孫耕，胡珍珍

(1.駐馬店市中心醫(yī)院 手術(shù)部，河南 駐馬店 463000；2.確山縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463000)

隨著人口老齡化加劇，腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者顯著增多，患者日常生活受到嚴重影響[1-2]。腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥臨床主要治療方式為手術(shù)治療，可有效緩解椎管內(nèi)壓力，同時配合相應椎弓根內(nèi)固定治療，可確保脊柱穩(wěn)定性，從而起到改善臨床癥狀的效果[3]。單純進行椎管內(nèi)降壓和椎弓根內(nèi)固定治療，可能加快相鄰椎體節(jié)段的退行性病變，且術(shù)后易復發(fā)，長期效果不夠理想，因此仍需創(chuàng)新治療術(shù)式，以進一步提高臨床療效。本研究選取2016年1月至2019年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的72例老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，分析椎弓根螺釘復位內(nèi)固定聯(lián)合椎間單純植骨融合術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的72例老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，按照治療方法分為對照組與觀察組，各36例。對照組：男16例，女20例；年齡77～83歲，平均(80.12±1.43)歲；滑脫度為Ⅱ級17例，Ⅲ級19例。觀察組：男15例，女21例；年齡76～84歲，平均(79.98±1.98)歲；滑脫度為Ⅱ級14例，Ⅲ級22例。兩組性別、年齡、滑脫度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知曉，簽署知情同意書。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、X線、MRI等相關(guān)檢查確定為腰椎滑脫；②經(jīng)相關(guān)影像學、腰腿痛進行性發(fā)展以及體征等確定為腰椎管狹窄癥；③經(jīng)正規(guī)保守治療效果欠佳；④同意手術(shù)治療；⑤年齡≥75歲。(2)排除標準：①外傷性滑脫；②脊柱側(cè)彎畸形；③合并腰椎腫瘤、感染、結(jié)核；④手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證；⑤凝血功能異常；⑥無法完成術(shù)后6個月隨訪。

1.3 手術(shù)方法兩組均于術(shù)前完成相關(guān)檢查，均采用俯臥位、全身麻醉，其余步驟如下。對照組接受椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)：于C型臂X線機透視下對病變位置定位，待完成定位后，將小結(jié)節(jié)、工作椎間隙暴露；利用骨刀及高速磨鉆、咬骨鉗磨除、咬除上下關(guān)節(jié)突，可適當將神經(jīng)根管擴大，將纖維環(huán)切開，將部分髓核切除；利用椎間隙撐開器適度撐開椎間盤，待明確位置后，以經(jīng)皮椎弓根螺釘進行內(nèi)固定。觀察組接受椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間單純植骨融合術(shù)：于C型臂X線機透視下對病變部位定位，待定位完成后，將小結(jié)節(jié)以及工作椎間隙暴露；用骨刀、高速磨鉆以及咬骨鉗磨除、咬除上下關(guān)節(jié)突，并適當將神經(jīng)根管擴大，并將降壓時咬除掉的關(guān)節(jié)突和部分椎板骨質(zhì)修剪為大小均勻的碎骨塊內(nèi)置于椎間隙。

1.4 觀察指標(1)腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[4]評估患者術(shù)前、術(shù)后6個月復診時腰椎功能，其包括主觀癥狀和臨床癥狀2個維度，分值為0～29分，分值越高，腰椎功能越好。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后6個月疼痛程度，其中0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下床活動時間及融合率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標觀察組手術(shù)時間短于對照組，下床活動時間長于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對照組，融合率(94.44%)較對照組(36.11%)高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 JOA、VAS評分術(shù)前，兩組VAS、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組VAS評分均較術(shù)前降低，JOA評分均較術(shù)前升高，且觀察組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后JOA、VAS評分比較分)

3 討論

腰椎管狹窄癥病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)突增生、椎間盤突出以及黃韌帶增厚等。老年人受身體機能減弱、骨質(zhì)疏松等因素影響，椎間盤出現(xiàn)異常改變，進而致使椎間隙顯著變窄，促使纖維環(huán)緩慢向椎管內(nèi)膨出，并伴隨周圍韌帶退變松弛，從而誘發(fā)椎間盤活動異常，最終致椎體向前滑脫，且侵占椎管以及側(cè)隱窩，隨病情進展，椎體邊緣產(chǎn)生骨贅，關(guān)節(jié)突增生，且黃韌帶明顯增厚，進而致使椎管橫徑明顯縮短，腰椎管進一步縮小[6]。臨床主要治療方式為保守治療和手術(shù)治療，保守治療對于嚴重者效果欠佳，故臨床多采用手術(shù)治療，常用治療術(shù)式包括椎管降壓以及椎弓根螺釘內(nèi)固定、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)等方式，但單一運用椎管降壓或椎弓根螺釘內(nèi)固定，可一定程度改善臨床癥狀，但易復發(fā)，而經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療剝離范圍較廣，對于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞性大，術(shù)后并發(fā)癥較多，在臨床中應用受限[7-8]。因此，需尋找更為合理有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，下床活動時間長于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對照組，融合率高于對照組，且術(shù)后6個月VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，說明與椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)相比較，椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間單純植骨融合術(shù)可顯著改善手術(shù)效果，減輕疼痛，增強腰椎功能。分析其原因為：椎弓根螺釘復位內(nèi)固定可糾正矢狀面平衡，有利于恢復腰椎正常承重軸，從而致使術(shù)后的腰椎曲線趨于正常，有利于腰椎功能恢復；經(jīng)內(nèi)固定后，可達到牢固固定、后路穩(wěn)定以及節(jié)段控制的目的，從而提高融合率，加快術(shù)后康復；椎間單純植骨融合術(shù)可長時間保持降壓效果，從而使脊柱序列和穩(wěn)定性得到長久維持，進一步增強治療效果，減輕疼痛。結(jié)合以往經(jīng)驗對椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間單純植骨融合術(shù)臨床手術(shù)指征進行總結(jié)，具體如下：(1)出現(xiàn)持續(xù)腰背疼痛，且經(jīng)保守治療無顯著效果或臨床癥狀未改善；(2)伴有持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥和椎管狹窄癥；(3)嚴重腰椎滑脫，且滑脫程度>50%；(4)經(jīng)X線檢查顯示腰椎滑脫進展。

綜上所述，較椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)比較，椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間單純植骨融合術(shù)治療伴老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥，手術(shù)效果較好，疼痛癥狀及腰椎功能改善明顯。