仲華 林志強(qiáng) 薄德映 王亞南 武艷偉 翟志佳 焦路陽

急性髓系白血病是一類源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其會抑制機(jī)體正常造血功能，影響機(jī)體組織器官的功能。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在急性髓系白血病的發(fā)生、發(fā)展的過程中，有較多的生化指標(biāo)發(fā)揮著重要的調(diào)控作用［1］。Koichi 等［2］學(xué)者報道轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）廣泛參與機(jī)體病理生理的過程，可抑制白血病細(xì)胞的增殖。腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）在診斷惡性腫瘤、心血管疾病的臨床價值已得到肯定，近年來TNF-α 與急性髓系白血病的關(guān)系得到廣大學(xué)者的重視，認(rèn)為急性髓系白血病患者體內(nèi)高水平的TNF-α 會導(dǎo)致患者預(yù)后不良［3］。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（ranulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）來源于適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的細(xì)胞、骨髓細(xì)胞等，較多研究發(fā)現(xiàn)其在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)中濃度較高［4］，但其與急性髓系白血病的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討TGF-β1、GM-CSF 及TNF-α在急性髓系白血病患者血清中的表達(dá)情況及三者對其病情轉(zhuǎn)歸的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2018年2月本院收治的136例急性髓系白血病患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均臨床、血常規(guī)、骨髓象確診為急性髓系白血??；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前1 個月內(nèi)，服用過影響本研究指標(biāo)水平的藥物，或接受相關(guān)治療者；②合并心、肝、腎等器官和系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；③妊娠期、哺乳期女性、精神障礙者。

經(jīng)對癥予以VDP/VDCP/DA/MEA 方案治療后，根據(jù)相關(guān)分組標(biāo)準(zhǔn)［9］分為完全緩解組58 例，未緩解組45 例，難治復(fù)發(fā)組33 例。選取同期本院的140 例健康體檢者，設(shè)為對照組。觀察組男性72例，女性64 例；平均年齡（43.35±5.71）歲。對照組男性71 例，女性69 例；平均年齡（43.44±5.78）歲。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者在入院后第2日、對照組患者于體檢當(dāng)日清晨空腹抽取靜脈血3 mL，離心10 min，分離血清及血漿，樣本置于-20℃下保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平。相關(guān)試劑盒采購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。TGF-β1 參考范圍：20～55 μg/L，<20 μg/L 視為異常降低［6］；TNF-α 參考范圍：180～320 pg/mL，<180 pg/mL 視為異常降低［7］；GM-CSF 參考范圍：32～65 ng/L，>65 ng/L 視為異常升高［8］。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集患者的病歷資料，包括姓名、性別、年齡、是否合并髓外浸潤、白細(xì)胞水平、FAB 分型、危險度分型等資料，分析TGF-β1、TNF-α、GM-CSF水平與患者病理特征的關(guān)系。②對患者進(jìn)行為期3年的隨訪（方式：電話隨訪、門診復(fù)查，隨訪截止時間：2021年2月），了解患者預(yù)后情況。③采用多元Logistic 回歸分析影響急性髓系白血病患者預(yù)后不良的相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響急性髓系白血病患者預(yù)后不良的相關(guān)危險因素；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組TGF-β1、TNF-α、GM-CSF水平比較

觀察組GM-CSF水平高于對照組，TGF-β1、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of TGF-β1，TNF-α and GM-CSF levels between 2 groups（±s）

表1 兩組TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of TGF-β1，TNF-α and GM-CSF levels between 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 136 140--TGF-β1（μg/L）7.32±2.14 32.65±7.54 38.199<0.001 TNF-α（pg/mL）105.52±17.55 227.25±25.14 46.519<0.001 GM-CSF（ng/L）90.25±8.65 43.77±5.19 54.309<0.001

2.2 完全緩解組、未緩解組及難治復(fù)發(fā)組的急性髓系白血病患者TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平比較

完全緩解組GM-CSF 水平明顯低于未緩解組、難治復(fù)發(fā)組，TGF-β1 及TNF-α 水平明顯高于未緩解組、難治復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 完全緩解組、未緩解組及難治復(fù)發(fā)組的急性髓系白血病患者TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of the levels of TGF-β1，TNF-α and GM-CSF in patients with complete remission，unremission and relapsed acute leukemia（±s）

表2 完全緩解組、未緩解組及難治復(fù)發(fā)組的急性髓系白血病患者TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of the levels of TGF-β1，TNF-α and GM-CSF in patients with complete remission，unremission and relapsed acute leukemia（±s）

組別完全緩解組未緩解組難治復(fù)發(fā)組F 值P 值n 58 45 33--TGF-β1（μg/L）41.25±8.65 35.64±7.22 30.21±5.59 26.980<0.001 TNF-α（pg/mL）120.32±20.33 97.67±17.52 85.14±15.65 42.920<0.001 GM-CSF（ng/L）84.23±7.14 93.27±8.34 108.65±9.74 92.660<0.001

2.3 TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平與急性髓系白血病患者病理特征的關(guān)系

TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平與急性髓系白血病患者髓外浸潤、危險度分型顯著相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平與急性髓系白血病患者病理特征的關(guān)系［n（%）］Table 3 the relationship between the levels of TGF-β1，TNF-α，GM-CSF and the pathological characteristics of patients with acute leukemia［n（%）］

2.4 急性髓系白血病患者預(yù)后情況

TGF-β1 及TNF-α 異常降低、GM-CSF 異常增高的急性髓系白血病患者死亡率明顯高于TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 正常水平的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 急性髓系白血病患者預(yù)后情況［n（%）］Table 4 prognosis of patients with acute leukemia［n（%）］

2.5 影響急性髓系白血病患者預(yù)后死亡的相關(guān)危險因素

髓外浸潤、危險度分型、TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 為影響急性髓系白血病患者預(yù)后死亡的獨立危險因素（P<0.05）。見表5。

表5 影響急性髓系白血病患者預(yù)后死亡的相關(guān)危險因素Table 5 related risk factors of death in patients with acute leukemia

3 討論

急性髓系白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，平均生存期僅3 個月左右，嚴(yán)重危害患者生命健康［10］。部分急性髓系白血病患者可以通過化療或骨髓移植延長生存期，但該病生存率仍不想理。積極尋找可在急性髓系白血病發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)病情變化、評價療效并判斷預(yù)后的指標(biāo)對延長患者生存時間臨床意義重大。

TGF-β1 是由Treg 細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子，它通過參與多種免疫細(xì)胞的調(diào)控作用下調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，是目前已知的作用較強(qiáng)的負(fù)性造血細(xì)胞調(diào)控因子，在造血方面主要起負(fù)調(diào)控作用。Ramaswamy K 等［11］學(xué)者研究認(rèn)為TGF-β1 可以顯著抑制血細(xì)胞增殖，并在正常造血細(xì)胞生長分化的各個階段均有表達(dá)。本研究結(jié)果，這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［12］?？紤]為TGF-β1 水平降低，導(dǎo)致白血病細(xì)胞抑制作用減弱，促進(jìn)了白細(xì)胞的增殖，從而加重了急性髓系白血病患者的病情。

GM-CSF 作用于造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞等細(xì)胞中，可促進(jìn)骨髓造血，是機(jī)體必需的造血生長因子之一［13］。本研究結(jié)果顯示急性髓系白血病患者血清GM-CSF 水平呈異常增高表達(dá)狀態(tài)，完全緩解組GM-CSF 水平明顯低于未緩解組、難治復(fù)發(fā)組。Otegbeye F 等［14］學(xué)者研究報道，急性髓系白血病患者GM-CSF 水平與其預(yù)后有著顯著相關(guān)性，這與本研究所得結(jié)果一致，提示GM-CSF 可作為評估急性髓系白血病患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

TNF-α是重要的炎癥和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)物，主要由激活的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有較強(qiáng)的抗腫瘤及促炎功能。Sterner等學(xué)者［15］研究指出，正常表達(dá)的TNF-α可提高白細(xì)胞對病原體吞噬能力。本研究中，TNF-α異常升高的急性髓系白血病患者預(yù)后死亡的風(fēng)險大。分析導(dǎo)致TNF-α水平異常升高的原因：急性髓系白血病患者對病原菌具有易感性，易并發(fā)多種機(jī)會性感染，刺激單核-巨噬細(xì)胞的表達(dá)水平，使得患者發(fā)生持續(xù)的炎癥反應(yīng)，引起TNF-α水平升高［16］。

本研究結(jié)果顯示，TGF-β1、TNF-α、GM-CSF水平與急性髓系白血病患者髓外浸潤、危險度分型有顯著相關(guān)性，TGF-β1 異常降低、TNF-α 異常升高、GM-CSF 異常降低的急性髓系白血病患者髓外浸潤發(fā)生的風(fēng)險越高，危險度分型為高危型的幾率越大，同時TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 水平與急性髓系白血病患者疾病進(jìn)展有著密切聯(lián)系。

綜上所述，TGF-β1、TNF-α、GM-CSF 與急性髓系白血病患者病情進(jìn)展密切相關(guān)，TGF-β1（異常降低）、TNF-α（異常升高）、GM-CSF（異常降低）的患者預(yù)后死亡的風(fēng)險更大，提示臨床可加強(qiáng)三者聯(lián)合檢測，以盡快掌握患者病情，評估患者預(yù)后。