黃達元 孫 莉 陳學(xué)紅 陳海晏

(重慶市梁平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 405200)

由于經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)不需要單孔手術(shù)的特殊器械及耗材，在基層醫(yī)院廣泛開展[1,2]。對于卵巢腫瘤，腹腔鏡手術(shù)有腫瘤破裂、播散風(fēng)險。為避免不必要的囊腫破裂造成囊液外溢污染盆腹腔[3]，無瘤原則和無瘤技術(shù)成為實施該手術(shù)的安全保障。我們利用普通標本袋自制密閉式取物袋，采用無瘤技術(shù)行經(jīng)臍三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，2020年10～11月完成15例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院倫理委員會的批準。

本組15例，年齡15～42歲，(28.6±5.4)歲。腹痛腹脹3例，自行捫及下腹包塊4例，體檢超聲提示卵巢囊腫8例。婦科檢查附件區(qū)均可捫及腫物。超聲檢查提示盆腔囊腫，左側(cè)8例，右側(cè)7例，囊腫直徑5～10 cm，(6.4±2.6)cm。術(shù)前診斷為卵巢囊腫。11例有生育史，8例有生育要求。6例有盆腹腔手術(shù)史。腫瘤標志物均無異常。

病例選擇標準：影像學(xué)檢查提示卵巢腫瘤且直徑<10 cm[4]，影像學(xué)檢查及腫瘤標志物檢查傾向于卵巢良性腫瘤，除外懷疑惡性腫瘤者；排除腹部手術(shù)史及子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致嚴重粘連者；無麻醉、腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高傾斜30°。于臍輪12點、4點、8點位用2%利多卡因5 ml注射封閉臍周，以注射點為切口標識。在臍輪內(nèi)12點位做10 mm縱切口，常規(guī)建立CO2氣腹(腹內(nèi)壓12～14 mm Hg)，盲穿法置入10 mm trocar，常規(guī)腹腔鏡探查盆腹腔，在臍輪內(nèi)4點、8點位做5 mm放射狀切口，平行穿刺2個5 mm trocar。

將普通取物袋開口(A端)線繩換為7號絲線，另一端(B端)一角剪5 cm開口，用7號絲線縫合開口邊緣，即取物袋上2個開口(圖1)。用手術(shù)鉗將取物袋經(jīng)10 mm trocar送入腹腔，讓B端絲線位于trocar側(cè)方并固定在腹腔外。將7號絲線穿入20 ml注射器針頭后對折，于恥骨聯(lián)合上避開膀胱穿刺入腹腔，針尖處形成一個套圈，A端7號絲線穿入套圈引出腹壁外。將腹腔鏡和兩手術(shù)器械從B端開口移入取物袋內(nèi)，經(jīng)A端開口將卵巢套入取物袋內(nèi)。牽引腹壁外兩絲線收緊取物袋口讓取物袋處于密閉狀態(tài)，腹壁外固定兩絲線，卵巢組織被取物袋與腹腔臟器完全隔離懸掛于前腹壁(圖2)。常規(guī)行卵巢囊腫剔除術(shù)：雙極電凝囊腫表面卵巢組織，分離囊腫間隙，剔除囊腫，并在取物袋內(nèi)吸凈液體，如果囊腫破裂，采用“卷毯式”方法逐步剝除囊壁，將卵巢腫物標本撕碎或剪碎后，分次取出。清洗保留的卵巢組織及取物袋，檢查取物袋內(nèi)無標本及液體。松開A端開口，復(fù)位保留的卵巢或附件組織，從袋內(nèi)牽引A端絲線將開口收緊，牽引A端靠近B端，即取物袋內(nèi)翻折疊；退出3個trocar及器械于取物袋外，收緊B端絲線?？p合修復(fù)卵巢。檢查清理盆腹腔，拔出trocar及器械，牽引B端絲線先將取物袋B端從10 mm切口取出，再經(jīng)B端開口像取標本樣牽拉A端，完整取出取物袋(簡稱：黃氏單孔法卵巢囊腫剔除術(shù))。消毒皮膚，2-0可吸收線分層縫合切口恢復(fù)臍部形態(tài)。

圖1 自制兩口取物袋 圖2 黃氏單孔法卵巢囊腫剔除術(shù)示意圖

2 結(jié)果

15例手術(shù)均獲成功，術(shù)中囊腫破裂9例，無漏液污染。手術(shù)時間40～75(55.6±3.4)min，術(shù)中出血5～10 ml，術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)1～4(3.5±0.5)分，無腹腔臟器損傷、出血、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理：漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，卵巢成熟性畸胎瘤3例，單純性囊腫6例。術(shù)后住院時間2～3 d。術(shù)后隨訪1～2個月，臍部瘢痕隱蔽，腹壁無明顯切口瘢痕，患者對手術(shù)效果感到滿意。

3 討論

無瘤技術(shù)是醫(yī)護人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則。卵巢腫瘤不管是良惡性，都應(yīng)在無瘤原則下采取相應(yīng)保護措施實施手術(shù)。腹腔鏡操作容易引起囊液外溢污染盆腹腔，導(dǎo)致腹膜炎及疾病復(fù)發(fā)[5]。單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)時囊腫破裂率明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡[6]。由于既往沒有保護措施，誤用于惡性病變就不可避免地會造成腫瘤盆腹腔播散與種植，即使是良性的卵巢囊腫，也有可能帶來盆腹腔污染腹膜炎等并發(fā)癥，以“卵巢畸胎瘤”為最典型?，F(xiàn)不少學(xué)者介紹了相應(yīng)的保護措施，如龔瑤等[7]采用術(shù)中穿刺套管抽液，減少囊液外溢，韓暉等[6]采用標本袋內(nèi)剝除囊腫、輔助小切口剝除囊腫等方法，收到一定效果。

在密閉環(huán)境中實施腹腔鏡下腫瘤剔除術(shù)達到無瘤原則，是腫瘤手術(shù)的重要組成步驟[8]。為遵循“用最低成本辦最好事情”，“復(fù)雜問題簡單化、簡單問題規(guī)范化”原則，我們自主設(shè)計守正創(chuàng)新采用常規(guī)腹腔鏡器械基于無瘤技術(shù)密閉收漁網(wǎng)式取標本法(黃氏單孔法)，適用經(jīng)臍三孔腹腔鏡和單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除、次全子宮切除、子宮肌瘤剔除等系列手術(shù)。本研究方法適合無粘連卵巢囊腫和粘連分離后未破損的卵巢囊腫。卵巢囊腫置入取物袋可在腹腔鏡和兩操作器械移入取物袋內(nèi)前或后進行，即袋外和袋內(nèi)兩種方法，本文介紹袋內(nèi)法。操作要點：將卵巢囊腫置入取物袋后，牽拉收緊A、B兩端開口絲線讓取物袋為封閉狀態(tài)，此時兩端開口貼近前腹壁；充氣后由于頭低臀高位卵巢腫物懸掛于前腹壁呈高位狀態(tài)，防止手術(shù)時取物袋內(nèi)的腫瘤或囊腫內(nèi)容物從開口溢出到盆腔；剔除和取出囊腫后，清理取物袋殘物，檢查取物袋內(nèi)無標本及液體，將取物袋A口收緊內(nèi)翻折疊，避免經(jīng)臍部10 mm切口取出時腫瘤細胞及液體從開口或擠壓破損處溢撒腹腔；為避免縫合針損壞取物袋，采用袋外縫合止血修復(fù)卵巢為佳。黃氏單孔法卵巢囊腫剔除術(shù)使腫瘤與腹腔內(nèi)器官完全隔離，醫(yī)生用常規(guī)方式實施手術(shù)，避免手術(shù)時器械對器官組織的損傷及對腹腔的污染。這種方式避免了相關(guān)并發(fā)癥以及盡可能防止組織細胞在腹腔內(nèi)播散的潛在風(fēng)險，保障無瘤技術(shù)的完美實施。

經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)切口的美容效果符合現(xiàn)代女性需求，自制取物袋密閉式無瘤技術(shù)實施手術(shù)符合無瘤原則，不增加耗材符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)，具有臨床推廣應(yīng)用前景。