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        不同分型的腦小血管病患者步態(tài)障礙特點分析

        2021-06-11 06:04:52王煥煥曹金娟李萬里張高才于榮煥開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河南475000
        國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2021年10期

        王煥煥 曹金娟 李萬里 張高才 于榮煥開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 475000

        腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD)主要為散發(fā)性,散發(fā)性CSVD約占95%,遺傳性CSVD僅占5%[1]。研究指出,CSVD患者常出現(xiàn)步態(tài)障礙,可影響患者日常生活能力,并可造成跌倒,增加意外傷害風險[2-3]。對CSVD患者步態(tài)障礙特點進行分析尤為必要。但目前有關CSVD患者步態(tài)障礙的特征未明確,不利于相關護理措施的制定。有研究認為,散發(fā)性CSVD患者包括腔隙性梗死、腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型,具有獨特的影像學表現(xiàn),可影響患者各項功能,以執(zhí)行功能異常最為常見[4]??紤]到執(zhí)行功能可影響步態(tài)障礙,推測CSVD分型可能與步態(tài)障礙特點有關。但有關CSVD各分型患者步態(tài)障礙特點仍未明確,有待進一步探討?;诖耍狙芯窟M一步觀察不同分型的CSVD患者步態(tài)障礙特點,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月至2020年1月本院收治69例CSVD合并步態(tài)障礙患者作為研究對象,男41例,女28例;年齡范圍為51~76歲,年齡(59.25±5.71)歲;病程范圍為1~5年,病程(3.43±0.71)年;合并高血壓9例,合并糖尿病6例,合并高血脂6例。納入標準:(1)符合CSVD診斷標準[5];(2)經(jīng)調(diào)查結果顯示,患有CSVD前,患者步態(tài)正常;(3)經(jīng)調(diào)查結果顯示,患者存在步態(tài)障礙,包括步長減小、運動速度減慢、行走拖地,轉身、行走、起立過程中不穩(wěn)定感等癥狀。排除標準:(1)合并顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)占位性病變;(2)合并腦外傷;(3)有核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查禁忌證,如安裝心臟起搏器、造影劑過敏史等;(4)患有老年癡呆、精神分裂癥等精神疾?。唬?)合并肢體殘疾?;颊呒凹覍賹ρ芯康膶嵤┲椋⒑炇鹧芯恐橥鈺?,本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

        1.2 方法

        1.2.1 分型標準 根據(jù)頭部MRI檢查結果對CSVD患者進行分型:(1)腦微出血型。SWI序列上表現(xiàn)為2~5 mm的圓形點狀低信號,且排除鐵沉積、鈣化、血管流空影后,可確診為腦微出血。(2)腔隙性梗死或腔隙灶型。腦內(nèi)有直徑2~15 mm病灶,病灶性質(zhì)與腦脊液相似,信號為長T1、長T2,排除急性梗死后,可確診為腔隙性梗死;腦實質(zhì)內(nèi)有直徑3~15 mm病灶,在T2WI上呈高信號,在T1WI呈低信號,可確診為腔隙灶。(3)腦白質(zhì)疏松型。腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域有彌漫性融合或斑片狀病灶,在T2WI上呈高信號,在T1WI呈低信號或等信號,F(xiàn)LAIR上呈高信號,邊緣模糊呈月暈狀,可確診為腦白質(zhì)疏松。

        1.2.2 步態(tài)障礙評估 (1)行10 m行走試驗,指導患者在無輔助下步行10 m,測量中間6 m,于患者前足腳尖跨過2 m標記時開始計時,于患者前足腳尖跨過8 m標記時結束計時,并記錄患者步數(shù)。計算患者步長、步速及步頻,步長=步行距離/步數(shù),步速=步行距離/時間,步頻=步數(shù)/時間。(2)采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment,Tinetti PO-MA)[6]步態(tài)測試部分評分及計時起立-步行試驗(timed up and go test,TUGT)[7]評估患者步態(tài)異常情況,其中Tinetti PO-MA量表包含8個步態(tài)項目,步態(tài)項目評分為0~12分,分值越低,患者步態(tài)異常越嚴重。TUGT試驗需通過指導患者從椅子上站起、走到標記線前、轉身、回到椅子處,計算所用時間,若所用時間≥15 s則判定有功能衰弱及步態(tài)異常,時間越長,患者步態(tài)異常越嚴重。

        1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0處理數(shù)據(jù),全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布計量資料以(±s)表示,多組間比較采用方差分析,多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料采用例(%)表示,行χ2檢驗,若期望值<5,采用連續(xù)校正χ2檢驗;采用多元線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與CSVD患者分型的關系;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結 果

        2.1 基線資料 69例CSVD患者中,腦微出血型8.70%(6/69),腔隙性梗死或腔隙灶型42.03%(29/69),腦白質(zhì)疏松型49.28%(34/69);3組CSVD患者年齡、性別、病程及合并高血壓、糖尿病、高血脂比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

        2.2 不同分型CSVD患者步長、步速及步頻比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型步長最短、步速最慢、步頻最低,后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

        2.3 不同分型CSVD患者布態(tài)異常情況比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型Tinetti PO-MA評分最低,后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型,3組中腦白質(zhì)疏松型TUGT用時最長,后由長到短依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。

        2.4 線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與CSVD患者分型的關系 將CSVD患者分型作為因變量并賦值(1=腦白質(zhì)疏松型,2=腔隙性梗死或腔隙灶型,3=腦微出血型),將患者步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時作為自變量,均為連續(xù)變量無需賦值,經(jīng)多元線性回歸分析分別得到方 程:Y=1.359+0.938X1+1.784X2+0.929X3+0.142X4+0.042X5,其中回歸模型F值為48.429,R2為0.794,調(diào)整后R2為0.777,結果顯示,步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時與CSVD患者分型密切相關(均P<0.05),見表4。

        表1 不同分型腦小血管病患者基線資料比較

        3 討 論

        大量文獻指出,CSVD屬于全腦隱匿性損傷,可割裂皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡關系,且損傷呈持續(xù)進展,易引發(fā)執(zhí)行功能異常,造成語言、視覺、步態(tài)、認知等多方面異常[8-9]。步態(tài)障礙是CSVD常見癥狀之一,正常的步態(tài)和平衡能力依賴于錐體系及錐體外系共同協(xié)調(diào),而腔隙性梗死或腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型具有獨特的病變特征,可在不同程度上破壞脊髓運動系統(tǒng)、皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系完整性,影響執(zhí)行功能,進而可誘發(fā)步態(tài)障礙[10-11]。通過分析CSVD步態(tài)障礙特點,對預防步態(tài)障礙潛在風險有重要意義。

        柴湘婷等[12]研究結果顯示,CSVD患者存在步長、步速改變等多方面的步態(tài)障礙,主要危險因素包括年齡、皮層萎縮、腦白質(zhì)病變等。本研究結果顯示,初步比較腦微出血型、腦白質(zhì)疏松型、腔隙性梗死或腔隙灶型組步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時后,經(jīng)多元線性回歸分析結果顯示,步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時與CSVD患者分型密切相關,說明CSVD患者步態(tài)障礙與分型密切相關,腦白質(zhì)疏松型步態(tài)障礙最為嚴重,其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型。其中腦微出血型表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細血管及小血管病變,新發(fā)出血及陳舊出血可使血管周圍含鐵血紅素沉積,造成血管系統(tǒng)脆弱性增加,對腦部供血有輕微影響,患者局部腦組織退化程度較輕,白質(zhì)微結構受損較小,對步態(tài)相關腦區(qū)及環(huán)路的正常功能有輕微影響[13-14]。腔隙性梗死指腦部缺血梗死后留下的不規(guī)則微小腔隙,腔隙灶指小灶性腦組織軟化[15-16]。腔隙性梗死或腔隙灶的病灶均較小,局部病變程度較輕,缺血后主要使局部白質(zhì)纖維發(fā)生脫髓鞘改變,不易引起神經(jīng)元變性或壞死,而髓鞘再生速度快,患者步態(tài)受影響較?。?7]。腦白質(zhì)疏松是影像學改變,主要特征為彌散性腦缺血階段的神經(jīng)傳導纖維脫髓鞘,患者腦損害風險較高[18]。腦白質(zhì)疏松的病灶主要在側腦室、半卵圓中心、額葉皮質(zhì)下等部位,可呈斑點狀、片狀分布,可損害前額葉-皮層下環(huán)路,阻斷前額葉與基底節(jié)或丘腦聯(lián)系,影響患者執(zhí)行功能[19]。執(zhí)行功能可影響腦干(負責整合感覺及運動)、基底節(jié)區(qū)(負責發(fā)動運動)、額葉皮質(zhì)(負責規(guī)劃運動,協(xié)調(diào)控制步態(tài)),進而導致步態(tài)障礙[20]。因此腦白質(zhì)疏松患者步態(tài)受影響較大,步態(tài)障礙程度最為嚴重。

        表2 不同分型腦小血管病患者步長、步速及步頻比較(±s)

        表2 不同分型腦小血管病患者步長、步速及步頻比較(±s)

        注:與腦微出血型比較,a P<0.05;與腔隙性梗死或腔隙灶型比較,b P<0.05

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        表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較(±s)

        表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較(±s)

        注:Tinetti PO-MA為Tinetti平衡與步態(tài)量表,TUGT為計時起立-步行試驗;與腦微出血型比較,a P<0.05,與腔隙性梗死或腔隙灶型比較,b P<0.05

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        表4 線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與腦小血管病患者分型的關系

        多數(shù)患者的步態(tài)障礙對整體運動功能有一定影響,可進一步影響患者生活自理能力,造成患者對照顧者依賴性,加重家庭負擔。因此臨床對CSVD患者進行分型后,應對腦白質(zhì)疏松型患者進行嚴密監(jiān)測,由護士記錄患者步態(tài)特征,指導患者家屬為患者選取防滑鞋子,并為患者配置拐杖。醫(yī)院可在患者病房外增加走廊扶手,在患者易撞到的桌角、床柱處包裹軟布,以降低患者跌倒及撞到硬物風險。此外,臨床還需針對各分型患者實施降壓、補充凝血因子或抗凝、抗動脈粥樣硬化等治療,以控制腦組織病變進展,進一步減輕步態(tài)障礙程度,提高患者生活自理能力。但因本研究未能觀察患者平衡障礙與分型的關系,結論尚有局限,應增加不同分型CSVD患者平衡特征比較,進一步完善預防措施,降低患者跌倒及受傷風險。

        綜上所述,不同分型的CSVD患者存在步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時差異,步態(tài)障礙特點與CSVD分型密切相關,腦白質(zhì)疏松型患者步態(tài)障礙最為嚴重,其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型,臨床可根據(jù)CSVD患者分型,制定針對性治療及護理方案。

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