林美珍 唐芳 魏琳 鄒濤 張小培 劉楊晨 劉竹韻 王怡琨

廣東省中醫(yī)院，廣州 512500

隨著人類健康需求的增長及護(hù)理學(xué)科專業(yè)化發(fā)展，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵與形式遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的護(hù)理概念［1］，以中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)療法為特色，護(hù)士為主導(dǎo)的中醫(yī)護(hù)理門診也伴隨著新時(shí)期中醫(yī)藥蓬勃發(fā)展迎來新的契機(jī)。2016年至2020年全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中明確提出：中國要在“十三五”期間大力著手中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣與應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的長足發(fā)展，開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求和必然趨勢［2-3］。然而，如何培育中醫(yī)臨床護(hù)理專家，開設(shè)獨(dú)立中醫(yī)護(hù)理門診，我國尚處于摸索階段。雖然近年來，國內(nèi)的各類型?？谱o(hù)理門診逐漸增多，但培養(yǎng)獨(dú)立的中醫(yī)特色護(hù)理門診的臨床護(hù)理專家需要具備更高的能力和素質(zhì)要求。他們不僅要求要熟悉普通的門診工作流程，更需掌握中醫(yī)獨(dú)特的理論體系和技能操作，能夠熟練的運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證護(hù)理的思維，完成健康知識咨詢、常規(guī)的體格檢查、健康問題的評估、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃的制定、整體健康的促進(jìn)和維護(hù)、健康指導(dǎo)、護(hù)理研究等工作內(nèi)容［4］。目前，全國開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥無幾，其工作運(yùn)行模式、服務(wù)內(nèi)涵、崗位職責(zé)皆行其法，對于選拔中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士應(yīng)具備的核心能力也缺乏有效的評價(jià)體系和考核指標(biāo)，這些在一定程度上限制了中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和人才的培養(yǎng)［5］。因此，本研究擬采用德爾菲法的專家函詢，旨在探究中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士應(yīng)具備的核心能力要求，為中醫(yī)護(hù)理門診的形成及發(fā)展，提供可供借鑒的研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 專家遴選（1）具有本科及以上學(xué)歷，高級職稱；（2）具有10年以上的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理從業(yè)、護(hù)理管理等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；（3）院級以上專科護(hù)士；（4）對本研究有興趣，并自愿參與多輪專家函詢者。

1.2 研究方法及步驟

1.2.1 研究方法 本研究采用德爾菲法，就中醫(yī)門診護(hù)士核心能力，進(jìn)行為期2輪的專家函詢，收集了華中、華東、華南、華西、華北各區(qū)域同行護(hù)理專家的意見，并對所有匯總意見進(jìn)行定量與定性相結(jié)合的預(yù)測評價(jià)整合［6］。

1.2.2 研究過程 （1）組織研究小組：研究小組共8名成員，碩士生導(dǎo)師及主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、碩士研究生4名，負(fù)責(zé)擬訂研究方案、遴選及聯(lián)絡(luò)專家、小組討論形成中醫(yī)獨(dú)立護(hù)理門診護(hù)士需要具備的核心能力及評價(jià)指標(biāo)的草案；擬定專家函詢問卷；發(fā)放和收取專家咨詢表；并對2輪所有的專家回函意見進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析。（2）專家函詢問卷的制定：參考美國護(hù)士協(xié)會、加拿大安大略大學(xué)護(hù)理委員會提出?？谱o(hù)士核心能力的7個(gè)維度［7-8］，經(jīng)研究小組討論編制第1輪專家咨詢問卷，包括：①研究背景導(dǎo)入。介紹研究目的、中醫(yī)護(hù)理門診的國內(nèi)外現(xiàn)狀。②專家一般資料及權(quán)威性調(diào)查。用以鑒別專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度判別依據(jù)；判斷依據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，并量化分值：理論分析（0.3、0.2、0.1），工作經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），參考國內(nèi)外資料（0.1、0.1、0.1），直覺判斷（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個(gè)層次，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0.1。③專家咨詢表：依照Likert 5級評分法對各咨詢條目的“重要性”進(jìn)行分級，由專家對各咨詢條目進(jìn)行打分，咨詢條目包括中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士應(yīng)具備的核心能力。同時(shí)設(shè)置專家意見欄，以便于對條目進(jìn)行刪除、修訂［8］。（3）調(diào)查實(shí)施。第1輪函詢采用郵件發(fā)放和回收，在首輪問卷的基礎(chǔ)上，形成第2輪函詢問卷，并以問卷星的形式發(fā)放回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，描述性資料用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示；專家的積極性指標(biāo)：以問卷回收率和建議提出比率來表示。專家的權(quán)威程度指標(biāo)：由Ca（專家的判斷依據(jù)權(quán)）和Cr（專家熟悉程度權(quán)）來決定。專家意見集中程度用（±s）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料均用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究遴選了全國12個(gè)省份13家三級甲等醫(yī)院和4所中醫(yī)藥院校的26名專家，專家基本信息如表1。

2.2 咨詢專家積極性系數(shù) 專家積極性系數(shù)，采用問卷回收率［（回收問卷數(shù)量/發(fā)放問卷數(shù)量）×100.0%］、發(fā)表建議專家比例［（發(fā)表建議專家數(shù)量/回復(fù)專家數(shù)量）×100.0%］來表示。本研究專家問卷應(yīng)答率第1輪與第2輪分別是100.0%、88.5%。第2輪未應(yīng)答的3名專家，1名為從事教育的高校副教授，為主任護(hù)師，另2名來自臨床醫(yī)院，為副主任護(hù)師。在第1輪咨詢中共12名專家提出建設(shè)性意見，占46.2%，第2輪咨詢有2名專家提出指導(dǎo)性建議，占7.7%，應(yīng)答率維持70.0%以上，表明本次調(diào)查的優(yōu)良性。2輪的應(yīng)答率較高，說明專家對本課題的研究工作非常重視和支持，響應(yīng)積極程度高。

2.3 咨詢專家咨詢的權(quán)威程度 權(quán)威程度（Cs）為專家判斷依據(jù)權(quán)值（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cr）的平均值，Ca=依據(jù)權(quán)數(shù)/咨詢專家人數(shù)，Cr=∑每位專家自評熟悉程度×系數(shù)/咨詢專家人數(shù)，本研究中，專家熟悉度及判斷依據(jù)：Ca=0.950，Cr=0.862，因此，Cs=（0.950+0.862）/2=0.906。這說明本研究所邀請的專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 首輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.657、0.680，第2輪專家函詢的一、二級指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.859、0.833。第2輪高于第1輪，專家意見逐漸趨于統(tǒng)一。

2.5 中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系（1）職業(yè)態(tài)度。①職業(yè)認(rèn)知：認(rèn)同護(hù)理工作、中醫(yī)及中醫(yī)護(hù)理的職業(yè)價(jià)值；②職業(yè)情感：熱愛本職工作及中醫(yī)醫(yī)學(xué)，有愛心、耐心，以患者為中心；③職業(yè)行為：遵守醫(yī)院及門診的規(guī)章制度、流程，認(rèn)真負(fù)責(zé)。（2）臨床護(hù)理實(shí)踐能力。①扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論（參與中基、中藥、中診及方劑相關(guān)課程學(xué)習(xí)）、具備中醫(yī)護(hù)理知識和技能基礎(chǔ)；②獨(dú)立實(shí)施門診護(hù)理評估：中醫(yī)四診收集病史、體格檢查，辨別病情，熟悉轉(zhuǎn)診流程；③能運(yùn)用中醫(yī)八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、體質(zhì)辨識等辨別病情，為常見病、慢性病提出護(hù)理診斷的能力；④具備制定個(gè)案管理計(jì)劃的能力，如康復(fù)、飲食、情志、運(yùn)動、中醫(yī)特色治療等；⑤掌握執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的各項(xiàng)非藥物治療處方的種類、適應(yīng)證等；⑥擅長利用某一項(xiàng)或多項(xiàng)中醫(yī)特色技術(shù)解決患者的護(hù)理問題；⑦具備識別疾病危險(xiǎn)因素并針對性開展健康促進(jìn)的能力；⑧跟蹤效果評價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的能力；⑨熟悉搶救藥品、特殊藥物的應(yīng)用，具有應(yīng)對突發(fā)狀況的能力；⑩具有個(gè)案及群體的隨訪管理能力。（3）溝通交流能力。①具有良好的語言、書面溝通能力，能與患者、家屬、同事良好溝通；②具有良好的醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，完成?？婆R床治療和護(hù)理工作的運(yùn)轉(zhuǎn)；③協(xié)調(diào)并解決門診醫(yī)護(hù)患矛盾沖突的能力；④具有多學(xué)科協(xié)助能力，組建醫(yī)學(xué)多學(xué)科診療模式。（4）管理能力。①計(jì)劃能力，擬定門診短期和長期工作計(jì)劃和目標(biāo)的能力；②組織能力，組織門診義診或其他各項(xiàng)活動的開展及人力、財(cái)力、物力、時(shí)間和信息的合理調(diào)配；③領(lǐng)導(dǎo)能力，樹立榜樣，能夠帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)；④協(xié)調(diào)能力，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)與院內(nèi)各部門的運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到團(tuán)體功能最大化；⑤控制力，把握護(hù)理工作的節(jié)奏、監(jiān)督，反饋；⑥績效管理能力，具備一定的目標(biāo)管理及經(jīng)營管理能力。（5）專業(yè)發(fā)展能力。①研究能力，有接受文獻(xiàn)檢索、基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)學(xué)、護(hù)理研究方法學(xué)理論的培訓(xùn)；②教學(xué)能力，擔(dān)任臨床、理論課程帶教，參與教學(xué)效果考核；③個(gè)人發(fā)展能力，具有主動學(xué)習(xí)應(yīng)用新技術(shù)、開展新業(yè)務(wù)的能力，及主動幫助同行提高護(hù)理能力；④了解國家護(hù)理相關(guān)的法律法規(guī)，維護(hù)患者及自身權(quán)益；⑤掌握相關(guān)心理、人文、計(jì)算機(jī)應(yīng)用、個(gè)案管理的知識。（6）評判性思維能力。①綜合分析能力，分析患者病癥制定可行的中醫(yī)護(hù)理方案；并能評判性執(zhí)行醫(yī)囑；②推理能力，對患者的病情及預(yù)后做出正確判斷、推理、預(yù)防；③決策應(yīng)變能力，面對緊張的壓力和變化情況，能有自控力，能準(zhǔn)確應(yīng)對，突發(fā)狀況能及時(shí)處理。（7）泛文化適應(yīng)能力。①尊重患者世界觀、價(jià)值觀、文化背景；②尊重文化的差異性，尊重風(fēng)俗習(xí)慣、社交禮儀、飲食習(xí)慣等。

表1 26例咨詢專家的基本情況

2.6 專家咨詢結(jié)果 首輪專家函詢，職業(yè)態(tài)度中的職業(yè)認(rèn)知及職業(yè)情感，有2位專家建議增加“中醫(yī)及中醫(yī)護(hù)理的職業(yè)價(jià)值”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)突出中醫(yī)文化及價(jià)值觀認(rèn)同的重要性，研究小組予以采納；針對臨床護(hù)理實(shí)踐能力一級指標(biāo)，1名專家建議二級指標(biāo)扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論（參與中基、中藥、中診及方劑相關(guān)課程學(xué)習(xí)）、具備中醫(yī)護(hù)理知識和技能基礎(chǔ)中應(yīng)詳細(xì)列舉出中醫(yī)基本理論的涵蓋內(nèi)容，能運(yùn)用中醫(yī)八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、體質(zhì)辨識等辨別病情，為常見病、慢性病提出護(hù)理診斷的能力，應(yīng)增加需掌握的中醫(yī)辨證理論方法，研究小組反復(fù)討論后，予以采納并補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。1位專家認(rèn)為擅長利用某一項(xiàng)或多項(xiàng)中醫(yī)特色技術(shù)解決患者的護(hù)理問題，中醫(yī)技術(shù)應(yīng)該是為解決患者的護(hù)理問題或某一癥狀，應(yīng)增加某一癥狀。研究小組經(jīng)小組反復(fù)商榷后，認(rèn)為護(hù)理問題涵蓋疾病癥狀，疾病癥狀最終將以某個(gè)健康問題得到解決而緩解，故暫不予采納；部分專家針對“溝通交流能力”要求增加學(xué)習(xí)應(yīng)用新技術(shù)、開展新業(yè)務(wù)的能力及增加多學(xué)科診療合作能力，研究小組在具有良好的醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、完成專科臨床治療和護(hù)理工作的運(yùn)轉(zhuǎn)中做出增訂；針對“管理能力”的一級指標(biāo)中，1位專家認(rèn)為涵蓋的計(jì)劃能力、組織能力、領(lǐng)導(dǎo)能力不是中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士應(yīng)該具備的核心能力，經(jīng)研究小組及大部分專家的反復(fù)商榷，認(rèn)為計(jì)劃能力、組織能力、領(lǐng)導(dǎo)能力是核心能力中的必要且重要的能力之一，故暫不予采納。另2位專家分別建議管理能力中，應(yīng)該增加時(shí)間和信息調(diào)配的能力和增加經(jīng)營管理及目標(biāo)績效管理的能力，研究小組予以采納，在組織能力及績效管理能力中做出調(diào)整。此外，有專家建議將“尊重風(fēng)俗習(xí)慣、社交禮儀、飲食習(xí)慣等”和“文化差異性”融合，查閱文獻(xiàn)后再經(jīng)小組討論后采納，予尊重文化的差異性，尊重風(fēng)俗習(xí)慣、社交禮儀、飲食習(xí)慣等做出調(diào)整。第2輪專家咨詢共發(fā)放26份，收回23份。其中一級指標(biāo)與二級指標(biāo)無刪除，2名調(diào)整修改，專家意見趨于統(tǒng)一，最終形成包含7個(gè)一級指標(biāo)，34個(gè)二級指標(biāo)的中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系。

3 討 論

目前中醫(yī)護(hù)理門診還沒有固定模式，出診人員的核心能力要求，全國也缺乏相應(yīng)的指引和參照標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何運(yùn)用科學(xué)、被認(rèn)可的方法確定中醫(yī)護(hù)理門診的核心能力，成為培養(yǎng)中醫(yī)臨床護(hù)理專家和開設(shè)中醫(yī)獨(dú)立護(hù)理門診是亟待解決的行業(yè)問題。

3.1 中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)合理，具有較高的可靠性 本研究26名專家涉及與中醫(yī)臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理研究、社區(qū)護(hù)理等多個(gè)相關(guān)的領(lǐng)域，本研究2輪應(yīng)答率皆在88.0%以上，證明了同行業(yè)中專家對中醫(yī)獨(dú)立護(hù)理門診的參與度和關(guān)注程度較高；在職稱結(jié)構(gòu)上，26名專家皆是高級職稱，其中正高職稱14名，占53.8%；工作年限超過20年的專家占61.8%；擁有碩博士學(xué)位的專家占34.6%，專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)論較為科學(xué)可靠。

3.2 內(nèi)容全面且突出了中醫(yī)獨(dú)立護(hù)理門診的專業(yè)特色 本研究在美國護(hù)士協(xié)會、加拿大安大略大學(xué)護(hù)理委員會提出?？谱o(hù)士核心能力7個(gè)維度的基礎(chǔ)上，結(jié)合了國內(nèi)各大三級甲等中醫(yī)院專家共識和可行性情況分析，提出了中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士應(yīng)具備的核心護(hù)理能力，包含如下幾方面：（1）良好的職業(yè)態(tài)度。職業(yè)態(tài)度是個(gè)人對某種特定職業(yè)的評價(jià)和比較持久的肯定或否定的心理反應(yīng)傾向［9］。其主要內(nèi)涵為職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感和職業(yè)行為3方面，而護(hù)士職業(yè)態(tài)度最終指向護(hù)理行為，在目前我國護(hù)理人力資源相對不足的情況下，傳統(tǒng)中醫(yī)文化大力弘揚(yáng)的時(shí)期，倡導(dǎo)護(hù)理人員增強(qiáng)職業(yè)價(jià)值認(rèn)同感和激發(fā)其對中醫(yī)事業(yè)的熱情，對于引導(dǎo)護(hù)士形成積極、穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度，穩(wěn)定中醫(yī)行業(yè)的護(hù)理人才，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展有重要的意義。（2）夯實(shí)的臨床護(hù)理實(shí)踐能力。護(hù)理實(shí)踐能力是在法律和倫理道德的規(guī)定下，護(hù)士應(yīng)用自身良好的專業(yè)知識、技能及其他相關(guān)的能力，是護(hù)士業(yè)務(wù)能力水平的集中體現(xiàn)［10］。因此，對于出診中醫(yī)護(hù)理門診的護(hù)理專家，社會、患者、行業(yè)對其具備的核心能力、職業(yè)素養(yǎng)和實(shí)踐能力往往有著更高的標(biāo)準(zhǔn)和期待。（3）較強(qiáng)的溝通交流能力。護(hù)患關(guān)系是護(hù)理與需求關(guān)系的總稱，而導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系矛盾激化普遍存在溝通不足、溝通障礙的現(xiàn)象［11］。1位具備中醫(yī)護(hù)理門診資格的臨床專家，應(yīng)該具有良好的語言、書面溝通能力，良好的醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，協(xié)調(diào)并解決門診醫(yī)護(hù)患矛盾沖突的能力，建設(shè)醫(yī)學(xué)多學(xué)科診療模式的能力。（4）良好的護(hù)理管理能力。良好的護(hù)理管理能力是保障護(hù)理質(zhì)量、安全及工作可持續(xù)發(fā)展的基石［12］。而中醫(yī)護(hù)理門診的出診專家，不僅需要具備基本門診工作執(zhí)行者的能力素養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)具備一定的規(guī)劃能力、目標(biāo)管理及經(jīng)營能力。（5）促進(jìn)?？坪蛯W(xué)科發(fā)展的能力。為了更好促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，也為了在當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)患形式下，保護(hù)好自身，中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士必須熟悉掌握國家相關(guān)的法律法規(guī)，在法律許可范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，用法律來武裝和保護(hù)自身，同時(shí)還需具備相應(yīng)的科研能力、教學(xué)能力，開展和學(xué)習(xí)新技術(shù)、開展新業(yè)務(wù)的能力，以利于在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上，使學(xué)科有所創(chuàng)新和發(fā)展。（6）良好的評判性思維能力。評判性思維是指運(yùn)用現(xiàn)有的知識儲備，對問題及解決方法進(jìn)行思考、分析、推理，作出恰當(dāng)判斷和取舍的一種高級思維方法及形式［13］。（7）尊重文化差異性，中醫(yī)護(hù)理工作者需具備泛文化適應(yīng)的能力。文化價(jià)值的認(rèn)可是一切溝通的橋梁，人際交往的保障。尊重文化的差異性，有利于更好地開展日常的護(hù)理工作［14］。

中醫(yī)護(hù)理是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化背景下融入了醫(yī)學(xué)人文科學(xué)、自然科學(xué)等學(xué)科發(fā)展形成，是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分［15］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和人類健康理念的深入，護(hù)理內(nèi)涵也在不斷發(fā)展變化，護(hù)理工作由疾病的護(hù)理范疇向以人為中心的全方位健康拓展，中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢也不斷受到醫(yī)學(xué)界的肯定和推崇［16］。本研究通過德爾菲法構(gòu)建了一套科學(xué)合理的中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士的核心能力評價(jià)指標(biāo)體系，不僅可以為中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)提供框架支撐和理論指導(dǎo)，還可以作為出診護(hù)士的能力考核及準(zhǔn)入評估的參考依據(jù)。護(hù)理管理者可參照如上核心能力要求設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)課程，明確中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)目標(biāo)和能力機(jī)制，在一定程度上促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的不斷完善和發(fā)展。