狀評分、呼吸困難量表評分、6MWD、肺功能檢查的改善效果均優(yōu)于對照組，說明噻托溴銨聯合呼吸康復訓練可顯著提高穩(wěn)定期COPD的治療效果。

另外，COPD主要表現為程度不等的呼吸困難、咳嗽、活動耐力較低等，這些癥狀在極大程度上影響了患者的生存質量［11］。目前，針對中重度或以上的COPD患者，呼吸康復治療應納入常規(guī)治療，因此，尋求一套行之有效的肺功能康復訓練模式十分必要。2013年美國胸科協(xié)會（ATS）定義肺康復治療是通過準確診斷和治療、心理支持和教育，根據患者具體情況，制定綜合性多學科方案，用以穩(wěn)定、逆轉肺疾病的病理生理和病理心理的改變，爭取患者在具體肺病理或生理功能損害和全身情況下，能發(fā)揮最大的呼吸功能潛力，從而盡可能恢復生理及社會功能［12］。臨床報道，呼吸訓練可改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，減少患者的住院次數，提高患者的生活質量［13-14］。目前，鄭氏臥位康復操通過鍛煉膈肌、腹肌、上下肢肌力和耐力，可提高運動耐量，減輕呼吸困難癥狀，而縮唇腹式呼吸則增加膈肌和腹肌運動，改善呼吸功能，增加肺通氣量。該訓練簡單易行，患者接受度高，易于堅持。本文觀察組治療后的臨床癥狀評分、呼吸困難量表評分、6MWD、肺功能檢查的改善效果均顯著優(yōu)于對照組，提示呼吸康復訓練聯合噻托溴銨可進一步改善患者的臨床癥狀、提高患者的肺功能和運動耐力。

綜上所述，呼吸康復訓練聯合噻托溴銨可以有效緩解老年中重度穩(wěn)定期COPD患者的臨床癥狀，改善患者的肺功能和運動耐力，提高生活質量，值得臨床推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。