王煥煥 曹金娟 李萬里 張高才 于榮煥開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 475000

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）主要為散發(fā)性，散發(fā)性CSVD約占95%，遺傳性CSVD僅占5%［1］。研究指出，CSVD患者常出現(xiàn)步態(tài)障礙，可影響患者日常生活能力，并可造成跌倒，增加意外傷害風險［2-3］。對CSVD患者步態(tài)障礙特點進行分析尤為必要。但目前有關CSVD患者步態(tài)障礙的特征未明確，不利于相關護理措施的制定。有研究認為，散發(fā)性CSVD患者包括腔隙性梗死、腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型，具有獨特的影像學表現(xiàn)，可影響患者各項功能，以執(zhí)行功能異常最為常見［4］?？紤]到執(zhí)行功能可影響步態(tài)障礙，推測CSVD分型可能與步態(tài)障礙特點有關。但有關CSVD各分型患者步態(tài)障礙特點仍未明確，有待進一步探討?；诖耍狙芯窟M一步觀察不同分型的CSVD患者步態(tài)障礙特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月至2020年1月本院收治69例CSVD合并步態(tài)障礙患者作為研究對象，男41例，女28例；年齡范圍為51～76歲，年齡（59.25±5.71）歲；病程范圍為1～5年，病程（3.43±0.71）年；合并高血壓9例，合并糖尿病6例，合并高血脂6例。納入標準：（1）符合CSVD診斷標準［5］；（2）經(jīng)調(diào)查結果顯示，患有CSVD前，患者步態(tài)正常；（3）經(jīng)調(diào)查結果顯示，患者存在步態(tài)障礙，包括步長減小、運動速度減慢、行走拖地，轉身、行走、起立過程中不穩(wěn)定感等癥狀。排除標準：（1）合并顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)占位性病變；（2）合并腦外傷；（3）有核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查禁忌證，如安裝心臟起搏器、造影劑過敏史等；（4）患有老年癡呆、精神分裂癥等精神疾?。唬?）合并肢體殘疾?；颊呒凹覍賹ρ芯康膶嵤┲椋⒑炇鹧芯恐橥鈺?，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分型標準 根據(jù)頭部MRI檢查結果對CSVD患者進行分型：（1）腦微出血型。SWI序列上表現(xiàn)為2～5 mm的圓形點狀低信號，且排除鐵沉積、鈣化、血管流空影后，可確診為腦微出血。（2）腔隙性梗死或腔隙灶型。腦內(nèi)有直徑2～15 mm病灶，病灶性質(zhì)與腦脊液相似，信號為長T1、長T2，排除急性梗死后，可確診為腔隙性梗死；腦實質(zhì)內(nèi)有直徑3～15 mm病灶，在T2WI上呈高信號，在T1WI呈低信號，可確診為腔隙灶。（3）腦白質(zhì)疏松型。腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域有彌漫性融合或斑片狀病灶，在T2WI上呈高信號，在T1WI呈低信號或等信號，F(xiàn)LAIR上呈高信號，邊緣模糊呈月暈狀，可確診為腦白質(zhì)疏松。

1.2.2 步態(tài)障礙評估 （1）行10 m行走試驗，指導患者在無輔助下步行10 m，測量中間6 m，于患者前足腳尖跨過2 m標記時開始計時，于患者前足腳尖跨過8 m標記時結束計時，并記錄患者步數(shù)。計算患者步長、步速及步頻，步長=步行距離/步數(shù)，步速=步行距離/時間，步頻=步數(shù)/時間。（2）采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti PO-MA）［6］步態(tài)測試部分評分及計時起立-步行試驗（timed up and go test，TUGT）［7］評估患者步態(tài)異常情況，其中Tinetti PO-MA量表包含8個步態(tài)項目，步態(tài)項目評分為0～12分，分值越低，患者步態(tài)異常越嚴重。TUGT試驗需通過指導患者從椅子上站起、走到標記線前、轉身、回到椅子處，計算所用時間，若所用時間≥15 s則判定有功能衰弱及步態(tài)異常，時間越長，患者步態(tài)異常越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0處理數(shù)據(jù)，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；采用多元線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與CSVD患者分型的關系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 69例CSVD患者中，腦微出血型8.70%（6/69），腔隙性梗死或腔隙灶型42.03%（29/69），腦白質(zhì)疏松型49.28%（34/69）；3組CSVD患者年齡、性別、病程及合并高血壓、糖尿病、高血脂比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 不同分型CSVD患者步長、步速及步頻比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型步長最短、步速最慢、步頻最低，后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同分型CSVD患者布態(tài)異常情況比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型Tinetti PO-MA評分最低，后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，3組中腦白質(zhì)疏松型TUGT用時最長，后由長到短依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與CSVD患者分型的關系 將CSVD患者分型作為因變量并賦值（1=腦白質(zhì)疏松型，2=腔隙性梗死或腔隙灶型，3=腦微出血型），將患者步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時作為自變量，均為連續(xù)變量無需賦值，經(jīng)多元線性回歸分析分別得到方 程：Y=1.359＋0.938X1＋1.784X2＋0.929X3＋0.142X4＋0.042X5，其中回歸模型F值為48.429，R2為0.794，調(diào)整后R2為0.777，結果顯示，步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時與CSVD患者分型密切相關（均P＜0.05），見表4。

表1 不同分型腦小血管病患者基線資料比較

3 討 論

大量文獻指出，CSVD屬于全腦隱匿性損傷，可割裂皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡關系，且損傷呈持續(xù)進展，易引發(fā)執(zhí)行功能異常，造成語言、視覺、步態(tài)、認知等多方面異常［8-9］。步態(tài)障礙是CSVD常見癥狀之一，正常的步態(tài)和平衡能力依賴于錐體系及錐體外系共同協(xié)調(diào)，而腔隙性梗死或腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型具有獨特的病變特征，可在不同程度上破壞脊髓運動系統(tǒng)、皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系完整性，影響執(zhí)行功能，進而可誘發(fā)步態(tài)障礙［10-11］。通過分析CSVD步態(tài)障礙特點，對預防步態(tài)障礙潛在風險有重要意義。

柴湘婷等［12］研究結果顯示，CSVD患者存在步長、步速改變等多方面的步態(tài)障礙，主要危險因素包括年齡、皮層萎縮、腦白質(zhì)病變等。本研究結果顯示，初步比較腦微出血型、腦白質(zhì)疏松型、腔隙性梗死或腔隙灶型組步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時后，經(jīng)多元線性回歸分析結果顯示，步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時與CSVD患者分型密切相關，說明CSVD患者步態(tài)障礙與分型密切相關，腦白質(zhì)疏松型步態(tài)障礙最為嚴重，其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型。其中腦微出血型表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細血管及小血管病變，新發(fā)出血及陳舊出血可使血管周圍含鐵血紅素沉積，造成血管系統(tǒng)脆弱性增加，對腦部供血有輕微影響，患者局部腦組織退化程度較輕，白質(zhì)微結構受損較小，對步態(tài)相關腦區(qū)及環(huán)路的正常功能有輕微影響［13-14］。腔隙性梗死指腦部缺血梗死后留下的不規(guī)則微小腔隙，腔隙灶指小灶性腦組織軟化［15-16］。腔隙性梗死或腔隙灶的病灶均較小，局部病變程度較輕，缺血后主要使局部白質(zhì)纖維發(fā)生脫髓鞘改變，不易引起神經(jīng)元變性或壞死，而髓鞘再生速度快，患者步態(tài)受影響較?。?7］。腦白質(zhì)疏松是影像學改變，主要特征為彌散性腦缺血階段的神經(jīng)傳導纖維脫髓鞘，患者腦損害風險較高［18］。腦白質(zhì)疏松的病灶主要在側腦室、半卵圓中心、額葉皮質(zhì)下等部位，可呈斑點狀、片狀分布，可損害前額葉-皮層下環(huán)路，阻斷前額葉與基底節(jié)或丘腦聯(lián)系，影響患者執(zhí)行功能［19］。執(zhí)行功能可影響腦干（負責整合感覺及運動）、基底節(jié)區(qū)（負責發(fā)動運動）、額葉皮質(zhì)（負責規(guī)劃運動，協(xié)調(diào)控制步態(tài)），進而導致步態(tài)障礙［20］。因此腦白質(zhì)疏松患者步態(tài)受影響較大，步態(tài)障礙程度最為嚴重。

表2 不同分型腦小血管病患者步長、步速及步頻比較（±s）

表2 不同分型腦小血管病患者步長、步速及步頻比較（±s）

注：與腦微出血型比較，a P＜0.05；與腔隙性梗死或腔隙灶型比較，b P＜0.05

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表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較（±s）

表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較（±s）

注：Tinetti PO-MA為Tinetti平衡與步態(tài)量表，TUGT為計時起立-步行試驗；與腦微出血型比較，a P＜0.05，與腔隙性梗死或腔隙灶型比較，b P＜0.05

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表4 線性回歸分析檢驗步態(tài)障礙特點與腦小血管病患者分型的關系

多數(shù)患者的步態(tài)障礙對整體運動功能有一定影響，可進一步影響患者生活自理能力，造成患者對照顧者依賴性，加重家庭負擔。因此臨床對CSVD患者進行分型后，應對腦白質(zhì)疏松型患者進行嚴密監(jiān)測，由護士記錄患者步態(tài)特征，指導患者家屬為患者選取防滑鞋子，并為患者配置拐杖。醫(yī)院可在患者病房外增加走廊扶手，在患者易撞到的桌角、床柱處包裹軟布，以降低患者跌倒及撞到硬物風險。此外，臨床還需針對各分型患者實施降壓、補充凝血因子或抗凝、抗動脈粥樣硬化等治療，以控制腦組織病變進展，進一步減輕步態(tài)障礙程度，提高患者生活自理能力。但因本研究未能觀察患者平衡障礙與分型的關系，結論尚有局限，應增加不同分型CSVD患者平衡特征比較，進一步完善預防措施，降低患者跌倒及受傷風險。

綜上所述，不同分型的CSVD患者存在步長、步速、步頻、Tinetti PO-MA評分、TUGT用時差異，步態(tài)障礙特點與CSVD分型密切相關，腦白質(zhì)疏松型患者步態(tài)障礙最為嚴重，其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，臨床可根據(jù)CSVD患者分型，制定針對性治療及護理方案。