王曉萍 王明波 張麗娟 謝奇虹

全子宮切除術(shù)多用于子宮腫瘤、異常子宮出血、子宮附件病變等患者中,臨床上廣泛用于治療多種良性子宮疾病,也用于治療癌前病變與早期子宮惡性腫瘤等疾病［1］。全子宮切除術(shù)在手術(shù)術(shù)式上多樣,經(jīng)腹全子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛,但該術(shù)式傷口較大,術(shù)中存在多種創(chuàng)傷性,患者術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率較 高［2,3］。腹腔鏡全子宮切除術(shù)改善了經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的不足,傷口小,術(shù)中視野清晰,手術(shù)創(chuàng)傷性影響較小,對(duì)患者盆底解剖結(jié)構(gòu)及盆腔自主神經(jīng)破壞較小,因此盆底功能影響較小［4,5］。為比較經(jīng)腹和腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者盆底功能的影響,以本院2010 年12 月～ 2019年12月行全子宮切除術(shù)的180例患者為研究對(duì)象,進(jìn)行對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010 年12 月～2019 年12 月 行全子宮切除術(shù)患者180 例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察A 組及觀察B 組,各90 例。觀察A 組,年齡42～60 歲,平均年齡(49.30±2.05)歲；其中,子宮肌瘤33 例、子宮腺肌病24 例、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變19 例、子宮內(nèi)膜不典型增生或復(fù)雜性增生13 例、頑固性功血1 例。觀察B 組,年齡40～62 歲,平均年齡(50.02±2.08)歲；其中,子宮肌瘤31 例,子宮腺肌病25 例,宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變16 例、子宮內(nèi)膜不典型增生或復(fù)雜性增生16 例、異常子宮出血2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者確診為子宮、宮頸病變,符合子宮切除術(shù)適應(yīng)證,接受全子宮切除術(shù),同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管；②兩 組患者對(duì)臨床手術(shù)術(shù)式知情同意；③接受盆底功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②近期需進(jìn)行下尿路手術(shù)、盆腔手術(shù)；③合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察A 組 行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。取患者平臥位,定位恥骨聯(lián)合上3 cm 橫切口,切口長(zhǎng)度約8 cm,依次切開皮膚各層,打開腹膜,探查盆腹腔。提拉子宮,以手術(shù)鉗夾子宮兩側(cè)圓韌帶中段并切斷,縫扎斷端,于闊韌帶無(wú)血管區(qū)打開闊韌帶,同法鉗夾、切斷卵巢固有韌帶,縫扎斷端,切除兩側(cè)輸卵管。打開子宮膀胱返折腹膜前葉,下推膀胱至宮頸外口水平,鉗夾、切斷子宮兩側(cè)動(dòng)靜脈及宮旁組織,縫扎加固。同法鉗夾、切斷宮頸主韌帶和骶韌帶后縫扎加固。取電刀于穹窿處環(huán)形切開陰道,完整切除子宮和宮頸,連續(xù)縫合陰道斷端,縫合固定主韌帶于陰道殘端兩端,縫合前后腹膜。

1.2.2 觀察B 組 行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。膀胱截石位,陰道上舉宮杯,腹部四孔法置入腹腔鏡,探查腹腔。腹腔鏡下超聲刀斷離雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶,切除兩側(cè)輸卵管。打開膀胱反折腹膜前葉,下推膀胱于舉宮杯緣下方,雙極電凝子宮血管,沿舉宮杯緣單極電鉤切除子宮和宮頸,縫合陰道殘端。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組盆底肌纖維肌力變化及盆底功能障礙情況。其中盆底肌纖維肌力以電子反饋刺激儀檢測(cè),肌纖維肌力分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)如下：0 級(jí)肌力為肢體完全癱瘓,肉眼看不到或測(cè)不到肌肉收縮；1 級(jí)肌力為肉眼可看到肌纖維顫動(dòng),但不能形成動(dòng)作；2 級(jí)肌力為肢體可以在床上平行移動(dòng),但不能抵抗重力,即不能抬離床面；3 級(jí)肌力為肢體可以抵抗重力,即可抬離床面,但不能抵抗阻力；4 級(jí)肌力為肢體能抵抗部分阻力；5 級(jí)肌力為肌力完全正常。盆底功能障礙包括尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛；盆底功能障礙總發(fā)生率=盆底功能障礙例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)比較 術(shù)前,兩組盆底?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組盆底?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)均低于術(shù)前,但觀察B 組術(shù)后?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)高于觀察A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后盆底?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)比較(,級(jí))

表1 兩組手術(shù)前后盆底?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)比較(,級(jí))

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與觀察A 組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組盆底功能障礙發(fā)生情況比較 觀察B 組盆底功能障礙總發(fā)生率3.33%,低于觀察A 組的18.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組盆底功能障礙發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

子宮病變是臨床常見的婦科疾病,以子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變、子宮內(nèi)膜不典型增生或復(fù)雜性增生、異常子宮出血等較為常見,臨床治療子宮病變可采取子宮切除術(shù)［6,7］。但子宮切除術(shù)可能破壞盆底解剖結(jié)構(gòu),造成盆腔自主神經(jīng)損傷,患者術(shù)后可能伴隨尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛、性功能障礙等多種盆底功能障礙性疾病［8］。所以臨床在選擇子宮切除術(shù)式時(shí)還需要以減輕手術(shù)損傷、提高療效和生活質(zhì)量為目的。以往在子宮切除手術(shù)術(shù)式選擇上經(jīng)腹全子宮切除術(shù)應(yīng)用廣泛,手術(shù)效果較好,但部分患者存在術(shù)后盆底功能障礙。腹腔鏡下手術(shù)以微創(chuàng)手術(shù)為特點(diǎn),減小了手術(shù)創(chuàng)口,視野清晰,手術(shù)操作更精細(xì)和便捷,用于全子宮切除術(shù)中也更加具有安全性［9,10］。

本次研究將經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡全子宮切除術(shù)進(jìn)行比較,研究結(jié)果指出：①腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能影響較小。研究中比較經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與與腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力水平,結(jié)果顯示,術(shù)前,兩組盆底肌 Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組盆底?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)均低于術(shù)前,但觀察B 組術(shù)后?、耦惣±w維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)高于觀察A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩種手術(shù)術(shù)式皆在一定程度上損傷盆底功能,但腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能的影響較小,這是由于腹腔鏡下手術(shù)在手術(shù)視野上更加清晰,手術(shù)切口小,術(shù)中操作更精細(xì),創(chuàng)傷性影響較小,能夠減輕手術(shù)過(guò)程中對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的破壞,減輕盆腔自主神經(jīng)損傷,從而能夠減輕對(duì)患者盆底器官功能的影響,保持患者盆底肌纖維肌力,而相對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能的影響更大；②腹腔鏡全子宮切除術(shù)能夠減輕盆底功能障礙發(fā)生率。以兩組患者術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生情況如尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后盆底功能障礙總發(fā)生率低于經(jīng)腹全子宮切除術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尤其是慢性盆腔痛和尿失禁發(fā)生率更低,可能因?yàn)榻?jīng)腹全子宮切除術(shù)傷口大,直接暴露于空氣中,手術(shù)全程手進(jìn)盆腔操作,對(duì)腸管干擾大,術(shù)后發(fā)生盆腔粘連、腸粘連幾率比腹腔鏡全子宮切除術(shù)高,從而導(dǎo)致慢性盆腔痛發(fā)生幾率高于腹腔鏡全子宮切除術(shù)；另外腹腔鏡全子宮切除術(shù)放置舉宮杯使宮頸和陰道前后穹窿肌肉和筋膜組織拉伸后明顯變薄,手術(shù)中下推膀胱時(shí)分離處理的膀胱宮頸之間的組織及血管神經(jīng)減少,更利于術(shù)后膀胱功能恢復(fù),從而減少尿失禁,降低盆底功能障礙發(fā)生率。也說(shuō)明在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中更有利于保持患者盆底功能不受損害,少數(shù)無(wú)盆底功能障礙但術(shù)后早期盆底肌纖維肌力降低的患者能夠得到早期恢復(fù),臨床配合盆底肌功能訓(xùn)練應(yīng)有利于促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)。

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后盆底功能皆會(huì)形成一定的影響,因此臨床手術(shù)中應(yīng)選擇手術(shù)創(chuàng)傷性較小、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較小、利于術(shù)后恢復(fù)的手術(shù)術(shù)式,以微創(chuàng)手術(shù)為主的腹腔鏡全子宮切除術(shù)能夠較好的滿足這一需求,能夠在手術(shù)中保持清晰的手術(shù)視野,避免對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的破壞,避免造成盆腔自主神經(jīng)損傷,從而有效減輕手術(shù)操作對(duì)患者盆底功能的影響,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,這對(duì)于患者術(shù)后接受康復(fù)訓(xùn)練,獲得早期恢復(fù)也具有更好的效 果［11,12］。因此臨床治療子宮、宮頸病變相關(guān)疾病可選擇腹腔鏡手術(shù)術(shù)式,為患者術(shù)后恢復(fù)提供良好保障。

總之,經(jīng)腹和腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后盆底功能皆存在一定影響,但腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者盆底功能影響較小,降低患者術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生,臨床應(yīng)用價(jià)值更顯著。