王桂娟

(舞鋼公司總醫(yī)院 內(nèi)六科，河南 平頂山 462500)

高通量血液透析是治療慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)的有效手段，在臨床應(yīng)用廣泛，但由于透析并發(fā)癥、飲食與液體攝入受限、透析經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等一系列因素，使患者承受較大壓力，出現(xiàn)負(fù)面情緒，喪失治療希望，依從性降低，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[1]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skill，IMB)模型是一種行為改變理論模型，認(rèn)為當(dāng)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧累積到某種程度時(shí)，行為才會(huì)改變與維持[2]。本研究旨在探討基于IMB模型的健康宣教在CRF高通量血液透析患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年4月至2019年11月舞鋼公司總醫(yī)院收治的65例CRF高通量血液透析患者，按照干預(yù)方法分為常規(guī)組(32例)和研究組(33例)。研究組：男21例，女12例；年齡50～71歲，平均(60.18±5.07)歲；透析時(shí)間4～40個(gè)月，平均(21.53±8.71)個(gè)月。常規(guī)組：男20例，女12例；年齡49～70歲，平均(59.09±5.01)歲；透析時(shí)間3～39個(gè)月，平均(20.32±8.53)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎功能、尿常規(guī)、血尿酸等確診為CRF，行高通量血液透析治療，透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周透析2～3次，評(píng)估生存年限≥6個(gè)月，預(yù)計(jì)3個(gè)月內(nèi)均在舞鋼公司總醫(yī)院治療；②臨床資料完整；③意識(shí)清楚，可正常溝通。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重透析并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重急慢性感染；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④認(rèn)知障礙；⑤伴有嚴(yán)重心肺功能不全或其他軀體障礙性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在高通量血液透析過程中通過口頭講解、發(fā)放教育手冊(cè)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康教育，評(píng)估患者血壓、體質(zhì)量、生化指標(biāo)，調(diào)整飲食及液體攝入量、運(yùn)動(dòng)方案、用藥計(jì)劃等，院外通過電話進(jìn)行隨訪或問題解答。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受基于IMB模型的健康宣教干預(yù)。(1)建立IMB教育小組。由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)，對(duì)報(bào)名護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括IMB模型方法、干預(yù)流程、CRF相關(guān)知識(shí)、健康行為、透析知識(shí)等，對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，擇優(yōu)錄取，以IMB模型為框架共同商討教育方案。(2)信息階段。通過發(fā)放CRF高通量血液透析患者信息需求問卷(CRF預(yù)后、透析并發(fā)癥、飲食及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、情感支持等)了解患者信息需求，給予針對(duì)性健康教育，采用反饋式提問進(jìn)行檢測(cè)，直至患者正確理解與掌握，對(duì)掌握不佳者，下次透析時(shí)再次進(jìn)行信息干預(yù)。(3)動(dòng)機(jī)階段。動(dòng)機(jī)性訪談，包括5個(gè)時(shí)期。①無意圖期。通過交流引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，了解患者心理需求，對(duì)患者目前境遇表示理解，得到患者信任。②意圖期。告知患者不健康行為及不規(guī)律透析會(huì)導(dǎo)致病情惡化，使患者意識(shí)到依從性與預(yù)后的關(guān)系；鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，糾正消極態(tài)度，激發(fā)動(dòng)機(jī)與治療信心，可列舉良好依從者案例，說明其目前生活狀態(tài)以鼓勵(lì)患者，囑咐家屬給予患者關(guān)愛，提高患者治療希望水平。③準(zhǔn)備期。與患者討論，提供科學(xué)合理建議，共同商討自我管理計(jì)劃，包括規(guī)律透析、科學(xué)飲食與液體攝入、遵醫(yī)囑用藥、有氧運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、并發(fā)癥識(shí)別與護(hù)理等。④改變期。以微信、紙質(zhì)材料發(fā)放等途徑進(jìn)行自我管理計(jì)劃實(shí)施，組內(nèi)成員將患者長(zhǎng)期目標(biāo)分成多個(gè)階段目標(biāo)，并進(jìn)行階段評(píng)估與反饋，對(duì)于未實(shí)現(xiàn)的短期階段目標(biāo)，需找出原因，強(qiáng)化健康教育；短期階段目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)，則鼓勵(lì)患者實(shí)施下一個(gè)目標(biāo)，循序漸進(jìn)。⑤維持期。此階段需要家庭支持與病友團(tuán)支持，鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)，保持良好心態(tài)，微信群在線解答，并進(jìn)行電話提醒，幫助患者堅(jiān)持自我管理行為。(4)行為技巧干預(yù)。每日液體攝入量(前1日尿量+500 mL)及技巧(使用帶刻度的水杯分次飲用等)；每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g·kg-1；降低食物中鈉、鉀、磷含量，如使用專用限鹽勺等；與病友交流，分享經(jīng)驗(yàn)，汲取信心。干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)心理狀態(tài)。通過抑郁-焦慮-壓力量表中文簡(jiǎn)版(the Chinese version of the 21-item depression anxiety stress scale，DASS-21)評(píng)估干預(yù)前后心理狀態(tài)，DASS-21內(nèi)容包括抑郁、焦慮及壓力，共21條，每條0～3分計(jì)分，分值0～63分，評(píng)分越低，心理狀態(tài)越好。(2)希望水平。由Herth希望量表(Herth hope index，HHI)判定，HHI共12條，每條1～4分計(jì)分，包括采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來的積極態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系，總分12～48分，得分越高，希望越高。(3)依從性。制定飲食與液體攝入、有氧運(yùn)動(dòng)、用藥、透析頻率等依從情況的問卷，共20個(gè)條目，以每條0～3分計(jì)分，總分0～60分，評(píng)分越高，依從性越好。(4)生活質(zhì)量。由生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)對(duì)干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，GQOLI-74內(nèi)容由社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活組成，總評(píng)分計(jì)為100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)、希望水平干預(yù)前，兩組DASS-21、HHI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組DASS-21評(píng)分低于常規(guī)組，HHI評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 依從性研究組依從性評(píng)分為(50.12±4.78)分，常規(guī)組為(41.25±5.20)分。研究組依從性評(píng)分高于常規(guī)組(t=7.163，P<0.001)。

表1 干預(yù)前后兩組DASS-21、HHI評(píng)分對(duì)比分)

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)前研究組GQOLI-74評(píng)分為(61.12±4.42)分，常規(guī)組為(60.45±5.03)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.571，P=0.570)；干預(yù)后研究組GQOLI-74評(píng)分為(69.65±5.14)分，常規(guī)組為(64.20±6.33)分，研究組GQOLI-74評(píng)分高于常規(guī)組(t=3.816，P<0.001)。

3 討論

CRF可導(dǎo)致患者腎臟功能進(jìn)行性損害，呈現(xiàn)出不可逆的臨床特征，累及各系統(tǒng)，危害極大，血液透析雖可有效治療，但會(huì)帶來不可避免的透析并發(fā)癥，加上患者擔(dān)憂終身透析，常處于悲觀、恐懼中，治療希望水平降低，依從性下降，嚴(yán)重影響身心健康[3-4]。基于IMB模型的健康教育是基于IMB構(gòu)建的以提高認(rèn)知改變行為為主的干預(yù)模式，相較于常規(guī)健康教育更具科學(xué)性、針對(duì)性[5-6]。

本研究對(duì)CRF高通量血液透析患者實(shí)施基于IMB模型的健康宣教干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組DASS-21評(píng)分低于常規(guī)組，HHI評(píng)分高于常規(guī)組，此干預(yù)模式可促使患者從意識(shí)層面轉(zhuǎn)變自身觀念，從信息干預(yù)到動(dòng)機(jī)性訪談逐步使患者意識(shí)到規(guī)律透析、健康行為的重要性，提高患者治療意愿與希望，并指導(dǎo)患者行為技巧，增加配合治療能力與信心，在此種認(rèn)知、行為干預(yù)下提高患者治療希望水平，改善心理狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)IMB模型干預(yù)可提高維持性血液透析患者治療依從性[7]。依從性改變是一個(gè)復(fù)雜過程，本研究應(yīng)用對(duì)研究組基于IMB模型的健康宣教干預(yù)后發(fā)現(xiàn)依從性評(píng)分高于常規(guī)組，說明此干預(yù)模式可減少不當(dāng)認(rèn)知對(duì)患者依從性的影響，還可促進(jìn)患者依從意識(shí)、態(tài)度的改變，進(jìn)而發(fā)揮機(jī)動(dòng)因素對(duì)依從行為的維系作用，加上技巧干預(yù)可促進(jìn)患者掌握治療技巧，整體改善患者依從性。另外，在基于IMB模型的健康宣教干預(yù)后，研究組GQOLI-74評(píng)分高于常規(guī)組，說明此種干預(yù)模式還可提高患者生活質(zhì)量。

綜上，將基于IMB模型的健康宣教應(yīng)用于CRF高通量血液透析患者，不僅能減輕患者不良心理，提高治療希望水平，還可改善依從性，提高生活質(zhì)量，此干預(yù)模式要求護(hù)理人員能熟練掌握IMB模型干預(yù)方法與溝通技巧，以提高整體干預(yù)效果。