李增磊 何桂芳 朱俊華 羅燕嬌 包杰

鎖骨骨折在臨床中比較常見,其占全身骨折的5%～10%,而鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的比例高達(dá)69%～81%,以往采用非手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療,其常用的方法有簡(jiǎn)單懸吊、雙圈外固定等,但是有較多缺點(diǎn),不易被患者接受。目前大多應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療,但是因其骨折部位有神經(jīng)血管,所以手術(shù)過(guò)程中有很大可能會(huì)對(duì)其神經(jīng)造成損傷,并且也會(huì)延長(zhǎng)其手術(shù)時(shí)間進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,所以加強(qiáng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)患者的治療尤為重要［1］。然而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)于鎖骨中段骨折手術(shù)治療其著重點(diǎn)在于治療方式,如鎖定鋼板固定與重建板固定的比較等,對(duì)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療沒(méi)有廣泛的研究報(bào)道,國(guó)內(nèi)僅有1 篇文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟在鎖骨中段骨折術(shù)中的應(yīng)用［2］。因此為了能使患者的肢體功能盡早恢復(fù),有效減輕病痛帶給患者的折磨,減少骨折引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者快速恢復(fù),本次研究對(duì)40 例鎖骨中段骨折患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年5 月本院收治的80 例鎖骨中段骨折患者作為本次研究對(duì)象,將其按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為A 組和B 組,每組40 例。A 組 男24 例,女16 例；年齡42～65 歲,平均年齡(53.6± 6.5)歲。B 組男26 例,女14 例；年齡44～65 歲,平均年齡(53.4±6.3)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?；颊呔阎獣匝芯?jī)?nèi)容,自愿參與本次研究,已簽訂知情同意書且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合Robinson 分型(1998)2 型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②閉合骨折,移位15～ 20 mm；③不合并身體其他部位外傷和神經(jīng)血管損傷等,④患者不能忍受長(zhǎng)時(shí)間非手術(shù)治療的制動(dòng)強(qiáng)烈要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性較差；②合并認(rèn)知障礙及嚴(yán)重精神疾病的患者；③臨床資料不全的患者；④年齡＜42 歲的患者。

1.2 方法 兩組手術(shù)醫(yī)師均為同一組人員。A 組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療,由高年資主任醫(yī)師親自主刀或在其指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療,所有患者均應(yīng)用臂叢或全身麻醉,協(xié)助其呈平臥位并在患肩下墊一枕墊。利用C 臂X 光機(jī)對(duì)患者骨折斷端位置進(jìn)行確認(rèn),以骨折斷端為中心沿鎖骨作一手術(shù)切口,注意術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料對(duì)患者術(shù)中應(yīng)用的鋼板長(zhǎng)度、螺釘數(shù)量進(jìn)行評(píng)估后延長(zhǎng)兩邊切口,盡量做到微創(chuàng)化,徹底將其骨折斷端顯露出后將碎片及血塊進(jìn)行清除,不對(duì)其軟組織相連骨塊進(jìn)行游離。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折患者(Robinson 分型2-A2型),通過(guò)巾鉗進(jìn)行解剖復(fù)位,蝶型骨塊患者(Robison分型2-B1 型)對(duì)其相連骨塊進(jìn)行復(fù)位,粉碎骨折患者(Robinson 分型2-B2 型)恢復(fù)其弧度及長(zhǎng)度。采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后放置鋼板,通過(guò)C 臂X 光機(jī)對(duì)其鋼板位置進(jìn)行調(diào)整后在其遠(yuǎn)近端放置螺釘移位以維持患者鎖骨的弧度及長(zhǎng)度,拔除克氏針后對(duì)于簡(jiǎn)單骨折的患者在其遠(yuǎn)近端各放置2 枚螺釘,對(duì)于蝶形骨塊患者于相連骨塊復(fù)位后放置1 枚螺釘,粉碎骨折患者應(yīng)用可吸收線進(jìn)行捆綁以達(dá)到固定的作用,完成后檢查固定效果,確認(rèn)無(wú)誤后對(duì)其切口進(jìn)行縫合。B 組醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷于骨折斷端中心的位置作一切口,根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)步驟。兩組隨訪時(shí)間為12個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要包括血管神經(jīng)損傷、切口感染、畸形愈合及殘余痛。采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表對(duì)其手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,該量表主要包括疼痛(總分30 分)、肌力(總分5 分)、局部形態(tài)(總分5 分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(總分25 分)及日常生活活動(dòng)能力(總分35 分)5 個(gè)方面內(nèi)容,總分為100 分,評(píng)分越高表明患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 A 組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于B 組,術(shù)中出血量少于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較()

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較(,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較(,分)

注：與B 組比較,aP＜0.05

3 討論

自20 世紀(jì)60 年代起,非手術(shù)治療是鎖骨中段骨折的首選方法,大多數(shù)學(xué)者均支持該治療方法。但近年來(lái),更多的研究表明非手術(shù)治療的固定時(shí)間和功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、固定不牢靠、易松動(dòng)、依從性差、容易導(dǎo)致骨折移位和不愈合以及畸形愈合,與早期研究結(jié)果截然不同,近期文獻(xiàn)研究報(bào)道更提倡手術(shù)治療［4］。

目前手術(shù)治療已被逐漸應(yīng)用于臨床患者的治療中,其易被患者接受,對(duì)鎖骨骨折患者應(yīng)用手術(shù)治療的關(guān)鍵在于將其骨折的對(duì)線、對(duì)位進(jìn)行糾正,以保證骨質(zhì)良好連續(xù),這對(duì)患者骨折愈合有非常重要的作用,但是手術(shù)會(huì)對(duì)骨折端周圍血供造成破壞進(jìn)而影響愈合效果,并且直到目前,關(guān)于鎖骨中段骨折治療這一問(wèn)題,研究報(bào)道最多的是非手術(shù)治療和手術(shù)治療的比較,且效果說(shuō)法不一,存在較大的爭(zhēng)議,但近10年,國(guó)內(nèi)外有關(guān)鎖骨中段骨折治療方法的文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)向手術(shù)治療的方法傾斜［5,6］。國(guó)外學(xué)者報(bào)道過(guò)一篇文章,其提出在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中,沒(méi)有證據(jù)證明非手術(shù)治療是鎖骨中段骨折最佳的治療方法,其需要進(jìn)一步研究證實(shí)；而也有國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)表的文章應(yīng)用Meta 分析,通過(guò)對(duì)眾多期刊的搜索最終表明鎖骨中段骨折應(yīng)用手術(shù)治療與非手術(shù)治療對(duì)比有明顯優(yōu)勢(shì),但是手術(shù)治療的方法較多,其可采用鋼板固定、髓內(nèi)針或鋼固定,沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)中熟練的技術(shù)操作、微創(chuàng)理念可以將風(fēng)險(xiǎn)降至最低,所以統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療勢(shì)在必行［7,8］。有研究提出標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟在鎖骨中段骨折中的應(yīng)用,指出采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟治療鎖骨中段骨折可以顯著減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高了手術(shù)效率。對(duì)鎖骨中段骨折患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療時(shí)對(duì)于有蝶形骨塊及粉碎骨折的患者,醫(yī)師在治療時(shí)先不對(duì)其斷端進(jìn)行復(fù)位,而是先將其鎖骨的長(zhǎng)度和弧度恢復(fù)后采用克氏針進(jìn)行固定,轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單骨折后再利于C 臂X 光機(jī)對(duì)其鋼板位置進(jìn)行調(diào)整,拔除克氏針并采用螺釘及可吸收線對(duì)其進(jìn)行固定［9-11］。其主要有以下優(yōu)勢(shì)：①統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式設(shè)計(jì)合理,減少多余、反復(fù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,利于患者恢復(fù)以及滿意度提升；②步驟簡(jiǎn)單明了,容易被臨床醫(yī)師掌握,可以很好的幫助臨床醫(yī)師培養(yǎng)手術(shù)技巧,能夠抓住手術(shù)治療重點(diǎn)和順序,層次分明,極大地減少手術(shù)中神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［12,13］。本次研究結(jié)果顯示,A 組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于B 組,術(shù)中出血量少于B 組,并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,鎖骨中段骨折患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療不僅能縮短患者的手術(shù)時(shí)間、減少出血量及并發(fā)癥,還能加快其切口及骨折的愈合速度,改善肩關(guān)節(jié)功能,值得推廣。